پزشکان گیل

۸۹/۱/۱۳، ایسنا: وزارت بهداشت در حالی سال ۸۸ را پشت سر گذاشت که انتخاب اولین وزیر زن در ایران، کسری بودجه و بدهی بیمه‌ها، پزشک خانواده‌ی شهری، پاندمی آنفلوانزای نوع «آ»، ادعای آلودگی برنج‌های وارداتی، ابطال آزمون دستیاری و مسایل پیرامون ساختار تشکیلاتی، سال پراتفاقی را در حوزه‌ی سلامت رقم زد.
دکتر مرضیه وحید دستجردی، نخستین وزیر زن در ایران، در شرایطی در ۱۴ شهریورماه ۸۸ بر کرسی وزارت تکیه زد و کار خود را در این وزارتخانه آغاز کرد که وزارت بهداشت با هزار و ۹۰۰ میلیارد تومان کسری بودجه مواجه بود و توسعه‌ی پزشک خانواده به شهرها، پاندمی آنفلوانزای «آ» و تلاش در جهت کنترل آن از موضوعات روز و داغ این وزارتخانه بود.
به این ترتیب بی‌مناسبت نیست که مرور رخدادهای حوزه‌ی سلامت در سال گذشته را با نگاهی به وضعیت اعتبارات این حوزه در قانون بودجه‌ی ۸۸ آغاز کنیم.
رییس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در آخرین روزهای سال ۸۷ از سرانه‌ی درمان حدود ۱۰ هزار تومانی برای سال ۸۸ و تصویب افزایش پلکانی آن در کمیسیون تلفیق بودجه به‌منظور سر و سامان دادن به حوزه‌ی سلامت و همچنین از موظف شدن بیمه‌ها به پرداخت ۶۰ درصد مطالبات بیمارستان‌ها طی دو هفته و تسویه حساب با آن‌ها طی سه ماه خبر داد که انتظار می‌رفت این تصمیمات التیامی باشد بر زخم‌های کهنه‌ی حوزه‌ی سلامت؛ اما با عدم پذیرش سرانه‌ی درمان از سوی وزارت رفاه و اعلام سرانه‌ی درمان حدود هفت هزار و ۵۰۰ تومانی نه‌تنها این انتظارات برآورده نشد، بلکه داستان چندساله‌ی «واقعی نبودن سرانه‌ی درمان» و به‌دنبال آن غیرواقعی شدن تعرفه‌های درمان دولتی و فاصله‌ی آن با تعرفه‌های بخش خصوصی در سال گذشته نیز تکرار شد. هر چند بودجه‌ی ۸۸ به مطالبات وزارت بهداشت از بیمه‌ها هم نظری انداخته بود و در جهت تقویت بیمه‌ها تدابیری درنظر گرفته شد، اما اکنون مطالبات دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌های دولتی از بیمه‌ها به‌حدی رسیده که مسوولان وزارت بهداشت مکرراً نسبت به اختلال در کار ارایه‌دهندگان خدمات سلامت و ایجاد مشکلات جدی برای آن‌ها هشدار می‌دهند.

هیات امنایی شدن بیمارستان‌ها؛ قانون مسکوت مانده ۸۸
نحوه‌ی اداره‌ی بیمارستان‌های دولتی به‌صورت هیات امنایی از دیگر جهت‌گیری‌های مهم کمیسیون تلفیق بودجه‌ی سال ۸۸ به‌منظور اصلاح وضعیت بیمارستان‌های دولتی بود. بر این اساس برای سال ۸۸ در نظر گرفته شد که ۸ بیمارستان در تهران و از هر شهرستان یک بیمارستان به‌صورت هیات امنایی اداره شده و اختیارات هیات امنای دانشگاه‌ها به هیات امنای خود بیمارستان‌ها داده شود؛ چرا که متولیان سلامت معتقد بودند که بیمارستان‌ها اختیارات لازم را ندارند. به این ترتیب این اختیار به بیمارستان‌ها تفویض شد و حداقل تعرفه‌ی در نظر گرفته شده برای اداره‌ی بیمارستان‌های دولتی K 3/6 در نظر گرفته شد. به این ترتیب ردیف بودجه‌ی این بیمارستان‌ها حذف شد و این بیمارستان‌ها می‌بایست برای ادامه‌ی فعالیت خود از گردش اقتصادی مناسبی برخوردار باشند؛ امری که علی‌رغم تاکید بودجه‌ی ۸۸ و به‌گفته‌ی دکتر امامی رضوی، معاون سلامت وزیر بهداشت به‌علت تامین نشدن اعتبار لازم برای افزایش تعرفه‌ی این مراکز به K 3/6 در سال ۸۸ عملاً اجرا نشد.

