پزشکان گیل

ماهنامه‌ جامعه‌ پزشکی استان گیلان

گفت‌وگو با دکتر عبدالرحیم کوشا/ سرماخوردگی و عوارض آن (۲)

بدست • ۱۵ فروردین ۱۳۸۹ • دسته: گفت‌وگوی بالینی

گفت‌وگو: دکتر مسعود جوزی

dr-kooshaدومین بخش از گفت‌وگو با دکتر عبدالرحیم کوشا، متخصص جراحی گوش، حلق و بینی، دارای فلوشیپ آندوسکپی سینوس‌ها و جراحی سر و گردن و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان را درباره‌ی سرماخوردگی تقدیم می‌کنیم. همان‌طور که پیش‌تر گفتیم، پیشنهادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح و…) یا نقد و نظرتان بر هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده در این چند شماره می‌تواند بر غنای علمی این مباحث بیافزاید. در شماره‌ی پیش تا آن‌جا رسیدیم که به‌اعتقاد دکتر کوشا هنوز هم بهترین آنتی‌بیوتیک انتخابی در درمان عوارض سرماخوردگی آموکسی‌سیلین است که در حد ۸۰-۷۰ درصد باکتری‌های مسوول را پوشش می‌دهد، ولی اگر بیماری مدت‌ها آنتی‌بیوتیک بی‌رویه خورده است باید از دوزهای بالاتر این دارو (۹۰-۸۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) استفاده کنیم.

