پزشکان گیل

ماهنامه‌ جامعه‌ پزشکی استان گیلان

گفت‌وگو با دکتر عبدالرحیم کوشا/ سرماخوردگی و عوارض آن (۱)

بدست • ۲۲ دی ۱۳۸۸ • دسته: گفت‌وگوی بالینی

dr-kooshaگفت‌وگو: دکتر مسعود جوزی

در این شماره از گفت‌وگوهای پزشکی، پای صحبت دکتر عبدالرحیم کوشا، متخصص جراحی گوش، حلق و بینی، دارای دو فلوشیپ آندوسکپی سینوس‌ها و جراحی سر و گردن و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان نشسته‌ایم تا برای‌مان از درمان شایع‌ترین بیماری دنیا بگوید؛ کاری که به‌نظر خیلی ساده می‌آید اما آیا واقعاً همین‌طور هست؟ آیا چیزی از درمان سرماخوردگی مانده که ما ندانیم؟ خودتان بخوانید. باز هم این گفت‌وگو را در دو بخش پی‌درپی تقدیم می‌کنیم و همچنان در انتظار پیشنهادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح و…) هستیم. فراتر از آن، انتظار داریم اگر نظری، نقدی، اشکالی، تحشیه‌ای، افزونه‌ای و… بر هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده در این چند شماره داشتید، برای‌مان بنویسید؛ مشابه کاری که دکتر حمید اخوین درباره‌ی گفت‌وگوی شماره‌ی پیش کرده است (صص ۳۸-۳۶ همین شماره) و دستش هم درد نکند.

اول این‌که از شما که زحمت حضور در این گفت‌وگو را پذیرفته‌اید تشکر می‌کنم. موضوع سرماخوردگی و عوارض آن موضوعی است که همه‌ی پزشکان در همه‌ی رشته‌ها با آن درگیرند، حداقل برای این‌که خودشان در سال چند بار سرما می‌خورند! از طرفی بعضی آموزش‌هایی که ما در این زمینه دیده‌ایم قدیمی است؛ حالا یا رشته‌ی طبابت‌مان عوض شده یا سن‌مان بالا رفته و سال‌هاست از فارغ‌التحصیلی‌مان می‌گذرد… بنابراین خدمت شما رسیدیم برای این‌که هم کلیات این موضوع را مرور کنیم و هم از تازه‌هایش مطلع شویم.

من هم از این‌که شما برای مصاحبه وقت گذاشته‌اید متشکرم. وجود شما و همکاران‌تان که در این زمینه در استان واقعاً کم هم هستند واقعاً ارزشمند است. من در مصاحبه‌ی قبلی هم گفته بودم مجله‌ی شما بسیار باارزش است، نکات علمی و همین‌طور اجتماعی بسیار خوبی دارد، بسیار صمیمانه است و من با افتخار این مجله را به مطب و خانه می‌برم و می‌خوانم.
من همین جمعه که شما زنگ زدید با یکی از دوستان بودم و می‌خواستیم برویم بیرون. گفتم من باید درباره‌ی سرماخوردگی صحبت کنم؛ اول اجازه بدهید نیم ساعت بروم اینترنت، ببینم چه خبر است. به شوخی گفت: آقا، الان ۳۰ سال هست داری سرماخوردگی درمان می‌کنی، باز هم می‌خواهی بروی اینترنت چیز یاد بگیری؟! اتفاقاً در همان نیم ساعت به دو سه تا نکته‌ی بسیار مهم برخوردم که خودم هم نمی‌دانستم و این برایم خیلی جالب بود. احساس کردم ما پزشکان هم مثل ورزشکاران قبل از این‌که به زمین برویم همیشه باید خودمان را گرم کنیم. حالا نمی‌گویم مثل قهرمانان جهان، در حد یک تیم روستایی هم که می‌خواهیم بازی کنیم باید خودمان را آماده کنیم. من سال‌هاست همیشه آماده بوده‌ام. حتی در مطالبی که سال‌ها گفته‌ام و به‌قول قدیمی‌ها مثل گرامافون شده‌ام باز هم سعی می‌کنم شب قبل یک مطالعه‌ای بکنم که اگر حرف تازه‌ای هم نباشد آن حرف را با عشقم و با تمام باورم بگویم. چون شنونده‌ها آن باور را در نگاه‌مان متوجه می‌شوند، وگرنه این حرف‌ها همه‌جا هست ولی به شنونده- حالا در هر سطحی که باشد- آن عشقی منتقل می‌شود که در گفتار و نگاه هست.
سرماخوردگی یکی از معضلات امروز دنیاست که در تمام فصول سال هم هست. بنا بر آمار جهانی، بچه‌ها ۶ تا ۱۰ بار در سال سرما می‌خورند و بزرگسالان ۲ تا ۴ بار و بعضی جاها می‌گویند ۴ تا ۶ بار؛ بنابراین سرماخوردگی شایع‌ترین بیماری دنیاست. حتی در خود آمریکا هم در سال ۵۰ میلیون دلار فقط آنتی‌بیوتیک غیرضروری برای ویروس سرماخوردگی مصرف می‌شود. کلی هم آدم‌ها از کار می‌مانند (و می‌دانید که در کشورهای خارج اگر کار نکنند، حقوق به آن‌ها نمی‌دهند) و همین‌طور بچه‌ها از درس‌شان عقب می‌افتند و…
ویروس‌های سرماخوردگی بیشتر در فصل‌های پاییز و زمستان و اوایل بهار شایع‌اند ولی یک‌سری از آن‌ها هم در تابستان مشکل ایجاد می‌کنند. بیش از ۲۰۰ نوع ویروس سرماخوردگی داریم که شایع‌ترین آن‌ها رینوویروس‌ها هستند که عامل ۳۰ تا ۵۰ درصد سرماخوردگی‌ها هستند و بعد از آن کوروناویروس‌ها با حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد و آدنوویروس‌ها حدود ۱۰ درصد موارد و بعد ویروس‌های آنفلوانزا، پاراآنفلوانزا، خانواده‌ی هرپس، آنترو‌ویروس‌ها (مثل کوکساکی و ‌اکو) و RSV (Respiratory syncytial virus) که این‌ها هرکدام مشخصات خود را دارند و علایم خاص خودشان را ایجاد می‌کنند. گاهی هم بیماری‌های دیگر مثل آلرژی و میگرن علایمی دارند که با سرماخوردگی و سینوزیت اشتباه می‌شود.
اصلاً انگار یکی از افسانه‌های پزشکی این سینوزیت است. مریض هر سردردی دارد می‌گوید سینوزیت دارم…
در صورتی که ممکن است میگرنی باشد که با گرفتگی یا آب‌ریزش بینی همراه است.
یکی از نکات جالب در مورد ویروس‌ها راه انتقال‌شان است که اگر آن را بدانیم، پیشگیری را هم دانسته‌ایم. در گذشته تاکید می‌کردند ماسک بزنید چون ویروس از راه هوا یا بوسیدن و… منتقل می‌شود. این درست، ولی باید بدانیم ویروس تا کی در هوا معلق می‌ماند. ذرات بزاق که پرتاب می‌شوند، اگر کوچک‌تر از ۵ میکرون باشند می‌توانند یک ساعت در هوا معلق باشند و رسوب نکنند و ما آن‌ها را استنشاق کنیم. بنابراین در این مورد تهویه‌ی اتاق و باز بودن پنجره‌ها مهم است. ذرات بزرگ‌تر از ۱۰ میکرون نمی‌توانند خیلی پرتاب شوند و حداکثر در یک متری سقوط می‌کنند روی دسته‌ی مبل یا کیبورد کامپیوتر و… و وقتی به آن‌ها دست می‌زنیم وارد بدن می‌شوند. نکته‌ی جالب این‌که من همیشه فکر می‌کردم ویروس‌ها بیشتر از راه بینی و دهان وارد بدن می‌شوند ولی در همین مطالعه‌ی نیم‌ساعته دیدم بیشتر از مخاط چشم و بینی منتقل می‌شوند و دهان، به‌دلیل پوشش مخاطی خاص خود، کمتر در انتقال ویروس نقش دارد.