پزشک خانواده‌ی شهری به ۸۸ نرسید
بر اساس بند ۳۷ ماده‌ی واحده‌ی قانون بودجه‌ی سال ۸۸ کشور، وزارت بهداشت برای اجرای بیمه‌ی پایه‌ی سلامت با اولویت ارایه‌ی خدمات سطوح اول و دوم، اقدام‌های استقرار پزشک خانواده و تکمیل نظام ارجاع در روستاها و شهرهای زیر۱۰۰ هزار نفر تا پایان سال مکلف و مقرر شد با استفاده از امکانات بخش غیردولتی این اقدام انجام شود.
وزیر بهداشت دولت دهم نیز در حالی توسعه‌ی سیستم شبکه به کل کشور با محوریت پزشک خانواده را از جمله اولویت‌های اصلی این وزارتخانه می‌داند که اخبار متناقص مسوولان درباره‌ی زمان و چگونگی اجرای طرح پزشک خانواده در شهرها و امروز و فردای آن‌ها به علامت سوالی برای جامعه تبدیل شد و علی‌رغم خوش‌بینی‌های وزیر بهداشت بر اجرای این طرح تا پایان سال، حتی اجرای این طرح در شهرهای زیر ۵۰ هزار نفر هم عملی نشد و در آخرین روزهای سال ۸۸ کم‌کم زمزمه‌های آغاز این طرح در شهرها از سال ۸۹ قوت گرفت. هر چند وزیر بهداشت زمان اجرای طرح پزشک خانواده در شهرهای زیر ۵۰ هزار نفر را منوط به تصمیم‌گیری در ستاد ملی پزشک خانواده با ریاست وزیر بهداشت و حضور وزیر رفاه می‌داند و بر آماده بودن بسته‌ی وزارت بهداشت در رابطه با اجرای پزشک خانواده در شهرها تاکید و ابراز امیدواری می‌کند که وزارت رفاه نیز اعتبارات لازم برای آن را در نظر بگیرد، اما باید گفت که به‌اذعان کارشناسان سلامت برای نجات نظام سلامت کشور و جلوگیری از هدر رفتن منابع، راهی جز اجرای صحیح برنامه‌ی پزشک خانواده وجود ندارد.
از طرف دیگر باید گفت اگرچه طرح پزشک خانواده یکی از موثرترین روش‌های افزایش دسترسی مردم و تحقق عدالت در برخورداری از خدمات سلامت است که ضمن تامین خدمات مورد نیاز مردم، امکان سوءاستفاده از نیازهای سلامت توسط ارایه‌دهندگان خدمات سلامت را محدود می‌کند، اما طرح پزشک خانواده از ابتدای اجرا در روستاها و پوشش جمعیت ۲۲ میلیونی روستاییان، به‌دلیل اختلاف نظر میان وزارتخانه‌های رفاه و بهداشت با مشکلاتی همراه بود؛ به‌طوری که پرداخت‌های نامنظم و دیرهنگام حقوق پزشکان خانواده و به‌دنبال آن نبود انگیزه‌ی خدمت برای پزشکان و ریزش آن‌ها از این طرح به‌عنوان یکی از دلایل عدم موفقیت آن در روستاها مطرح است؛ به‌طوری که دکتر زالی، قایم‌مقام سازمان نظام پزشکی در این زمینه می‌گوید: «اجرای پزشک خانواده در روستاها به‌شکل کنونی و به‌دلیل دیرکرد در پرداخت‌ها و همچنین عدم هماهنگی سیاست‌های وزارتخانه‌های بهداشت و رفاه، مشکلاتی را ایجاد کرده و لازم است آسیب‌شناسی و کالبدشناسی طرح بیمه‌ی روستاها صورت گیرد.»
بنابراین باید گفت که مختصات و مقتضیات بهداشت و درمان شهرها و روستاها با یکدیگر متفاوت است و در صورت تحقق این امر در شهرها طی سال جاری نباید تجربه‌ی ناخوشایند اجرای طرح پزشک خانواده در روستاها و احتمال تکرار آن در شهرها به‌شکلی عمیق‌تر و نگران‌کننده‌تر را از نظر دور داشت.