اگر به دوزهای بالاتر هم جواب نداد؟
حالا اگر مریضی قبلاً آموکسی‌سیلین خورده و خوب نشده، کوآموکسی‌کلاو را شروع می‌کنیم. خط اول نیست ولی بعضی‌ مقالات اخیراً آن را هم جزو خط اول آورده‌اند. کوآموکسی‌کلاو هم اگر می‌دهیم به‌خاطر خاصیت آموکسی‌سیلین می‌دهیم. کلاولانیک اسید از عمل آنزیم بتالاکتاماز ممانعت می‌کند و سبب می‌شود برخی از میکروب‌هایی که بتالاکتاماز تولید می‌کنند، از جمله استافیلوکوک‌ها، نتوانند در برابر آموکسی‌سیلین مقاومت کنند، وگرنه خودش خاصیت آنتی‌بیوتیکی ندارد.
اگر بخواهیم در مواردی که چندین دوره آموکسی‌سیلین خورده و خوب نشده‌اند داروی ترکیبی بدهیم، هنوز ترکیبات ارزان‌قیمتی وجود دارند که نتیجه می‌دهند مثل ترکیب آموکسی‌سیلین با کوتریموکسازول یا با اریترومایسین. البته هیچ‌کدام را از اول و به‌تنهایی استفاده نمی‌کنیم چون مثلاً کوتریموکسازول روی پنوموکوک اثر خوبی ندارد. اریترومایسین هم روی موراکسلا خیلی خوب اثر می‌کند و اثرش روی پنوموکوک به آن خوبی نیست. مگر این‌که بیمار به پنی‌سیلین مقاوم باشد یا آلرژی داشته باشد که مجبور باشیم اریترومایسین به‌تنهایی بدهیم.
سیفیکسیم چطور آقای دکتر؟ حالا که بیماران در خانه‌شان هم سفیکسیم را شروع می‌کنند.
به‌خاطر این‌که مصرفش راحت است، یک یا دو بار در روز. ولی این را می‌دانیم که خانواده‌ی سفالوسپورین‌های نسل اول مثل سفالکسین داروهای بسیار خوبی هستند هم برای پنوموکوک و هم هموفیلوس و موراکسلا. حتی هنوز روی ۸۰-۷۰ درصد موارد استافیلوکوک خوب اثر می‌کنند. ولی هر چقدر که به‌طرف نسل چهارم می‌آییم- به‌ویژه نسل سوم- اثرشان روی بی‌هوازی‌ها بهتر است ولی روی هوازی‌ها و گرم مثبت‌ها، مثل پنوموکوک یا استافیلوکوک، کمتر اثر می‌کنند؛ کمتر از سفالوسپورین‌های نسل اول و کمتر از آموکسی‌سیلین. اگر هدف بی‌هوازی‌ها مثل هموفیلوس آنفلوانزا باشد، خوب اثر می‌کند ولی این‌جا داروی انتخابی ما نیست، به‌خاطر این‌که میکروب غالب پنوموکوک است و اغلب هم هر سه میکروب با هم رشد می‌کنند. البته کشت میکروبی با این شرایط ارزشی ندارد چون نمونه‌برداری که می‌کنند سواب را می‌گذارند داخل بینی و این کلونیزاسیون هیچ رابطه‌ی مثبتی با آن‌چه داخل سینوس است ندارد و این آنتی‌بیوگرام ثمری ندارد جز از دست دادن پول مریض و اتلاف وقت. نمونه‌برداری از ترشحات گوش هم همین‌طور، بنابراین من توصیه نمی‌کنم و خودم هم تا حالا یک مورد کشت آنتی‌بیوگرام برای هیچ مریضی نفرستاده‌ام. نمونه‌برداری آکادمیک یا در اتاق عمل است از داخل سینوس یا با اندوسکوپی و ساکشن از ترشحات سینوس‌ها. همین هم تازه صددرصد با ترشحات واقعی سینوس‌ها مطابقت ندارد. بنابراین در شرایط فعلی بهتر است اصلاً کشت و آنتی‌بیوگرام را فراموش کنیم.
وقتی آنتی‌بیوتیک را شروع کردیم تا کی باید ادامه دهیم و چه زمانی می‌توانیم مارک مقاومت میکروبی بزنیم؟
این خیلی سوال خوبی است. داستان همان پروسه است و یکی از وظایف پزشک این است که مراقب این سرنشین باشد و عجله نکند. گاهی اوقات لازم است دو یا سه هفته صبر کند تا این پروسه به سرانجام برسد. چون ما قرار شد سیستم ایمنی بدن را هم در نظر بگیریم و همه‌اش به آنتی‌بیوتیک فکر نکنیم.
خوب، شما دکتر کوشا هستید و مریض‌ها به شما حرف نمی‌زنند. ما اگر نتوانیم در سه هفته یک سرماخوردگی را درمان کنیم، از مطب باید برویم بیرون!
کاملاً درست است. من فقط می‌خواهم باور شما را به شخصیت خودتان بالا ببرم. شخصیت پزشکی ما دو جور بالا می‌رود، یا با تجربه یا با دانش روز. این اتفاقاً سوال خیلی خوبی است. مریض به نسخه‌ی ما اهمیت نمی‌دهد که چی نوشته‌ایم؛ این را همه می‌نویسند. مریض از نگاه ما، از باور ما می‌فهمد که ما چقدر به درمان خود معتقدیم. من بارها دیده‌ام مریض می‌گوید آقای دکتر، آن دفعه که آمدم شما خسته بودید. معلوم است که من در آن شرایط نسخه‌ی دلخواه را ننوشتم، البته همان را نوشتم ولی خود من هم راضی نبودم از آن. به‌خاطر همین هم ساعت کارم را کم کردم. من در مطبم ساعت ندارم. هیچ‌وقت برای مریض تایم نگذاشته‌ام. بیرون از مطب روی وقت سختگیرم ولی در مطب هیچ وقت حرف مریض را قطع نمی‌کنم مگر موقعی ‌که خیلی بی‌راهه برود. تازه آن‌جا هم سعی می‌کنم مثل یک راهنمای خوب، یک مربی خوب هدایتش کنم. اگر یک روز خسته یا بی‌حوصله باشم یا اشتغال فکری داشته باشم مریض می‌فهمد.
شما حوصله کنید، مراقب خوبی باشید، سوزن‌بان خوبی باشید، هیچ اتفاقی نمی‌افتد. باید مراقب باشیم چه اتفاقی می‌افتد. آیا تب مریض بالاتر می‌رود؟ ترشحات بیشتر می‌شود؟ بی‌حال‌تر می‌شود؟ اگر مریض مشکوک به سینوزیت است، سردردش دارد بیشتر می‌شود؟ آیا دارد دچار عوارضی مثل ورم یا قرمزی چشم می‌شود؟ گاهی حتی باید مریض را بستری کرد. این مراقبت پزشک است که بداند کی باید چه کار دیگری بکند. اما ما سیستم دفاعی بدن را فراموش کرده‌ایم. خیلی جا‌های دنیا آدم‌هایی هستند که سال‌هاست اصلاً دکتر نرفته‌اند. خوب این‌ها هم مریض می‌شوند. پس اگر این پروسه دارد کند پیش می‌رود اشکالی ندارد. به مریض فرصت بدهید: یک هفته، دو هفته، سه هفته…

ما سیستم دفاعی بدن را فراموش کرده‌ایم. خیلی جا‌های دنیا آدم‌هایی هستند که سال‌هاست اصلاً دکتر نرفته‌اند

منتها بدتر نشود.
عوارض هم هم پیدا نکند. مثلاً اوتیت نکند.
کی رادیوگرافی سینوس بخواهیم؟
من هیچ توصیه نمی‌کنم در مرحله‌ی سرماخوردگی یا حتی سینوزیت حاد عکس بگیرید. چون آمار نشان می‌دهد در آن ۸-۷ روز ۸۰-۷۰ درصد موارد عکس‌ها کدورت نشان می‌دهد. یعنی ما الان رینوسینوزیت داریم که باکتریال نیست. این آماس و التهاب در اثر سیستم دفاعی بدن است. بنابراین همیشه سینوزیت دارد ولی سینوزیت ویرال است.
آن‌هایی که می‌گویند سابقه‌ی سینوزیت مکرر دارند چطور؟
سینوزیت راجعه یعنی ممکن است در یک فصل ۴ بار سینوزیت بگیرند و در بین این حملات خوب باشند. این‌ها را باید ببینیم چه عامل مساعدکننده‌ای دارند که مرتب سینوزیت می‌گیرند. آیا آلرژی دارند؟ پولیپ دارند؟ انحراف سپتوم دارند؟ آدنوئید بزرگ دارند؟ باید دنبال علت بگردیم.
سینوزیت باکتریال را چه مدت درمان می‌کنیم؟
من خودم شخصاً معمولاً دو سه هفته آنتی‌بیوتیک می‌دهم و بعد از آن یک عکس برای کنترل می‌گیرم که ببینم از ۸ سینوس که در دو طرف داریم چند تا گرفتار شده است. معمولاً یک عکس واترز یا حداکثر دو عکس واترز و کالدول کافی است چون نمی‌خواهیم بیمار زیاد اشعه بخورد. البته در کتاب‌ها نوشته ۴ عکس واترز، کالدول، نیم‌رخ و SMV (Submentovertex). ولی من همان یک تا دو عکس را توصیه می‌کنم. در عکس باید ببینیم چند سینوس درگیر است و آیا سینوس‌ها به‌طور کامل کدورت دارد یا شدت بیماری در حد ضخامت مخاطی است.