ویروس‌های سرماخوردگی بیشتر از مخاط چشم و بینی منتقل می‌شوند و دهان، به‌دلیل پوشش مخاطی خاص خود، کمتر در انتقال ویروس نقش دارد

ویروس‌ها در محیط چقدر زنده می‌مانند؟
ویروس‌های سرماخوردگی معمول مثل رینوویروس‌ها تا سه ساعت ولی ویروس‌های آنفلوانزا تا ۲۴ ساعت هم گزارش شده است که می‌توانند بر سطوح صاف زنده بمانند.
راه انتقال بعدی تماس مثل دست دادن و بوسیدن است، بنابراین بعد از دست دادن باید فوراً دست‌ها را بشوییم. امروزه شوینده‌های الکلی در بازار هست که به‌ویژه برای استفاده‌ی کودکان خیلی راحت است.
پوشاندن بچه‌ها با لباس زیاد چه اثری در پیشگیری از سرماخوردگی دارد؟
باز هم در همین مطالعه‌ی نیم‌ساعته که شما وادارم کردید در اینترنت دیدم در پنسیلوانیا تحقیق کرده‌اند افرادی که لباس کم می‌پوشند یا با موی خیس بیرون می‌روند ممکن هست دچار چایمان شوند و سردشان بشود، ولی دچار سرماخوردگی نمی‌شوند. این خیلی مهم است چون به‌جای این‌که این‌همه تاکید می‌کنیم این را بپوش و آن را بپوش، باید تاکید ما روی محیط خانه باشد. چرا در پاییز و زمستان سرماخوردگی شایع‌تر است؟ علتش این است که ویروس‌ها در محیط خشک رشد می‌کنند. در زمستان چون خانه‌ها بسته است و بخاری روشن است و رطوبت هوا را کم می‌کند، ویروس‌ها بهتر رشد می‌کنند. دمای طبیعی خانه باید ۲۱ یا ۲۲ یا حداکثر ۲۳ درجه باشد. حرارت‌سنج هم باید در وسط دیوار باشد، نه بالا و نه پایین، که عدد واقعی را نشان بدهد. گرمای زیاد خانه ضررش از سرما بیشتر است چون مخاط بینی را خشک می‌کند و آن تاژک‌ها را که وظیفه‌ی محافظت دارند از کار می‌اندازد و آن پوششی را که به آن «پتوی مخاطی» (Mucus blanket) می‌گویند از بین می‌برد و در نتیجه ویروس‌ها و باکتری‌ها و مواد توکسیک به بافت اپی‌تلیال صدمه می‌زنند. بنابراین اگر مخاط سالم باشد، آن سرما و چایمان نیست که سرماخوردگی ایجاد می‌کند. تاکید ما باید این باشد که در زمستان رطوبت خانه را با یک کتری یا دستگاه بخور زیاد کنید. رطوبت ۴۵ درصد برای محیط خانه مناسب است و اندازه‌گیری‌اش هم این‌طور است که وقتی به شیشه‌ی اتاق دست می‌کشیم به‌زحمت جای انگشت روی رطوبت بیافتد. دستگاه مخاطی بینی این هوا را تا به نازوفارنکس برسد به دمای بین ۳۵ تا ۳۷ درجه و رطوبت نزدیک به ۱۰۰ درصدی می‌رساند که دستگاه تنفسی تحتانی احتیاج دارد. پدر و مادر باید این فضا را برای بچه‌ها ایجاد کنند، بعد بچه در خانه لباس کم هم پوشید مهم نیست.
بنابراین باید این فرهنگ را کم‌کم عوض کنیم که بچه باید در بیرون خودش را زیاد بپوشاند. بالاخره این راه مدرسه در عرض نیم ساعت تمام می‌شود و بچه دوباره می‌آید در همین فضای بسته‌ی داخل. این‌جا را باید تاکید کنیم که اگر بچه‌ای آلوده است ماسک بزند و دست‌ها را مرتب بشوید و… این‌که تاکید کنیم در راه بچه کلاهی بگذارد که فقط چشم‌ها معلوم باشد یا با ماسک برود بیرون، بچه را آزرده می‌کند. البته در موقع اپیدمی اشکالی ندارد ولی برای پیشگیری فقط باعث می‌شود بچه خجالت بکشد و استرس تولید ‌شود و می‌دانیم که یکی از عواملی ‌که ویروس‌ سرماخوردگی را فعال می‌کند استرس‌ها هستند، چه استرس روانی و چه استرس فیزیکی. این‌که کسی زیاد کار کند و خودش را خسته کند هم استرس فیزیکی است که ایمنی را سرکوب می‌کند.

