پزشکان گیل

بحران در صادرات خدمات آزمایشگاهی و غربالگری

دکتر بابک عزیز افشاری

اقتصاد سلامت و این‌که صرفه‌جویی در ارتباط با سلامت مردم می‌تواند نتایج فاجعه‌باری داشته باشد، موضوعی است که همواره به دولت‌ها هشدار داده شده است. کنترل تعرفه‌های درمانی و تمایل به تصدی‌گری و تمامیت‌خواهی دولت‌ها در نهایت دودی می‌شود در چشم بیماران که ناچارند هزینه سهل‌انگاری دولتمردان را با جان و سلامت خود بپردازند. تجربه نشان داده که طرح‌هایی مانند احداث بیمارستان و درمانگاه‌ تخصصی توسط دولت یا شرکت‌های بیمه‌ که خود خریدار خدمت هستند یا واگذاری خدمات سلامت از طریق مناقصه، مانند آن‌چه اخیراً با واگذاری آزمایشگاه‌ها به شرکت‌های بزرگ و حتی چندملیتی موسوم به مگالب در دست اجراست، باید با احتیاط و پس از سنجیدن همه جوانب موضوع صورت گیرد. هرگونه شتاب‌زدگی در اجرای این‌گونه طرح‌ها، می‌تواند نتایج فاجعه‌آمیزی به‌بار بیاورد که نمونه آن را در این‌جا می‌خوانید.

به‌نظر می‌رسد رسوایی و جنجال اخیر در کشور ایرلند پیرامون غربالگری سرطان سرویکس که تاکنون منجر به محکومیت و پرداخت غرامت ۲/۵ میلیون یورویی (حدود ۳ میلیون دلاری) و استعفای رییس اداره خدمات سلامت ایرلند شده، در حال گسترش است. تعداد شاکیان پرونده به ۲۰۹ رسیده و مرگ ۱۸ زن در همین راستا تایید شده است. برخی منابع ادعا کرده‌اند تعداد زنانی که سلامت آنان در اثر کوتاهی مقامات ایرلندی به خطر افتاده، احتمالاً بیش از ۱۵۰۰ نفر است. تازه‌ترین خبر این است که نخست‌وزیر ایرلند نیز که خود پزشک و در سابق وزیر سلامت بود، مجبور به عذرخواهی شده است.

دولت ایرلند قول داده به همه شکایات رسیدگی خواهد شد

واقعیت چیست؟

اداره خدمات سلامت (Health Service Executive: HSE) در کشور ایرلند، اجرای همه امور مرتبط با سلامت مردم را برعهده دارد. این اداره حدود ۱۰ سال پیش تصمیم گرفت برنامه غربالگری سرطان دهانه رحم (سرویکس) موسوم به CervicalCheck را اجرا کند. نمونه‌های پاپ اسمیر باید از مراکز سراسر کشور جمع‌آوری و به آزمایشگاه‌های تحت پوشش شرکت آمریکایی Clinical Pathology Laboratories ارسال می‌شد. در همان زمان نیز انتقادهایی بر این برنامه مطرح شد ولی مورد بی‌اعتنایی مقامات قرار گرفت.

انتقادها از تونی اُبرایان، رییس اداره خدمات سلامت ایرلند، زمانی بالا گرفت که معلوم شد وی از دو سال پیش در جریان مشکل بوده ولی تلاش کرده آن را مخفی کند. رسانه‌ها وقتی متوجه قضیه شدند که یکی از قربانیان به نام ویکی فِلانی در ماه آوریل موفق شد شرکت آمریکایی را در دادگاه به پرداخت ۳ میلیون دلار خسارت محکوم کند. شرکت آمریکایی می‌خواست با ویکی به توافق برسد تا موضوع محرمانه بماند ولی او مخالفت کرد. در نهایت، اُبرایان مجبور شد تنها دو ماه مانده به بازنشستگی‌ خود، در اثر فشار رسانه‌ها و افکار عمومی استعفا دهد.

طی ۱۰ سال اخیر، حدود ۳ هزار زن در ایرلند دچار سرطان سرویکس شده‌اند. تاکنون از این تعداد، مرور مجدد اسلایدهای پاپ اسمیر قبلی تنها در نیمی از موارد درخواست و انجام شده که در ۲۰۹ مورد نشان‌دهنده خطای آزمایشگاه بوده است. یعنی اگر قرار شود اسلایدهای حدود ۱۵۰۰ زن دیگر هم مرور شود، تعداد شاکیان پرونده بیشتر خواهد شد.

ولی ماجرا به این‌جا ختم نشده و این موضوع دست‌کم در ایالات متحده نیز حساسیت نظام سلامت را برانگیخته است. دستگاه‌های متعددی در ایالات متحده بر امور آزمایشگاه‌ها نظارت می‌کنند. حتی این نگرانی وجود دارد که گسترش موضوع و دامن زدن به آن در رسانه‌ها منجر به سلب اعتماد عمومی به پزشکان شود.