در مرحله‌ی سرماخوردگی یا حتی سینوزیت حاد عکس نمی‌گیریم، چون آمار نشان می‌دهد در آن ۸-۷ روز ۸۰-۷۰ درصد موارد عکس‌ها کدورت نشان می‌دهد

اگر سینوس‌ها درگیر بود درمان را ادامه بدهیم؟
بله، اگر کدورت داشته باشد ولو این‌که علامت نداشته باشد دوباره ۱۵-۱۰ روز درمان می‌کنیم. در بزرگسالان اگر بیش‌ از ۵ میلی‌متر ضخامت مخاطی داشته باشد درمان می‌کنیم و در ضخامت کمتر از ۵ میلی‌متر، اگر رینوره و ترشحات پشت حلق (PND) نداشته باشند، نیازی به درمان نیست، ولی در اطفال همان را هم باید درمان کنیم.
بعد دوباره عکس می‌گیریم؟
اگر بیمار هنوز رینوره دارد یا PND دارد، باز عکس می‌گیریم. البته در تصمیم‌گیری برای درمان امروزه اندوسکوپی هم به ما خیلی کمک می‌کند. اگر بیمار علامت نداشت ولی در اندوسکوپی درست در دهانه‌ی Osteomeatal complex یا مه‌آی میانی قرمزی خاصی دیدیم یا چرک مختصر یا تورم غیرعادی دیدیم، باز درمان بالینی را شروع می‌کنیم. مخاط سالم را باید بشناسیم. مخاط سالم ترشح غیرعادی ندارد. البته گاهی مریض می‌گوید که آقای دکتر رفتم پیش یک دکتر، گفت که بینی تو خیلی قرمز شده و باد کرده است. باید بگوییم که خدا را شکر که باد کرده است. توربینیت‌های بینی وظیفه‌شان است در اثر سرما باد کنند و قرمز شوند. این علامت التهاب نیست. اگر همراه با ترشحات باشد چرا، ولی قرمزی به‌تنهایی علامت خاصی نیست و فیزیولوژیک است.
پس خط دوم کوآموکسی‌کلاو شد.
من کوآموکسی‌کلاو را شروع می‌کنم و مراقب مریض هم هستم که زمان را از دست ندهم و شرمنده‌ی مریض نباشم که هی برود و بیاید. البته باید برای مریض پرونده درست کنیم یا حداقل گوشه‌ی نسخه‌اش یادداشت بنویسیم. وقتی مریض شرح حال و شرح معاینه نداشته باشد، چرا هی برود و بیاید؟ من در پرونده رنگ و ضخامت مخاط و نوع ترشحات را می‌نویسم. یک توصیه هم این‌جا دارم. من از سال ۶۶ در دانشگاه به‌عنوان یک معلم هستم و همیشه با تمام باورم به دانشجوها گفته‌ام یک چراغ پیشانی، یک آینه، یک چراغ الکلی، یک اسپکولوم بینی، یک اسپکولوم گوش، این‌ها وسایل تخصصی نیست و قیمت این‌ها هم بیشتر از قیمت یک کفش یا پیراهن نیست. بخرید و مریض را خوب معاینه کنید و واقعاً خودتان را یک پزشک خوب بسازید. اعتماد به‌نفس‌تان را ببرید بالا. من ندیدم طی این سال‌ها کسی به این حرفم گوش کند. پس چطور می‌شود ما حداقل خودمان را متمایز کنیم؟ اگر قرار باشد بینی را خوب معاینه کنیم باید ترشحاتش ساکشن شود. کی گفته این کار متخصص است؟ کار پزشک عمومی است. پزشک عمومی باید یک چراغ پیشانی بگذارد روی سرش. کی گفته، کجای دنیا گفته باید چراغ قوه داشته باشد؟ گفته‌اند مریض را خوب معاینه کنید؛ ابزار خوب داشته باشید. ابزار معاینه‌ی یک متخصص الان این‌ها نیست. متخصص از نظر قانونی حتماً باید برای معاینه‌ی بینی اندوسکوپ داشته باشد. معاینه‌ی کامل ما با اندوسکوپ است که بتوانیم تمام بینی را ببینیم. با این چراغ پیشانی فقط رینوسکوپی قدامی می‌کنیم. بنابراین من این ابزار را حتماً توصیه می‌کنم و با این ابزار است که می‌توانیم یک دکتر خوب، یک سوزن‌بان خوب باشیم تا بتوانیم بیمار را راهنمایی کنیم.