افرادی که لباس کم می‌پوشند یا با موی خیس بیرون می‌روند ممکن هست دچار چایمان شوند و سردشان بشود، ولی دچار سرماخوردگی نمی‌شوند

نوع ویروس‌ها را در سرماخوردگی می‌شود تشخیص داد؟
در هیچ جای دنیا کشت ویروس انجام نمی‌دهند و درمان براساس همین تشخیص بالینی است. بعضی ویروس‌ها علایم خاصی دارند. مثلاً رینوویروس‌ها و کوروناویروس‌ها علامت مشخصه‌شان گرفتگی و آبریزش بینی است. ویروس آنفلوانزا خیلی کمتر با بینی کار دارد؛ بیشتر عضلات و اعصاب درگیر می‌شوند: سردرد شدید، کوفتگی شدید و… گاهی وقت‌ها در دستگاه گوارش تهوع، استفراغ و دل‌درد شدید و گاهی اوقات گلودرد هم می‌دهد ولی نه به‌شدت یک گلودرد میکروبی. آنفلوانزا شروع تندی دارد و به‌سرعت تب و لرز شروع می‌شود ولی در ویروس‌های سرماخوردگی احساس ناخوشی خیلی کند شروع می شود. بزرگ‌سالان که در سرماخوردگی تب نمی‌کنند و در بچه‌ها گاهی اوقات تب می‌دهد ولی تبش هم خیلی بالا نیست و اگر تب خیلی بالا باشد حتماً عارضه‌ای پیدا شده است.
یعنی این تب بالا در سرماخوردگی می‌تواند معیاری برای شروع عوارض آن باشد؟
بله، اگر تب بالای ۳۹ درجه باشد حتماً یا باکتری و عوارضی که در ادامه می‌گوییم اضافه شده، یا باید به آنفلوانزا فکر کنیم که البته علایم خاص خودش را دارد که در سرماخوردگی نمی‌بینیم.
بعضی از ویروس‌ها علاوه بر مخاط بینی، جاهای خاصی را گرفتار می‌کنند. مثلاً پاراآنفلوانزا اغلب با لارنژیت همراه است یا ویروس RSV بیشتر دستگاه تنفسی تحتانی را درگیر می‌کند، یعنی از حنجره به پایین مثلاً برونشیت یا تراکئیت می‌دهد که ممکن است خیلی هم خطرناک باشد و علامت مشخصه‌اش سرفه است و آبریزش کمتر دارد. آدنوویروس‌ها هم علامت مشخصه‌شان قرمزی چشم و آنژین است و گاهی آنژینی می‌دهند که دقیقاً با آنژین استرپتوکوکی اشتباه می‌شود و چقدر هم به این خاطر بیخودی آنتی‌بیوتیک مصرف می‌شود. حتماً باید به علایم دیگرش دقت کنیم: آدنوپاتی دردناک، قرمزی چشم‌ و گاهی دست و پا هم زخم می‌شود.
شکل اگزودا با آنژین استرپتوکوکی فرق نمی‌کند؟
ممکن است خیلی فرق نکند، ولی در گلودرد استرپتوکوکی هیچ‌وقت ورم بینی یا آبریزش و گرفتگی بینی نداریم.
تب چطور؟
هر دو تب می‌دهند و تب گلودرد میکروبی حتماً بالاتر است ولی این خیلی معیار نیست.