تب آنفلوانزای خوکی در وزارت بهداشت
با مطرح شدن پاندمی آنفلوانزای «آ» در دنیا و تایید رسمی نخستین مورد ابتلا به این بیماری در ایران در اول تیرماه ۸۸، تب و تاب چگونگی کنترل و مقابله با این بیماری متولیان سلامت کشور را فرا گرفت. هر چند از زمان مطرح شدن بحث پاندمی آنفلوانزای نوع «آ» در جهان، وزارت بهداشت ایران نیز به تکاپو افتاد و با ابلاغ دستورالعمل‌های کشوری مقابله با این بیماری در مکان‌های مختلف تجمع انسانی، اقدامات پیش‌بینی شده برای جلوگیری از گسترش این بیماری در دانش‌آموزان همزمان با بازگشایی مدارس، چالش‌های مطرح در زمان حج عمره و تلاش‌های این وزارتخانه برای متقاعد کردن مسوولان سازمان حج و زیارت به‌منظور ایجاد محدودیت در اعزام زایران حج تمتع و هزار و یک اقدام دیگر از ایجاد اتاق‌های قرنطینه با استانداردهای جهانی گرفته تا تشویق سازمان‌ها و ارگان‌هایی نظیر شهرداری و صدا و سیما جهت اطلاع‌رسانی عمومی هر چه بیشتر از این بیماری، سعی کرد در زمان این پاندمی جهانی وظیفه‌ی خود را که حفظ سلامت جامعه است به بهترین شکل انجام دهد، اما برخی صاحب‌نظران حوزه‌ی سلامت از جمله نایب رییس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس این اقدامات را بسنده ندانستند و در مجموع عملکرد متولی سلامت کشور در پیشگیری، اطلاع‌رسانی، درمان و غربالگری آنفلوانزای نوع «آ» را لاک‌پشتی و ضعیف ارزیابی کردند.
علی‌رغم گزارش‌های منتشر شده از سوی سازمان جهانی بهداشت در حدود ماه‌های مهر و آبان و زمان بروز موج آنفلوانزا در ایران مبنی بر سهم یک‌سومی ایران از قربانیان نوع جدید آنفلوانزا در منطقه، وزارت بهداشتی‌ها معتقدند که به‌اذعان سازمان جهانی بهداشت، در میان ۲۲ کشور منطقه‌ی مدیترانه شرقی، ایران جزو معدود کشورهایی است که آمار موارد ابتلا و مرگ‌ومیر ناشی از آنفلوانزای نوع «آ» را به‌صورت دقیق، شفاف و مستمر به سازمان جهانی بهداشت گزارش می‌کند و بسیاری از کشورهای منطقه ماه‌هاست گزارشی از موارد ابتلا و مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری را به WHO ارایه نداده‌اند و از طرف دیگر مقایسه‌ی جمعیت یک کشور و موارد ابتلای آن با دیگر کشورهای منطقه غیرمنطقی است.
ورود دیرهنگام واکسن آنفلوانزای «آ» به کشور و سپس تاخیر در توزیع آن و زمان‌بر شدن آزمایش‌های معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت برای تایید این واکسن و آغاز واکسیناسیون گروه‌های در معرض خطر علیه بیماری آنفلوانزای «آ» از دیگر انتقادات مطرح به این وزارتخانه در بحث پاندمی آنفلوانزای «آ» بود؛ واکسنی که با فروکش کردن موج آنفلوانزا و همچنین اخذ رضایت‌نامه از سوی متقاضی با استقبال چندانی از سوی گروه‌های در معرض خطر مواجه نشد.
در مجموع تا آخرین روزهای سال ۸۸ مسوولان وزارت بهداشت بر رعایت نکات بهداشت فردی از سوی جامعه و لزوم واکسیناسیون گروه‌های پرخطر به‌منظور پیشگیری از ابتلا به این نوع جدید آنفلوانزا تاکید داشتند و معتقد بودند که کشور برای مقابله با امواج بعدی آنفلوانزا از آمادگی‌های لازم برخوردار است و به این ترتیب پرونده‌ی آنفلوانزای «آ» در سال ۸۸ بسته شد.

برنج‌های وارداتی، آلوده یا سالم؟!
موضوع آلودگی برنج‌های خارجی به فلزات سنگین نیز از جمله موضوعاتی بود که از اواسط سال گذشته مطرح شد و نگرانی‌هایی را در جامعه ایجاد کرد. پس از کش و قوس‌های فراوان در این زمینه در نهایت معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت و موسسه‌ی استاندارد و تحقیقات صنعتی کشور با بررسی چندین برند برنج‌های خارجی در حالی بر سالم بودن این برنج‌ها تاکید داشتند و عدم آلودگی آن‌ها را به جامعه اطمینان دادند که برخی مسوولان مربوطه در کشور هند بر آلوده بودن برنج صادراتی خود به ایران مهر تایید زدند.
در مجموع هر چند وزارت بهداشتی‌ها و سازمان استاندارد بر سالم بودن برنج‌های وارداتی مجاز تاکید دارند، اما هنوز اختلاف نظرهایی در این زمینه وجود دارد و گاه‌گاهی زمزمه‌هایی از آلوده بودن این برنج‌ها و انجام روند آزمایش‌ها به گوش می‌رسد. در مجموع باید گفت این قبیل ادعاهای تاسف‌بار که هر از چند گاهی در ایران و جهان مطرح می شود و در مواردی نظیر ماجرای آلودگی شیرخشک‌های چینی و گزارش چندین مورد مرگ ناشی از آن جنجال بزرگی را در آن کشور و جهان بر پا و صنایع لبنی چین را با کابوسی به نام عدم مقبولیت در سطح جهان مواجه کرد، زنگ خطر را برای سازمان‌های مسوول مانند سازمان استاندارد و تحقیقات صنعتی ایران و وزارت بهداشت به‌صدا درآورده است تا با اتخاذ تدابیر و راهکار‌های لازم و تقویت ابعاد نظارتی در تامین ایمنی غذایی از بروز چنین وقایعی پیشگیری کنند.