یک چراغ پیشانی، یک آینه، یک چراغ الکلی، یک اسپکولوم بینی، یک اسپکولوم گوش، این‌ها وسایل تخصصی نیست و قیمت این‌ها هم بیشتر از قیمت یک کفش یا پیراهن نیست

آقای دکتر من باز می‌خواهم برگردم سمت آنتی‌بیوتیک‌ها و به‌ویژه سفتریاکسون که این روزها زیاد تجویز می‌شود.
سفتریاکسون را گاهی برای اوتیت‌ها توصیه می‌کنند. یک دوز یا دو دوز در روز است و به‌خصوص برای بچه‌هایی که دارو خوب نمی‌خورند مناسب است. ولی باز خط اول ما نیست و نباید برای ما عادت شود. بچه در زمستان مرتب اوتیت می‌کند. در یک ‌سال ۱۰-۸ بار سرما می‌خورد و در ۵ درصد موارد اوتیت می‌کند. چند بار باید تزریق کنیم؟ تازه روی پنوموکوک هم خوب اثر ندارد. در مورد سینوزیت هم همین‌طور. عکس می‌گیریم، دوباره با همان آموکسی‌سیلین یا کوآموکسی‌کلاو درمان می‌کنیم. اگر فایده نکرد، بعد از ۳-۲ هفته دارو را عوض می‌کنیم. به‌شرط آن‌که آن وسط‌ها علایمی مثل تب بالا، افزایش سردرد پیدا نکند یا عوارضی مثل علایم چشمی یا مننژیت اضافه نشود. در این صورت حتی مریض را بستری می‌کنیم، داروها را عوض می‌کنیم، داروهای تزریقی می‌دهیم، پوشش همه‌جانبه‌ی بی‌هوازی می‌دهیم. این‌جاست که ما شروع می‌کنیم حتی داروی ضد استافیلوکک می‌دهیم، مترونیدازول وریدی می‌دهیم، پنی‌سیلین تزریقی با دوز بالا می‌دهیم. این‌ها داروهای بیمارستانی است، ولی اگر می‌خواهیم بیمار را سرپایی معالجه کنیم، من خیلی به‌ندرت به مریض‌هایم داروی تزریقی می‌دهم.
آزیترومایسین چطور؟
داروی انتخابی و اولیه‌ی ما نیست ولی گاهی وقت‌ها به‌خصوص روی موراکسلا که عامل ۳۰ درصد اوتیت‌هاست خوب اثر می‌کند. من صادقانه بگویم داروهای خط دوم و سوم را گاهی تجویز می‌کنم که ضمن این‌که آنتی‌بیوتیک داده باشم بخواهم مریض را پیگیری کنم ببینم چه می‌شود. یک موقعی است که می‌گویم این آنتی‌بیوتیک را ۶ روز بخور و بعد از ۳ هفته بیا. می‌سپارم به سیستم دفاعی بدن خودش و سیستم دفاعی بدن بقیه‌ی راه را خودش می‌رود. آزیترومایسین یا کلاریترومایسین را در مقالات زیاد می‌نویسند که داروی انتخابی برای سینوزیت‌اند، چون خاصیت ضد التهابی هم دارند، ولی داروی اولیه‌ی من نیستند، داروی خط سوم من‌اند، چون عوارض گوارشی زیاد دارند.
در بزرگسالان از سیپروفلوکساسین به‌عنوان خط دوم استفاده نمی‌کنید؟
خیر، ولی در درمان اوتیت مزمن گاهی اوقات استفاده می‌کنم، چون پوشش خوبی روی باکتری‌های گرم منفی به‌خصوص پسودوموناس می‌دهد. زیر ۱۸ سال هم که اصلاً تجویز نمی‌کنیم چون ممکن است باعث اختلال رشد غضروف ‌شود.
اوتیت باکتریال حاد را چطور درمان می‌کنیم؟
قرار شد در ۷ روز اول اگر بیمار به‌دنبال سرماخوردگی یک اوتیت خفیف با درد و تب خفیف داشت درمان آنتی‌بیوتیک نکنیم و بگذاریم آن پروسه خودش خوب شود. ولی اگر بعد از ۷ روز معاینه کردیم و دیدیم التهاب دارد، قرمز است، متورم است، ولو درد نداشته باشد، باید جدی بگیریم. درد در این‌جا دیگر علامت مهمی نیست، چون در پروسه‌ی حاد که تا یک ماه هم ممکن است طول بکشد، درد فقط در همان چند روز اول است. اوتیت‌ معمولاً دردش تا ۲۴ ساعت است و بعد از آن دیگر درد ندارد ولی پروسه بدون درد ادامه دارد. ولی وظیفه‌ی ما به‌عنوان یک پزشک تازه از این‌جا شروع می‌شود. چون بچه درد ندارد و پدر و مادر می‌گویند دیگر خوب شده و دارو را قطع می‌کنند و پزشک هم می‌گوید خدا را شکر وظیفه‌ی من تمام شد! ولی وظیفه‌ی Navigate بودن ما، نگهبانی ما تازه از این‌جا شروع می‌شود، چون اگر آن‌ها را خوب درمان نکنیم، اوتیت سروز مزمن و چسبندگی و عوارض دیگری پیدا می‌کنند و فاجعه‌ای برپا می‌شود.