دعوت از همه زنانی که از سال ۲۰۰۸ در برنامه غربالگری سرطان سرویکس ایرلند شرکت کرده‌اند برای پیوستن به کارزار

انسان جایزالخطاست!

ویکی فِلانی، ۴۳ ساله، اولین بار در سال ۲۰۱۱ برای غربالگری سرطان سرویکس مراجعه کرد. به او گفته شد نتیجه آزمایش نرمال است. نتیجه آزمایش دوم در سال ۲۰۱۴ مشکوک بود. مرور اسلایدهای سال ۲۰۱۱ نشان داد که گزارش نرمال اشتباه بوده است. پزشک ویکی تا سال ۲۰۱۶ و خود ویکی تا اواخر سال ۲۰۱۷ از این قضیه بی‌خبر بودند. در ماه ژانویه ۲۰۱۸ به ویکی گفته شد حداکثر حدود ۶ تا ۱۲ ماه زنده خواهد بود. وکیل او می‌گوید اگر سرطان فلانی در سال ۲۰۱۱ تشخیص داده شده بود، شانس بهبود او ۹۵% بود.

اداره خدمات سلامت در ماه آوریل بابت این اشتباه عذرخواهی کرد. اُبرایان مدعی شد از این قضیه بی‌خبر بوده است. کمیته‌ای در این ارتباط به سرپرستی دکتر گابریل اسکالی، متخصص سلامت عمومی از انگلستان، تشکیل و بازرسی‌ها آغاز شد. سایر برنامه‌های غربالگری نیز در ادامه این فرآیند باید مورد بررسی قرار می‌گرفت. روشن شد که اُبرایان در ماه ژوئیه ۲۰۱۶ در گزارشی در جریان این مشکل قرار گرفته و حتی نحوه برخورد با انعکاس احتمالی موضوع در رسانه‌ها نیز مورد بحث قرار گرفته و دستورالعمل آن برای پزشکان ارسال شده است:

بیش از ۱۱۰۰ زن طی ۷/۵ سال گذشته مبتلا به سرطان سرویکس شده‌اند. در حدود یک‌سوم این زنان، اسلایدهای پاپ اسمیر مرور شده… تاکنون ۵۶ نامه به پزشک مربوطه ارسال شده است. حدود ۲۰۰ نامه دیگر نیز در دست تهیه است… با توجه به حجم قابل توجه موارد، این احتمال وجود دارد که برخی موارد در رسانه‌ها درز کند… همه برنامه‌های غربالگری ممکن است با این تیتر رسانه‌ای روبه‌رو شوند که «غربالگری، سرطان مرا تشخیص نداد»… آزمایشگاه‌های طرف قرارداد نیز به‌سختی به این قضیه واکنش نشان داده‌اند… دستورالعمل ارتباطات برای پزشکان ارسال شده است.

نقل قول معروفی از الکساندر پوپ، شاعر انگلیسی قرن ۱۸ در «رساله‌ای در باب نقد» وجود دارد که به یک ضرب‌المثل بدل شده است: «انسان جایزالخطا و خداوند بخشنده است (to err is human, to forgive divine).» خطای پزشکی جزو علل شناخته‌شده و شایع مرگ‌ومیر و عوارض مختلف در همه جوامع است.

هر آزمایش غربالگری دارای موارد مثبت کاذب (فرد سالم با نتیجه غیرطبیعی) و منفی کاذب (فرد بیمار با نتیجه طبیعی) است. موارد منفی کاذب در آزمایش پاپ اسمیر به‌ویژه قابل توجه است و به‌همین دلیل در برخی کشورها برای کاهش این موارد توصیه می‌شود فواصل تکرار آزمایش کمتر شود و از فناوری‌های پیشرفته مانند پاپ اسمیر مایع (liquid-based)، آزمایش اچ‌پی‌وی (HPV testing یا Co-testing) و اسکن رایانه‌ای اسلایدها نیز برای افزایش دقت و حساسیت غربالگری استفاده شود.

ولی این کار باعث می‌شود هزینه غربالگری افزایش یابد. گزارش‌ها نشان می‌دهد دولت ایرلند قرارداد غربالگری سرطان سرویکس را به مناقصه گذاشته و بدون توجه به کیفیت، به ارزان‌ترین پیشنهادها واگذار کرده است. صرف‌نظر از قیمت خدمات، در قرارداد هیچ اشاره‌ای به معیارهای کیفی نشده است.