اگر تب بالای ۳۹ درجه باشد حتماً یا باکتری و عوارض اضافه شده، یا باید به آنفلوانزا فکر کنیم که البته علایم خاص خودش را دارد

یک‌سری ویروس‌ها هستند که با استوماتیت یا آفت دهان شروع می‌شوند مثل خانواده‌ی هرپس یا بعضی از آنترو‌ویروس‌ها مثل کوکساکی. کوکساکی هم اگزودایی می‌دهد که گاه بیمار مدت‌ها به‌خاطر آن پنی‌سیلین می‌زند. این ویروس هرپانژین می‌دهد یعنی یک یا دو آفت یا زخم کاملاً چرک‌مانند بزرگ‌تر از آفت‌های معمولی اغلب روی پیلار قدامی لوزه و کمتر روی کام نرم یا کام سخت. خیلی هم با گلودرد چرکی اشتباه می‌شود و درد خیلی شدیدی دارد و یک‌طرفه هم هست. باید به مریض اطمینان بدهیم که نیازی به آنتی‌بیوتیک ندارد و با مسکن خوب می‌شود.
مونونوکلئوز هم ویروسی است که آدنوپاتی‌های بزرگ و آنژین شدید و ترشحات چرکی کثیف می‌دهد که این هم کاملاً با آنژین استرپتوکوکی اشتباه می‌شود و باید دقت کنیم که به این‌ها آموکسی‌سیلین یا آمپی‌سیلین نباید داد چون واکنش‌های پوستی شدید می‌دهند. حالا پنی‌سیلین را گاهی وقت‌ها می‌گویند اشکالی ندارد چون تنها ویروسی است که باکتری خیلی سریع به آن اضافه می‌شود، ولی بقیه‌ی ویروس‌های سرماخوردگی هیچ‌کدام نیاز به آنتی‌بیوتیک ندارند.

رینوویروس‌ها و کوروناویروس‌ها علامت مشخصه‌شان گرفتگی و آبریزش بینی است، ولی در آنفلوانزا بیشتر عضلات و اعصاب درگیر می‌شوند

خوب تا کی باید صبر بکنیم و آنتی‌بیوتیک ندهیم؟
تا ۷ روز. این یک قاعده است و هیچ اتفاق بدی هم نمی‌افتد. بنا بر تجربه‌ی من در این سال‌ها، ما اغلب داریم اضطراب پدران و مادران را درمان می‌کنیم که نگران بچه‌های خود هستند و تسلیم آن‌ها هستیم. این فقط در کشور ما هم نیست، در تمام دنیا همین‌طور است. پدر و مادر چون عقیده دارند بچه‌شان در سرماخوردگی قبلی آنتی‌بیوتیک گرفت و خوب شد از شما آنتی‌بیوتیک می‌خواهند.
حتماً هم پنی‌سیلین!
پنی‌سیلین یا آنتی‌بیوتیک‌های دیگر… همه را هم بلدند. ولی ما باید صبر کنیم تا یک هفته. هیچ اتفاقی هم نمی‌افتد. شما می‌توانید مسکن بدهید، دو یا سه روز قطره‌ی فنیل‌افرین بدهید و بیش از سه روز هم ندهید.
بالاخره در سرماخوردگی آنتی‌هیستامین بدهیم یا نه؟
در دنیا هم بعضی‌ها می‌گویند بدهید و بعضی‌ها نه. من خودم نمی‌دهم چون مریض خواب‌آلود می‌شود. اگر هم بخواهم توصیه کنم، آنتی‌هیستامین‌های نسل اول مثل کلرفنیرامین را توصیه می‌کنم چون نه به‌خاطر خاصیت آنتی‌هیستامینی بلکه به‌خاطر خاصیت آنتی‌کولینرژیک خود مخاط بینی را خشک می‌کند. در بعضی کتاب‌ها آنتی‌هیستامین‌های نسل جدید مثل ستریزین را توصیه می‌کنند که چون خیلی خاصیت آنتی‌کولینرژیک ندارند (و به‌خاطر همین هم خیلی خواب‌آور نیستند) آن اثر خشک کردن مخاط بینی را هم کمتر دارند. من خودم هیچ‌وقت آنتی‌هیستامین نمی‌نویسم.
سودوافدرین چطور؟
به‌مدت ۲ یا ۳ روز اشکالی ندارد. بیشتر از آن، خودش ترشحات بینی را خشک و غلیظ می‌کند و عمل ترانسپورت مژک‌های مخاطی را مختل می‌کند. ترشحات مخاطی در روزهای اول سروز و آبکی است و بعد غلیظ و چسبنده می‌شود و حتی رنگش هم سبز یا زرد می‌شود که به‌معنی باکتریال بودن نیست بلکه به‌ این دلیل است که هم ذراتی که در هوا معلق است وارد آن‌ها می‌شود و هم از روز سوم و چهارم ترشحات موکوئید از سلول‌های گابلت مخاط بینی شروع می‌شود و این ترشحات هم غلیظ و چسبنده است و از همین‌جا هم درخواست آنتی‌بیوتیک شروع می‌شود: آقا، دماغم چرک می‌آید!
حالا اگر از روز اول آنتی‌بیوتیک شروع نشده باشد!