اگر بعد از ۷ روز از اوتیت، گوش هنوز التهاب دارد، قرمز است، متورم است، ولو درد نداشته باشد، باید جدی بگیریم

بنابراین اگر اوتیت بیش از ۷ روز طول کشید، آنتی بیوتیک را شروع می‌کنیم. باز داروی اول ما آموکسی‌سیلین به‌مدت ۱۴-۱۰ روز است یا اگر بیمار تابه‌حال زیاد آموکسی‌سیلین خورده است و دیگر جواب نمی‌دهد، کوآموکسی‌کلاو. مریض بعد از آن باید بیاید پیش شما و معاینه‌اش بکنید. خواهش بعدی من از شما در معاینه‌ی گوش بچه‌هاست که خیلی مشکل است. بچه‌ای که گریه می‌کند و زور می‌زند، چون اوستاش کوتاه دارد، هوا در گوش می‌رود و پرده‌ی گوش زود پرخون و برجسته می‌شود. من به‌خاطر این‌که اشتباه نکنم زیر میکروسکوپ به بچه فرصت می‌دهم چند بار تنفس کند تا حرکت پرده را ببینم. حتی وقت می‌گذارم بچه آرام بشود تا ببینم این قرمزی که دارد به‌خاطر این گریه‌ است یا التهاب. ولی بعد از این‌که ساکت می‌شود و آرام تنفس می‌کند کافی است شما یک ثانیه نگاه کنید.
این اول هنر پزشک است ولی بعد باز وسیله‌ی معاینه مهم است. من خواهشم این است که حتماً گوشی را که واکس یا اوتوره دارد اول با این اپلیکاتورهای ظریف به نام Port cotton که در انتها یک پنبه‌ی نازک دارد (نه اپلیکاتورهای بزرگی که تمام ترشحات را به داخل می‌برد) تمیز کنید. این هم باید جزو ابزارهای هر پزشک عمومی باشد با یک چراغ روی پیشانی که دو تا دست آزاد باشد. همین حالا هم اگر شروع کنید بالاخره پس از ۶ ماه بعد برای‌تان عادی می‌شود. در خانه روی بچه‌ها کار کنید یا یک مولاژ بخرید روی آن کار کنید؛ همین کاری که ما کردیم. من وقتی می‌خواستیم اندوسکوپی را شروع کنم دو سال فقط روی جسد تمرین کردم. از این‌جا راه می‌افتادم، می‌رفتم پزشکی قانونی تهران (الان متاسفانه برای اندوسکوپی دوره‌های یک هفته‌ای می‌گذارند) بعد هم آمدم مثل بچه‌ها با خمیر و گل مولاژ درست کردم تا یاد بگیرم. خوب، همین کار را در خانه بکنید. اگر این کار جا بیافتد خدمت بزرگی به این مردم کرده‌ایم. پزشکان عمومی شخصیت پیدا می‌کنند. همه‌اش سوراخ کردن گوش و این حرف‌ها نیست. بیایید گوش را خوب معاینه کنید. من دلم می‌خواهد پزشکان جوان معاینه را خوب یاد بگیرند، اسپکولوم بینی داشته ‌باشند. شما در نظام ‌پزشکی دستور بدهید جزو قوانین‌تان باشد. چطور می‌توانیم حلق و حنجره را بدون آینه معاینه کنیم؟ یک زبان کشیدن، یک آینه گذاشتن چقدر کار دارد؟ چقدر وقت می‌برد؟ چقدر خرج دارد؟ بعد می‌گویند حلق را معاینه کردیم. هیپوفارنکس و نازوفارنکس و لارنکس را مگر می‌شود بدون آینه و چراغ معاینه کرد؟ قول می‌دهم پس از ۶ ماه تمرین همه‌ی پزشکان جوان بتوانند در ۳۰ ثانیه تمام حلق را معاینه کنند. بعد درآمد‌شان بیشتر می‌شود، حرمت‌شان بیشتر می‌شود، باور مریض‌ها به این‌ پزشکان بیشتر می‌شود. اگر ببینند این‌ها هم ابزار معاینه دارند و خوب معاینه می‌کنند، مریض‌ها هم بیشتر به این‌ها مراجعه می‌کنند. دیگر چه نیازی است این‌همه راه بیایند مطب دکتر کوشا؟
تازه خلوت‌تر هم هست.
کمتر هم پول می‌دهند… بعد برای افزایش درآمد نیازی به خیلی از کارهای دیگر برطرف می‌شود. البته جامعه‌ی پزشکی را باید درک کنیم، ولی بی‌راهه نرویم؛ راهش این است…
بنابراین آنتی‌بیوتیک همان‌هاست که گفتیم، ولی توصیه‌ی من در اوتیت حاد این است که هیچ‌وقت قطره ندهید، چون دردش که خوب شد ممکن است اتوره بدهد و چرک و خون‌آبه بیاید.