به‌گفته اُبرایان، در حال حاضر غیر از پرونده فِلانی ۱۰ پرونده مشابه دیگر در دادگاه در جریان است که شش پرونده به مرحله صدور حکم رسیده است. کالج پزشکی بیلور در هیوستون آمریکا نیز بررسی مجدد پاپ اسمیرهای ارسالی به آزمایشگاه‌های تحت پوشش شرکت Clinical Pathology Laboratories را آغاز کرده است.

استعفای اُبرایان، رییس خدمات سلامت ایرلند

هیچ آزمایشی بی‌نقص نیست

دکتر کریستین نوگا بوت، رییس کمیته سیتوپاتولوژی کالج پاتولوژیست‌های آمریکا می‌گوید: «هیچ آزمایشی بی‌نقص نیست.» ولی یک راه برای به‌حداقل رساندن نتایج منفی کاذب، انجام آزمایش اچ‌پی‌وی همزمان (co-testing) است. یک مطالعه بزرگ در سال ۲۰۱۶ نشان می‌دهد میزان نتایج منفی کاذب برای پاپ اسمیر (۹/۱%) و آزمایش اچ‌پی‌وی (۸/۷%) تقریباً مشابه است ولی در صورت انجام همزمان این دو آزمایش (co-testing) به ۱/۲% کاهش می‌یابد.

راه دیگر کاهش خطا، الزام آزمایشگاه‌ها به اجرای مقررات CLIA (قانون ارتقای آزمایشگاه بالینی مصوب ۱۹۸۸) است. براساس این قانون، دست‌کم ۱۰% نتایج منفی پاپ اسمیر باید پیش از امضا، دوباره توسط یک سیتوتکنولوژیست ارشد یا پاتولوژیست بررسی شود. به‌نظر دکتر بوت:

ارسال پاپ اسمیر به یک آزمایشگاه دیگر لزوماً مشکلی ایجاد نمی‌کند. مشکل وقتی ایجاد می‌شود که آزمایشگاه انجام‌دهنده پاپ اسمیر به شرح‌حال و اطلاعات بالینی لازم دسترسی نداشته باشد. وقتی این اطلاعات در دسترس نباشد، تفسیر اسلایدها مشکل‌تر می‌شود.

ویکی فِلانی، بیماری که به‌دلیل تاخیر ۱۵ ماهه در تشخیص سرطانش، ۲/۵ میلیون یورو از دولت ایرلند دریافت خواهد کرد

به‌نظر دکتر استفانی بلانک، رییس بخش سرطان زنان بیمارستان مونت سینای نیویورک:

سرطان سرویکس یک بیماری قابل پیشگیری است و بهترین روش پیشگیری از آن، تزریق واکسن اچ‌پی‌وی به پسران و دختران است.

دکتر دیوید گیبونز، رییس کمیته تضمین کیفیت برنامه ملی غربالگری سرطان سرویکس ایرلند، می‌گوید در سال ۲۰۰۸ مراتب نگرانی خود را از ارسال نمونه‌های پاپ اسمیر به شرکت آمریکایی، به اطلاع اُبرایان رسانده بود. در آن زمان اُبرایان رییس خدمات ملی غربالگری سرطان بود. ولی اُبرایان مدعی است:

در آن زمان، عقد قرارداد با شرکت آمریکایی تنها راه منطقی برای این کار بود. کیفیت خدمات سیتوپاتولوژی در ایرلند نامطلوب بود. نمونه‌ها تا یک سال انباشته شده بود و کسی مسوولیت آن‌ها را قبول نمی‌کرد.

دکتر گیبونز می‌گوید در فاصله سال‌های ۲۰۰۲ تا ۲۰۰۶ در جریان برنامه غربالگری سرطان سرویکس بوده است:

بین نتایج پاپ اسمیرهایی که در ایرلند انجام می‌شود و پاپ اسمیرهایی که به آمریکا ارسال شده تفاوت فاحشی وجود دارد. میزان نئوپلاسم داخل‌اپی‌تلیال درجه بالا (high-grade CIN) در اولی ۱/۸% و در دومی ۱/۲% گزارش شده است. آن‌ها حدود یک‌سوم موارد را تشخیص نداده‌اند و این نگران‌کننده است.

دکتر گیبونز می‌گوید در سال ۲۰۰۸ او و بسیاری از دانشمندان باتجربه به‌دلیل همین نگرانی‌ها و بی‌اعتنایی مسوولین استعفا دادند ولی ارسال نمونه‌ها ادامه یافت:

سطح خدمات پاتولوژی و سیتولوژی در ایرلند بسیار بالاست و پاتولوژیست‌های کشور ما از بهترین‌ها در سطح جهان هستند. ما ترجیح می‌دادیم این آزمایش‌ها در ایرلند انجام شود.

عذرخواهی نخست‌وزیر ایرلند به‌دلیل کوتاهی در حفظ سلامت مردم

منابع:

medscape.com/viewarticle/896764

medscape.com/viewarticle/896029