ترشحات مخاطی در روزهای اول سروز و آبکی است و بعد غلیظ و چسبنده می‌شود و حتی رنگش هم سبز یا زرد می‌شود که به‌معنی باکتریال بودن نیست

اگر ترشحات غلیظ شد برای این‌که ترانسپورت و ریختنش به نازوفارنکس آسان شود باید کلرور سدیم بریزند. اگر بچه خیلی کوچک است یک پوار ظریف بکشند یا اگر چسبنده است ساکشن کنند. کلرور سدیم ۳ قطره یا ۴ قطره کافی نیست، ۱۰ قطره بریزند، با سرم بشویند، هر نیم ساعت یا هر یک ساعت بریزند. این‌که روزی ۳ بار ۳ قطره بریزند هیچ ارزشی ندارد. هدف این است که بچه این ترشحات را بیرون بریزد یا بخورد. بافت نعوظی مخاط بینی مثل یک سیستم رادیاتور و با یک سرعت عجیبی کار می‌کند که از عظمت خلقت است و من واقعاً به این‌جا که می‌رسم می‌لرزم از این‌همه سرعت و دقت در عرض یک‌چهارم ثانیه که دمای ۴۰ درجه زیر صفر را به ۳۷ درجه تبدیل می‌کند. بعد ما با دادن داروهای بیخودی مثل آنتی‌هیستامین بیش از حد و سودوافدرین بیش از اندازه این بافت را فلج می‌کنیم.
ترکیبات استروئیدی چطور؟
ترکیبات استروئیدی نازال که اخیراً مد شده، برای بیماری‌های ویروسی اصلاً ممنوع است. ممکن است یک تسکینی بدهد ولی فیزیولوژی بینی را به‌هم می‌زند.
این‌طور که خود مریض‌ها می‌گویند تسکین چندانی هم نمی‌دهد.
بله، اغلب راضی نیستند. بنابراین آن را هم بگذاریم کنار، بیخود برای مریض خرج نتراشیم و آزار ایجاد نکنیم.

ترکیبات استروئیدی نازال برای بیماری‌های ویروسی اصلاً ممنوع است. ممکن است یک تسکینی بدهد ولی فیزیولوژی بینی را به‌هم می‌زند