اصلاً کمی درباره‌ی اتوره بفرمایید.
البته اتوره‌هایی که به‌دنبال اوتیت مدیا باشد. چون سرماخوردگی معمولاً کاری به گوش خارجی ندارد. عفونت گوش خارجی هم مشخص است، چون اگر حاد باشد لاله و نرمه‌ی گوش حساس است، در حالی که در اوتیت مدیا مریض درد دارد ولی گوشش را که دست می‌زنیم حساس نیست. بنابراین اتوره‌ای که بعد از گوش درد می‌آید و بعد هم که به لاله‌ی گوش دست می‌زنیم درد ندارد، نشان می‌دهد پرده‌ی گوش پاره شده است. پار‌گی ریزی هم هست و بعد از ۲۴ ساعت خیلی سریع جوش می‌خورد. ترمیم کامل ممکن است ۳-۲ هفته طول بکشد، ولی ما دیگر پارگی را نمی‌بینیم چون پرده دو لایه‌ی بافت همبندی حلقوی و شعاعی دارد. وقتی سوراخ می‌شود آن بافت حلقوی مثل درِ این کیسه‌هایی که روستاییان دارند و با یک طناب می بندند، جمع می‌شود و سوراخ را می‌بندد. فقط کافی است که ما با دادن این قطره‌های بی‌خود آن سوراخ‌ها را باز نکنیم.
در بزرگسالان گاهی پار‌گی وسیع‌تر نیست؟
آن‌ها مال اوتیت مزمن است.
اوتیت حاد پارگی وسیع نمی‌دهد؟
مگر این‌که پارگی مزمن بوده و پاره شده و دوباره پروسه‌ی حاد اضافه شده باشد. قدیم‌ها بیماری‌های بثوری مثل آبله مرغان و سرخک و سرخجه زیاد بود که سیستم ایمنی بچه‌ها را به‌شدت مختل می‌کرد و این‌ها وقتی اوتیت می‌کردند اوتیت‌های نکروزان و پار‌گی قلوه‌ای شکلی می‌داد و یک قسمتی از پرده نکروز می‌شد و می‌افتاد. در مجموع من تابه‌حال پار‌گی پرده ندیده‌ام که جوش نخورد. البته در کتاب‌های جدید آمده یک‌سری اوتیت‌های خارجی قارچی هم هست در اثر آسپرژیلوس که پرده را پاره می‌کند. در قدیم که این را نمی‌دانستیم، گاهی همکاران همدیگر را متهم می‌کردند که این رفته ساکشن کند پرده را پاره کرده است. این‌ها ترشحاتش مثل دوده‌ی بخاری سیاه رنگ است.
در اوتیت حاد بیشتر پیگیری مهم است. چون بیمار دردش خوب شده و ممکن است متوجه کاهش شنوایی هم نشود، به‌خصوص بچه‌ها. ولی پروسه‌ی التهابی فعال است و بعد فیبروز می‌دهد و طنابی می‌شود به گردن تمام بافت‌های گوش میانی؛ شیپور استاش را می‌بندد، استخوانچه‌ها را دچار نکروز می‌کند، باعث چسبندگی پرده‌ی تمپان می‌شود و در نهایت افت شنوایی‌ای ایجاد می‌کند که درمان جراحی آن بسیار مشکل است.
در اوتیت حاد جز آنتی‌بیوتیک می‌توانیم ۴-۳ روز از قطره‌ی فنیل افرین و پسودوافدرین استفاده کنیم تا شیپور استاش باز بماند. استفاده از آنتی‌هیستامین و استروئید جایی ندارد، مگر این‌که بیمار در زمینه‌ی آلرژی دچار اوتیت شده باشد که می‌توانیم از اسپری بینی استروئید استفاده کنیم.
زمینه‌ی آلرژی را چطور باید بفهمیم؟
همه می‌گویند ما در سال ۱۲ ماه سرما می‌خوریم؛ نمی‌گویند که آلرژی داریم. این وظیفه‌ی ماست که با گرفتن یک شرح‌حال خوب این زمینه را متوجه شویم و بعد هم معاینه‌ی فیزیکی. در تشخیص آلرژی شرح‌حال بیش از معاینه کمک می‌کند. مخاط در آلرژی رنگ‌پریده (Pale) است ولی در سرماخوردگی هم ممکن است همین‌طور باشد. ما دو نوع آلرژی داریم: یک سری فصلی یا حاد است که در فصل‌های مختلف مثل بهار یا اواخر تابستان در اثر گرده‌ی گیاهان و… به‌وجود می‌آید و نوع دوم مزمن است که در اثر آلرژن‌های خانگی مثل مایت‌ها و لاشه‌های سوسک و کپک ایجاد می‌شود. نوع اول عطسه و آبریزش و خارش و… دارد ولی در نوع دوم بیماران همیشه PND و گرفتگی بینی و ترشحات غلیظ موکوئید دارند.