نمودار سازمانی جدید وزارت بهداشت مغایر با برنامه‌های مقدماتی
ابلاغ نمودار سازمانی جدید وزارت بهداشت در واپسین روزهای سال ۸۸ از جمله اتفاقات پرحاشیه‌ی این وزارتخانه بود. موضوع تغییر ساختار وزارت بهداشت اگرچه در حاشیه‌ی مشکلات و موضوعات پایان سالی این وزارتخانه همچون سرانجام بودجه‌ی ۸۹، بدهی بیمه‌ها، مطالبات بیمارستان‌ها و… قرار گرفت، اما نتایج و تبعات احتمالی این تغییر ساختار و تفکیک‌های معاونتی به‌ویژه تفکیک معاونت سلامت به دو معاونت بهداشت و درمان مورد دغدغه‌ی بسیاری از کارشناسان و صاحب‌نظران عرصه‌ی سلامت است.
در مجموع ساختار تشکیلاتی جدید وزارت بهداشت در حالی ۱۸ اسفندماه رسماً از طرف وزیر بهداشت ابلاغ شد که به‌گفته‌ی لنکرانی، وزیر بهداشت دولت نهم، چارت ابلاغی با برنامه‌ی مقدماتی مغایرت مبنایی دارد و می‌توانست علمی‌تر طراحی شود. هر چند لنکرانی می‌گوید که در دولت نهم تلاش می‌شد بخش‌های همگرا در یکدیگر ادغام شوند، اما دکتر مرندی، وزیر اسبق بهداشت و عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، «تفکیک معاونت سلامت وزارت بهداشت به دو بخش درمان و بهداشت» را اقدامی مثبت خواند. این در حالی است که پیش از این هم تفکیک دو معاونت بهداشت و درمان در وزارت بهداشت تجربه شده بود و در صورت موفقیت، هیچ‌گاه سیاستگذاران سلامت تصمیم بر تشکیل معاونت سلامت نمی‌گرفتند. معاونتی که پس از گذشت حداقل دو دوره‌ی چهار ساله امروز شاهد تفکیک مجدد آن هستیم؛ به‌طوری که دکتر حافظی معاون سابق توسعه‌ی مدیریت و منابع وزارت بهداشت نیز تفکیک معاونت سلامت را نوعی برگشت به عقب می‌داند و معتقد است که در ساختار جدید وزارت بهداشت به نتایج مطالعات گذشته توجهی نشده و اتصال ۲۵ حوزه به وزیر، خارج از اصول ساختارنویسی استاندارد است.
دکتر علویان، معاون سابق سلامت وزیر بهداشت نیز معتقد است که تفکیک بهداشت و درمان موجب تضعیف نظام سلامت می‌شود و می‌گوید: «مشکل نظام سلامت وابسته به فرد نیست، بلکه مشکل در زیرساخت‌هاست و تا زمانی که زیرساخت‌های لازم برای ارایه‌ی خدمات مناسب (سیستم نظام ارجاع با محوریت پزشک خانواده) فراهم نشود، توفیقی حاصل نخواهد شد.
از طرفی، هر چند در ساختار جدید وزارت بهداشت، معاونت غذا و دارو حذف و به مرکز تبدیل شده است، اما به‌گفته‌ی دکتر شیبانی، معاون غذا و داروی وزارت بهداشت، تا زمان تشکیل سازمان غذا و دارو، هیچ تغییری در تشکیلات و روند معاونت ایجاد نخواهد شد. این در حالی است که دکتر دیناروند، معاون سابق غذا و داروی وزارت بهداشت معتقد است که چارت جدید در آینده برای وزارت بهداشت مشکل ایجاد می‌کند و از طرف دیگر تاکید می‌کند که وظایف نظارتی غذا و دارو در چارت جدید ضعیف شده است.
و کلام آخر: این نکته بر کسی پوشیده نیست که وزارت بهداشت متولی سلامت جامعه است و تصمیم‌گیری‌ها در این حوزه، تک‌تک آحاد جامعه را هدف می‌گیرد. این امر تاکیدی است بر این‌که این حوزه‌ی حساس محل آزمون و خطا نیست و اتخاذ سیاست‌هایی صحیح و عزم و باور جدی برای اجرای برنامه‌ها از ضروریات است.