استروئید تزریقی چطور؟
جز در موارد استثنایی مثل لارنژیت شدید جایی ندارد.
برگردیم به آنتی‌بیوتیک‌ها…
آنتی‌بیوتیک دادن یک مشکل دیگر هم دارد. بعضی‌ها می‌گویند بچه‌ی من در زمستان مرتب سرما می‌خورد. خوب سرما بخورد! آمار کشورهای پیشرفته که تمام مسایل را رعایت می‌کنند ۶ تا ۱۰ بار در سال است. ما نباید با دادن آنتی‌بیوتیک این سرماخوردگی را مشکل‌ساز کنیم. آنتی‌بیوتیک باعث می‌شود بیماری طولانی‌تر شود. چرا؟ برای این‌که فقط دو تا ویروس به‌عنوان فلور طبیعی بدن داریم ولی هر نوع باکتری هوازی و بی‌هوازی که بخواهید به‌عنوان فلور طبیعی در بدن ما زندگی می‌کنند و بیماری‌زا نیستند. حتی ۳۰ درصد افراد در مخاط بینی خود استافیلوکوک طلایی دارند. ما با دادن آنتی‌بیوتیک بیخودی آن میکروب‌های حساس و بی‌خطر را از بین می‌بریم و میکروب‌های مقاومی فعال می‌‌شوند و رشد می‌کنند که با هیچ آنتی‌بیوتیکی درمان نمی‌شوند. حالا بیا و درستش کن!
چطور می‌فهمیم که باکتری به سرماخوردگی اضافه شده است؟
اگر بیش از ۷ روز طول کشید، حتماً بیمار دچار سینوزیت شده و باید ضدباکتری شروع کرد. بعضی‌ها می‌گویند ۱۰ یا حتی ۱۴ روز، ولی ۷ تا ۱۰ روز بهتر است. من خودم ۷ روز را ترجیح می‌دهم ولی نظر غالب الان روی ۱۰ روز است.
میکروبی هست که از روز اول با علایم سرماخوردگی بروز کند و نیاز به درمان با آنتی‌بیوتیک داشته باشد؟
این سوال خوبی است. کی گفته که باکتری قرار است همیشه روی ویروس سوار باشد؟ ولی ما از سیستم دفاعی بدن غافل هستیم که سه پایه دارد: سیستم آنزیماتیک، سیستم نوروتیک و سیستم ایمنی. این‌ها ۸۰-۷۰ درصد باکتری‌ها را از بین می‌برند. در قدیم که آنتی‌بیوتیک نبود، مگر مردم از سرماخوردگی می‌مردند؟ هنوز هم ۸۰-۷۰ درصد موارد سینوزیت باکتریال و اوتیت باکتریال خودبه‌خود و با همین سه پایه‌ای که گفتیم درمان می‌شوند. بنابراین ما باید اجازه بدهیم پروسه‌ی طبیعی بدن طی شود.
شما تجسم بکنید بدن ما یک ماشین است. پاتوژن یک سرنشین ناخوانده‌ای است که در را باز می‌کند و می‌آید داخل، حالا چه ویروس باشد، چه باکتری باشد، چه قارچ… اول از همه باید بفهمیم که این سرنشین ما کدام‌یک است، یعنی اول اتیولوژی. خوب این پروسه دارد به‌طرف کجا حرکت می‌کند؟ این مسیر جاده اسمش پاتوژنز است که باید بدانیم در کدام مسیر حرکت می‌کند و تا کجا متوقف می‌شود. سیر طبیعی این ویروس تا ۷ روز است. آنفلوانزا ۲ هفته تا ۳ هفته سرفه‌اش طول می‌کشد. در RSV هم تا یک ماه مریض سرفه دارد که سرفه‌هایش خشک است و خیلی خلط ندارد و نیازی به آنتی‌بیوتیک نیست و فقط مخاط تحریک شده است. اگر خلط داشت حداکثر یک اکسپکتورانت می‌دهیم که گایافنزین دارد یا بخور آب جوش. اگر سرفه‌های خشک دارد یک سرکوب‌کننده‌ی سرفه می‌دهیم. بنابراین بعضی وقت‌ها پروسه‌ی خلط و سرفه‌ی طولانی معنی‌اش این نیست که باکتری اضافه شده؛ این روند طبیعی این پروسه است.
ولی ممکن است همزمان یک رفیق ناخوانده‌ی دیگری به نام باکتری بیاید که آن هم علایم خودش را دارد. گاهی وقت‌ها ممکن است همزمان این پروسه ما را از جاده‌ی اصلی منحرف کند و به بیراهه ببرد که اسمش عارضه است. یکی از شایع‌ترین عارضه‌ها در سرماخوردگی اوتیت است که بر اساس آمار جهانی در ۵ درصد موارد اتفاق می‌افتد. این نکته‌ی خیلی مهمی است که اگر در ۷ روز اول بچه گفت من گوش‌درد دارم، ما هم نگاه کردیم و قرمزی دیدیم، باز نیازی به آنتی‌بیوتیک نیست. در حالی که ما هر قرمزی می‌بینیم، فوری آن را به‌حساب میکروب می‌گذاریم. البته گاهی بیمار روز دوم یا سوم با درد شدید گوش و تب شدید و بی‌قراری مراجعه می‌کند که حتماً باکتری اضافه شده است و باید آنتی‌بیوتیک شروع کنید، ولی اگر درد خفیف بود و تب هم کم بود، به‌حساب ویروس بگذارید. ما فقط به‌عنوان سوزن‌بان این قطار باید نگاه کنیم که به بیراهه نرود.
در اوتیت باکتریال هم فرمودید که درصد بالایی خودبه‌خود خوب می‌شوند.
۸۰-۷۰ درصد خودبه‌خود خوب می‌شوند و وظیفه‌ی یک پزشک این است که نگهبان مریض باشد. در شروع طبابت همه‌مان مثل هم هستیم. مثل خوب بودن و خوب ماندن است. همه می‌توانند خوب باشند و می‌خواهند هم خوب باشند ولی خیلی‌ها سقوط می‌کنند. خوب ماندن است و طبیب خوب ماندن است که ما را از هم متمایز می‌کند. حالا آنتی‌بیوتیک را شروع کردیم. اگر درست هم شروع کردیم، تا کجا باید برویم؟ چه نوع آنتی‌بیوتیکی باید بدهیم؟ این‌ مساله است که ما را از هم متمایز می‌کند.
پس برای ویروس‌ها نیازی به آنتی‌بیوتیک نیست. درمان‌های علامتی کافی است. رژیم خیلی مهم است: رژیم کم‌چربی و پر از ویتامین و سبزی و مایعات فراوان. گرما و رطوبت مناسب اتاق و استراحت فیزیکی مهم است. ویتامین‌ها خیلی مصرف می‌شود. مخصوصاً ویتامین C که ثابت شده نیازی به آن نیست جز این‌که کسی ورزشکار باشد یا کار فیزیکی زیاد داشته و ویتامین بدنش کم شده باشد، وگرنه به‌طور روتین نیازی نیست. همین‌طور «روی» که امروزه خیلی می‌دهند. من ۲۹ سال از کار تخصصی‌ام می‌گذرد هیچ‌وقت نسخه نکرده‌ام، جز به‌ندرت آن هم در مریضی که واقعاً احساس می‌کنم دارو خیلی زیاد خورده یا اسهال شدید داشته، ولی روتین برای سرماخوردگی نیازی نیست. ما اصل را فراموش می‌کنیم و این بدآموزی می‌شود برای مادر که بچه در سرماخوردگی باید آنتی‌بیوتیک و ویتامین بخورد.
از درمان تب بفرمایید.
خیلی سوال خوبی است. آسپیرین که مدت‌هاست در بیماران تب‌دار زیر ۱۶ سال به‌خاطر سندرم «ری» که آنسفالوپاتی و هپاتیت می‌دهد حق نداریم بدهیم. معمول‌ترین و بی‌ضررترین تب‌بر استامینوفن است. البته گاهی التهاب شدید است و می‌خواهیم التهاب را کم کنیم ایبوپروفن خیلی خوب است، ضمن این‌که ضددرد هم هست. البته من خیلی به‌ندرت بروفن می‌دهم. شاید در ‌سال یک بار هم مجبور نشوم. اغلب استامینوفن می‌دهم و در دنیا هم همین معمول است.
در تب‌های شدید دو تا را همزمان ندهیم؟
نه، می‌توانیم دوزش را بیشتر کنیم.
تا چه دوزی مجاز هستیم؟