آلرژی فصلی عطسه و آبریزش و خارش و… دارد ولی در نوع مزمن بیماران همیشه PND و گرفتگی بینی و ترشحات غلیظ موکوئید دارند

درمان‌شان چه فرقی می‌کند؟
در آلرژی فصلی یا حاد، دادن آنتی‌هیستامین، استروئید و کرومولین خیلی کمک می‌کند، ولی در آلرژی مزمن آنتی‌هیستامین ترشحات را غلیظ‌تر می‌کند و باید از شست‌وشو با نرمال سالین و استروئیدهای موضعی استفاده کرد که در این مورد داروی انتخابی ما هستند. از آنتی‌بیوتیک هم باید فقط در مواردی استفاده کنیم که عفونت اضافه شده باشد. بیمار باید بداند که آلرژی هم مثل فشار خون یا دیابت قابل درمان نیست و فقط باید کنترلش کرد ولی عدم کنترل آلرژی هم منجر به بروز دو عارضه خواهد شد: پولیپ و سینوزیت.
در مورد PND که باید منتظر مقاله‌ی شما بمانیم.
حتماً می‌نویسم و بعد می‌بینید که بعضی PNDها حتی آلرژیک هم نیست و باید فقط بیمار را نگاه کنید و بگویید درمان نمی‌خواهد.
پس می‌رسیم به عوارض تنفسی سرماخوردگی.
اول از همه لارنگوتراکئوبرونشیت یا خروسک (Croup) است که تقریباً همیشه ویروسی است و شایع‌ترین نوع آن ویروس‌های‌تیپ I و II پاراآنفلوانزاست. از ۶ ماهگی تا ۶ سالگی به‌وفور دیده می‌شود و اوج شیوع آن در سال دوم زندگی است. در سه شکل خفیف، متوسط و شدید بروز می‌کند و علایم آن شامل تب خفیف، رینوره و سرفه‌های اختصاصی پارس مانند و گرفتگی صداست. با افزایش شدت استریدور و تنگی نفس، تاکی‌پنه، تاکی‌کاردی و حتی سیانوز بروز می‌کند. اولین قدم در درمان کروپ اطمینان پیدا کردن از بیماری‌های مسدود کننده و خطرآفرین در ناحیه‌ی حنجره مثل اپی‌گلوتیت، جسم خارجی یا ادم آنژیونورتیک است که اگر تشخیص غلط داده شود ممکن است حتی به مرگ منجر شود.
چطور باید مطمئن شویم؟
رادیوگرافی قدامی- خلفی گردن ممکن است تنگی مخصوص زیر گلوت را که به آن علامت برج بلند (Steeple sign) می‌گویند، نشان دهد که مشخصه‌ی کروپ است. رادیوگرافی لترال گردن هم می‌تواند بزرگ شدن اپی‌گلوت را مثل انگشت شست (Thumb sign) نشان ‌دهد. درمان بسته به شدت بیماری است: در فرم خفیف درمان حمایتی است و اکثریت کودکان نیازی به درمان خاص ندارند؛ در فرم متوسط می‌توان در ۲۴ ساعت از یک یا دو دوز دگزامتازون mg/kg 1-0/5 استفاده کرد؛ در فرم شدید باید بیمار در ICU بستری شود و در صورت احتمال نارسایی تنفسی، لوله‌گذاری یا تراکئوستومی ‌شود.
به گرفتگی و خشونت صدا بدون علایم انسدادی لارنژیت می‌گویند که در بچه‌های بزرگ‌تر و بزرگسالان لارنژیت از کروپ شایع‌تر است و تقریباً همیشه علت ویرال دارد. انواع تحت حاد و مزمن آن باز در بچه‌های بزرگ‌تر و بزرگسالان شایع‌تر است و ممکن است ادامه‌ی لارنژیت حاد باشد. در معاینه پرخونی حلق و ادم و قرمزی حنجره دیده می‌شود. درمان آن استراحت صوتی است و البته در موارد مزمن باید وجود تومور، عامل تروما، نقص‌های مادرزادی یا رفلاکس رد شود.

لارنژیت در بچه‌های بزرگ‌تر و بزرگسالان لارنژیت از کروپ شایع‌تر است و تقریباً همیشه علت ویرال دارد

در لارنژیت از کورتون‌ها استفاده نمی‌کنیم؟
نیازی به استفاده از کورتون نیست. در صورت التهاب شدید می‌توان از آسپیرین یا بروفن استفاده کرد.
یکی دیگر از عوارض سرماخوردگی برونشیت حاد است که ویروس‌های اصلی مسوول آن آدنوویروس‌ها، ویروس‌های پاراآنفلوانزا، RSV، ویروس آنفلوانزا و رینوویرس‌ها هستند. مشخصه‌ی آن سرفه، رونکای، بی‌حالی، زکام و تب است. رادیوگرافی قفسه‌ی سینه ممکن است برای افتراق از پنومونی ضروری باشد. درمان ابتدا حمایتی است و شامل بخور گرم و عوامل موکولیتیک مثل گایفنزین یا بروم‌هگزین است. دوره‌ی بیماری تا ۳ هفته است و وقتی به‌دلیل تب غلیظ شدن ترشحات و شدید شدن سرفه به عفونت باکتریایی شک کردیم، باید از آنتی‌بیوتیک استفاده کنیم.
معمولاً چه میکروب‌هایی به برونشیت اضافه می‌شوند؟
استافیلوکک طلایی، هموفیلوس آنفلوانزا، استرپتوکک بتاهمولیتیک، پنوموکک و موراکسلا. در شروع درمان بهتر است از سفوروکسیم یا مخلوطی از اُکساسیلین به‌اضافه‌ی سفتریاکسون به‌مدت ۱۰-۷ روز استفاده کنیم.
برونشیولیت هم عارضه‌ی دیگری است که بیشتر در کودکان زیر دو سال دیده می‌شود و اغلب ناشی از ویروس RSV است و پس از آن ویروس‌های پاراآنفلوانزا، آدنوویروس و رینوویروس مسوول هستند. شروع بیماری معمولاً با آغاز تدریجی علایم مجاری تنفسی فوقانی از قبیل سرفه، آبریزش بینی، تب خفیف و تحریک‌پذیری همراه است. در موارد شدیدتر ممکن است تاکی‌پنه، رتراکسیون بین دنده‌ای، هیپوکسمی و سیانوز ظاهر شود. سمع معمولاً نمایانگر رال‌های نرم، بازدم‌های طولانی و ویزینگ است. رادیوگرافی قفسه‌ی سینه معمولاً طبیعی است اما ممکن است نشان‌دهنده‌ی پرهوایی احتمالاً همراه با آتلکتازی سگمنتال باشد. درمان بستگی به شدت بیماری دارد و معمولاً حمایتی است، شامل تجویز اکسیژن و مایعات کافی. تجویز استروئید معمولاً بی‌نتیجه است.
آخرین عارضه‌ی تنفسی پنومونی است که به درگیری پارانشیم ریه شامل آلوئول‌ها، فضاهای بینابینی و برونشیول‌های دیستال گفته می‌شود. این بیماری با تب، سرفه و تاکی‌پنه مشخص می‌شود و برخلاف عفونت‌های بزرگسالان، اغلب حملات پنومونی حاد در نوزادان و بچه‌های زیر ۴ سال ویرال است، به‌خصوص RSV، پاراآنفلوانزا و آنفلوانزا. سمع ریه بسیار متنوع است و حتی ممکن است نرمال باشد. در رادیوگرافی برخلاف فرم باکتریال که Lobar consolidation وجود دارد، در فرم ویرال روند Interstitial با پرهوایی و نواحی آتلکتاتیک شایع‌ترین یافته است. در تشخیص افتراقی باید آسپیراسیون راجعه به‌خصوص با ریفلاکس گاستروازوفاژیال، آسم و جسم خارجی مد نظر باشد. اساس درمان حمایتی است، شامل اکسیژن، هوای مرطوب و فیزیوتراپی سینه به‌منظور جابه‌جایی ترشحات.
در برونشیولیت و پنومونی معمولاً چه میکروب‌هایی اضافه می‌شوند، چه آنتی‌بیوتیک‌هایی بیشتر کاربرد دارند و کی باید به فکر ارجاع به بیمارستان و بستری بیافتیم؟
در برونشیولیت که اغلب عامل آن RSV و به‌ندرت آدنوویروس، پاراآنفلوانزا و رینوویروس‌ها هستند، باکتری‌های ثانویه مثل پنوموکک و کلامیدیا اضافه می‌شوند. داروی انتخابی کلامیدیا، اریترومایسین یا آزیترومایسین و داروی انتخابی پنوموکک، پنی‌سیلین یا آموکسی‌سیلین است. موارد شدید برونشیولیت نوزادان و بچه‌های کوچک بهتر است بستری شوند و اکسیژن و مایع دریافت کنند و در صورت نارسایی تنفسی در ICU بستری شوند.
در مورد پنومونی، باکتری در سنین مختلف متفاوت است. در نوزادان شایع‌ترین گروه استرپتوکک بتاهمولیتیک، آنتروباکتری‌ها و کلامیدیاست. در سنین شیرخواری تا ۵ سالگی پنوموکک، در سن مدرسه مایکوپلاسما، و در بزرگسالان پنوموکک، استافیلوکک و هموفیلوس شایع‌تر است. در نوزادن آمپی‌سیلین و جنتامایسین یا سفوتاکسیم برای آغاز درمان خوب است و در سنین یک ماه تا ۵ سال پنی‌سیلین یا آموکسی‌سیلین با دوز mg/kg/day 80 داروی مناسبی است. در سنین مدرسه اریترومایسین را به آموکسی‌سیلین اضافه می‌کنیم و در بزرگسالان هم می‌توانیم از پنی‌سیلین، آموکسی‌سیلین یا سفالکسین استفاده کنیم. البته این‌ها در صورتی است که بیمار خیلی بدحال نباشد و تب شدید و تاکی‌پنه و… نداشته باشد.

بخش اول گفت‌وگو

برچسب‌ها: ٬ ٬ ٬ ٬ ٬ ٬

یک دیدگاه »

  1. باعث افتخار مایی دکتر.
    موفق باشین

دیدگاه خود را بیان کنید.