استامینوفن را هر ۶-۴ ساعت و حداکثر ۵ بار در روز می‌دهیم. حداکثر دوز روزانه در افراد بالای ۱۲ سال ۴۰۰۰ میلی‌گرم، در کودکان ۱۲-۶ سال ۲۵۰۰ میلی‌گرم، در کودکان ۶-۳ سال ۷۲۰ میلی‌گرم و در افراد الکلی ۲۰۰۰ میلی‌گرم است. با این حساب در افراد بالای ۱۲ سال می‌توانیم هر ۶-۴ ساعت یک یا دو قرص استامینوفن بدهیم که حداکثر روزانه ۱۲ قرص استامینوفن ۳۵۰ میلی‌گرم یا ۸ قرص استامینوفن ۵۰۰ میلی‌گرم می‌شود. یک قطره‌چکان پر شامل ۸۰ میلی‌گرم استامینوفن و یک پیمانه‌ی ۵ میلی‌لیتر شربت معادل ۱۶۰-۱۲۰ میلی‌گرم (بسته به نوع Elixir یا Liquid) استامینوفن است.
از چه دمایی شروع می‌کنیم؟
نه‌تنها برای تب، برای درد هم اگر داشته ‌باشد تجویز می‌کنیم. در اختیار خود مریض می‌گذاریم که اگر بی‌حال است، اگر کوفتگی دارد یا تب دارد بخورد. لزومی ندارد قانون بگذاریم سر ساعت بخورد. البته بر اساس وزن دوز ماکزیمم را می‌دهیم ولی نمی‌گوییم که حتماً مثلاً هر چند ساعت چند سی‌سی بخورد. باید آگاهانه بخورد. مثل آنتی‌بیوتیک نیست که حتماً سر ساعت باشد، ولی از آن حدی که برایش تعیین کرده‌ایم نباید بیشتر بخورد.
ترکیبات ضدسرفه؟
اگر سرفه خلط داشته باشد برم‌هگزین یا گایافنزین یا اکسپکتورانت‌هایی که گایافنزین دارد. شاید از همه‌ی این‌ها بهتر بخور یا رطوبت اتاق و همین‌طور تجویز مایعات فراوان باشد که بدن آب داشته باشد تا بتواند ترشحات را دفع کند.
دیفن‌هیدرامین؟
اگر سرفه‌ی خشک داشته باشد خوب است. در سرفه‌های خلط‌دار ممنوع است و وضع را بدتر می‌کند. من برای سرفه‌های خشک دیفن‌هیدرامین یا پرومتازین می‌دهم.
دکسترومتورفان یا کلوبوتینول؟
من خیلی با این داروها دوست نشده‌ام و در نسخه‌های من هم نیست، ولی اشکالی ندارد. من عقیده دارم پزشک خودش را درگیر داروهای متنوع نکند و به آن دو تا دارو که می‌دهد ایمان داشته باشد. ولی به آن‌ها متعصب هم نباشد و هر موقع در اثر تجربه یا مطالعه احساس کرد که باید عوض کند، این کار را بکند؛ البته با دلیل و برهان.
رسیدیم به آن‌جا که بعد از ۷ روز آنتی‌بیوتیک را شروع کنیم.
شروع کنیم، اما چه آنتی‌بیوتیکی باید بدهیم؟ فکر می‌کنیم بیمار اوتیت کرده یا سینوزیت است…
اصلاً ترشحات پشت حلق (PND) مترادف با سینوزیت حاد و شروع درمان آنتی‌بیوتیکی هست یا نه؟
درباره‌ی PND من به‌زودی یک مقاله‌ برای‌تان می‌نویسم، چون چقدر PND درمان غلط می‌شود… حتی متخصصین، حتی در همه‌ی دنیا. حتماً این مقاله را می‌نویسم چون کسانی این اشتباه را می‌کنند که پایه‌های طب هستند و من برای‌شان فوق‌العاده احترام قایلم. من فوق‌العاده برای یک پزشک عمومی ارزش قایلم چون خودم را یک پزشک عمومی خوب می‌دانم. البته خیلی چیزها یادم رفته ولی افتخار من در آن است. این را باور کنید، نه این‌که از ساقه و ریشه دور شده‌ام و یک گوشه از طب را گرفته‌ام، نه! هر آن بخواهم مقالات رشته‌های مختلف را می‌خوانم و‌ لذتم بیشتر می‌شود. وقتی می‌روم اتاق عمل اول از همه گوشی را می‌گذارم روی قلب و ریه‌ی بیمار ببینم چه خبر است. گرچه مشاوره هم می‌دهم ولی خودم گوشی را می‌گذارم و گوشم را عادت داده‌ام به سوفل‌ها و صداهای قلب و ریه. چه کسی گفته این کار من نیست؟ من پزشک عمومی هستم، پایه‌ی من آن است و افتخار هم می‌کنم. صحبت ما چی بود که به این‌جا رسیدیم؟
PND…
PND در شروع سرماخوردگی نیست، مگر این‌که مریض از قبل یک بیماری خاص زمینه‌ای داشته باشد. PND در مراحل آخر سرماخوردگی به‌وجود می‌آید. اول سرماخوردگی که ترشحات آبکی است، از طریق بینی خارج می‌شود. بعد که ترشحات غلیظ شد، دیگر نمی‌تواند از جلوی بینی بیاید بیرون و تبدیل به PND می‌شود و از آن طرف می‌رود به‌طرف حلق. البته ترشحات موکوئید غلیظ و سبز یا زرد گفتیم که در اواخر سرماخوردگی داریم و معنی‌اش این نیست که آنتی‌بیوتیک بدهیم، فقط باید کلرور سدیم بدهیم که خروجش را تسریع کنیم تا روی آن زمینه‌ای برای رشد باکتری نشود. اما اگر احساس کردیم مریض دچار سینوزیت شده، سینوزیت هم علامت‌های خودش را دارد: در این‌جا تب مریض بیشتر می‌شود. برخلاف آن‌چه می‌گویند، در سینوزیت بیمار سردرد ندارد، بلکه در صورت، دور و بر چشم یا روی پیشانی احساس فشار می‌کند. فقط التهاب سینوس‌های اسفنوئید است که سردرد وسط سر می‌دهد، بقیه‌ی سینوس‌ها بیشتر احساس فشار و احساس پری سر می‌دهند. گرفتگی بینی بیشتر می‌شود و PND با ترشحات‌ چرکی یا موکوپورولانت می‌بینیم.
در این صورت آنتی‌بیوتیک را شروع می‌کنیم، ضمن این‌که کلرور سدیم هم می‌دهیم. فنیل‌‌افرین نمی‌دهیم. فنیل‌‌افرین باید در فاز کاتارال بدهیم؛ در فازی که مریض کوریزا یا زکام دارد و ترشحات آبکی است. در فاز موکوئید حق نداریم بدهیم؛ باید سرم یا کلرور سدیم بدهیم یا موکولیتیک‌ بدهیم که ترشحات را روان کند. ولی بهترین‌شان همان بخور است. حالا نمی‌خواهم وارد بحث دارویی شوم که برم‌هگزین چقدر موکولوتیک است…
یعنی نیست؟
چرا، هست و باعث دپولیمریزاسیون الیاف موکوپلی‌ساکارید و موکوپروتئین‌ها می‌شود.
از چه آنتی‌بیوتیک‌هایی استفاده می‌کنیم؟
باید ببینیم چه باکتری‌ای به‌عنوان مهمان ناخوانده اضافه شده است. اول باید دوره‌ی حاد را تعریف کنیم. وقتی می‌گوییم حاد یعنی این‌که کمتر از یک ماه از شروع پروسه می‌گذرد. حاد از نظر مریض یعنی پرسروصدا، یعنی درد؛ در صورتی که در پروسه‌ی حاد درد هم ممکن است نباشد و اصلاً بدون درد شروع شود. مثل اوتیت سروز حاد که اصلاً درد ندارد ولی با پری گوش یا کاهش شنوایی شروع می‌شود. حاد در پزشکی معنی‌اش یا از نظر زمانی است یا آسیب‌شناسی. از نظر زمانی کمتر از یک ماه حاد است، بین یک تا سه ماه را می‌گویند تحت‌حاد و سه ماه به بعد را می‌گویند مزمن. در فاز حاد چه در اوتیت و چه در سینوزیت، چه در اطفال و چه بزرگ‌سالان، سه تا میکروب در دنیا از همه شایع‌تر است: اول استرپتوکوک پنومونیه یا پنوموکوک، بعد هموفیلوس آنفلوانزا که باکتری گرم منفی است، و سوم برانهاملا کاتارالیس (Branhamella Catarrhalis) یا موراکسلا کاتارالیس (Moraxella Catarrhalis). اغلب این‌ها بر اثر مصرف بی‌رویه‌ی آنتی‌بیوتیک‌ها به خیلی از آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم شده‌اند ولی هنوز هم بهترین درمان انتخابی و خط اول ما آموکسی‌سیلین است. این‌طور نیست که الان روی آورده‌ایم به داروهای گران‌قیمت.

در عوارض سرماخوردگی هنوز هم بهترین درمان انتخابی و خط اول ما آموکسی‌سیلین است

از روی تعصب نمی‌گویید، آقای دکتر؟
تمام مقالات به‌روز تا ۲۰۰۹ همین را می‌گویند، چه در تکست‌ها و چه در اینترنت. یعنی حرف روز است. هم تجربه‌ی ما در مطب و هم تجربه‌ی آکادمیک در تمام دنیا همین را می‌گوید.
یعنی هم گرم مثبت و هم گرم منفی را پوشش می‌دهد؟
در حد ۸۰-۷۰ درصد پوشش می‌دهد و بقیه را هم سیستم دفاعی بدن ما. ما سیستم دفاعی بدن را دست‌کم گرفته‌ایم و همه را می‌خواهیم با آنتی‌بیوتیک درمان کنیم. البته اگر مریض مدت‌ها آنتی‌بیوتیک بی‌رویه خورده، مسلماً آموکسی‌سیلین با دوز ۵۰-۳۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم کافی نیست، باید ۹۰-۸۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز بدهیم تا استرپتوکوک را از بین ببریم. ولی مریضی که آنتی‌بیوتیک زیاد نخورده همان دوز ۵۰-۳۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم در سه دوز کافی است. هیچ عجله نکنید، ۱۰ روز هم حداقل بدهید.
این تجربی است یا کتابی؟
این کتابی است، آکادمیک است و من هم شروع اولم همین است.

بخش دوم گفت‌وگو

برچسب‌ها: ٬ ٬ ٬ ٬ ٬ ٬

۵ دیدگاه »

  1. […] بخش اول گفت‌وگو برچسب‌ها: ۷۴ (آذر ۸۸)٬ اوتیت٬ دکتر عبدالرحیم کوشا٬ دکتر مسعود جوزی٬ سرماخوردگی٬ سینوزیت٬ عفونت گوش […]

  2. I would like to say thank you for information and if we have a question how could we get in-touch with Dr.koosha. May I have a e-mail address.
    Best regards

  3. پاسخ به eshrat:
    plz see this link:http://pezeshkangil.com/?p=1515
    at the end of page you can see Dr Kosha”s office address and phone number.

  4. Thank you again,

  5. mikhastam bedoonam matabe doktor che roozayi az hafte baze

دیدگاه خود را بیان کنید.