پزشکان گیل

فاطمه رعنایی

در دهه‌ها‌‌ی اخیر محققان برجسته‌ی علم اپیدمیولوژی دنیا دست به کار باارزشی زده‌ا‌‌ند و شیوه‌ی علمی‌ تازه‌ای پیش پای تصمیم‌گیران و برنامه‌ریزان خدمات بهداشت عمومی‌ قرار دادند. در این روش به صرف شمارش عددی مرگ‌ها‌‌ اکتفا نمی‌‌شود، بلکه تاثیر نها‌‌یی مرگ‌ها‌‌ی زودرس و ناتوانی‌ها‌‌ بر جامعه برآورد می‌شود و نیز مقیاسی واحد برای سنجش کلی «بار بیماری» در میان جمعیت به‌دست می‌‌آید. محاسبه‌ی بار بیماری‌ها‌‌ نه‌تنها‌‌ در تعیین نیازها‌‌ی سیستم بهداشتی مفید است، بلکه به‌وسیله‌ی آن می‌‌توان در مقاطع مشخص نسبت به ارزیابی فعالیت‌ها‌‌ی مداخله‌ا‌‌ی نیز اقدام کرد. بار بیماری‌ها‌‌ مهم‌ترین و عینی‌ترین قسمت شواهد مورد نیاز برای ارزیابی نیازها‌‌ و سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد را فراهم می‌‌آورد.
کاربرد صحیح نتایج بار بیماری‌ها‌‌، همراه با بررسی‌ها‌‌ی هزینه‌- ‌اثربخشی مداخلات در موارد لازم، ممکن است فرصت بی‌بدیلی برای استفاده‌ی مناسب از شواهد در سیاست‌گذاری و مدیریت سلامت باشد. باید مهم‌ترین بیماری‌ها‌‌، صدمات و عوامل خطری که بیشترین بار مرگ و ناتوانی را موجب می‌‌شوند مشخص کرد. نتایج حاصل قسمت عمده‌ا‌‌ی از شواهد لازم برای تعیین اولویت‌ها‌‌ی اساسی پژوهشی، برنامه‌ریزی و مدیریت برنامه‌ها‌‌ی سلامت، توسعه‌ی منابع انسانی و فن‌آوری و تخصیص بودجه‌ی برنامه‌ها‌‌ی سلامت را فراهم می‌‌کنند.
بار بیماری‌ها (Burden of diseases: BOD) بر اساس DALY مجموع سال‌ها‌‌ی از دست رفته در نتیجه‌ی مرگ زودرس یا سپری شده با معلولیت و ناتوانی است. برای محاسبه‌ی تمام DALY‌ها‌‌ی یک بیماری خاص در جامعه‌ باید ابتدا سال‌های عمر سالم از دست رفته به‌علت مرگ زودرس (Years of life lost: YLL) یا ناتوانی (Years lived with disability: YLD) را محاسبه و سپس آن دو را با هم جمع کرد.
اطلاعات و داده‌ها‌‌ی موجود در زمینه‌ی شاخص‌ها‌‌ی مختلف اپیدمیولوژیک (بروز، شیوع، طول دوره، میزان بهبودی، میزان مرگ، کشندگی و ریسک نسبی مرگ) که مربوط به هر یک از بیماری‌ها‌‌ یا آسیب‌ها در مدل دینامیک است، استخراج می‌‌شود. به این منظور از نظام‌ها‌‌ی مراقبت بیماری‌ها‌‌، سایر نظام‌ها‌‌ی ثبت، نتایج همایش‌ها‌‌ و طرح‌ها‌‌ی تحقیقاتی، داده‌ها‌‌ و اطلاعات بیمارستانی در کنار نظرات افراد خبره استفاده می‌‌شود. برای محاسبه‌ی YLD همواره تلاش بر این است که داده‌ها‌‌ و اطلاعاتی که سطح شواهد بهتری را فراهم می‌‌کنند مورد استفاده قرار گیرند.
بررسی GBD کار مشترکی بین بانک جها‌‌نی، سازمان جها‌‌نی بهداشت و دانشکده‌ی بهداشت دانشگاه ‌ها‌‌روارد بود که با هدف اندازه‌‌گیری کمّی‌ بار بیماری‌ها‌‌ و صدمات جامعه‌ی انسانی و تعیین چالش‌ها‌‌ی اصلی سلامت دنیا از سال ۱۹۸۸ شروع شد. بررسی GBD سه هدف اصلی را تعقیب می‌‌کرد:
الف. به‌وجود آوردن امکان در نظر گرفتن پیامدها‌‌ی غیرکشنده‌ی بیماری‌ها‌‌ در سیاست‌گذاری‌ها‌‌ی مرتبط با سلامت که تا این زمان عمدتاً بر موارد مرگ کودکان زیر ۵ سال متمرکز می‌‌شد.
ب. مجزا کردن ارزیابی‌ها‌‌ی اپیدمیولوژیک از موضع‌گیری‌ها‌‌، به‌نحوی که برآوردها‌‌ی مرگ‌ومیر و ناتوانی یک بیماری به عینی‌‌ترین وجه ممکن به انجام برسد. اغلب مشاهده شده است که ارزیابی‌ها‌‌یی برای بیماری‌ها‌‌ و صدمات توسط گروه‌ها‌‌ی خاص و تصمیم‌گیرندگان در سطوح ملی و بین‌المللی ارایه می‌‌شود، در حالی که ارزیابی‌ها‌‌ی تصمیم‌گیرندگان باید منصفانه و بی‌طرف باشد.
پ. کمّی‌ کردن بار بیماری‌ها‌‌ به کمک شاخصی که بتوان برای تحلیل هزینه‌ی اثربخشی نیز از آن استفاده کرد. مزایای ناشی از استفاده از یک واحد سنجش مشترک برای سنجش بار و ارزیابی اقتصادی گزینه‌ها‌‌ی مختلف مداخله‌ا‌‌ی ارتقای سلامتی، دشواری‌ها‌‌ی ساختن یک شاخص برای هر دو مقصود را توجیه می‌‌کند. DALY برای رسیدن به این اهداف طراحی شد و GBD برای سال ۱۹۹۰ با استفاده از DALY محاسبه و بر اساس پیش‌بینی‌ها‌‌یی تا سال ۲۰۲۰ انجام شد.
این شاخص‌ در گزارش توسعه‌ی جها‌‌نی تحت عنوان سرمایه‌گذاری برای سلامت (World Bank 1993) نیز به‌کار گرفته شد. هدف از به‌کارگیری این شاخص در این گزارش تعیین اولویت‌ها‌‌ به‌منظور سرمایه‌گذاری در سلامت بود.
روش محاسبه‌ی تمام شاخص‌ها‌‌ی کلی سلامت جامعه به‌صراحت یا به‌طور ضمنی با ملاحظات ارزشی متنوع آمیخته است. برای مثال DALY فاصله‌ی بین وضعیت سلامتی موجود جامعه را با وضعیتی ایده‌آ‌‌ل یا مرجع اندازه‌گیری می‌‌کند. موری و لوپز در جریان ساخت DALY پنج ملاحظه‌ی ارزشی را که به‌صراحت در جریان محاسبه‌ی این شاخص لحاظ می‌‌شوند تبیین کردند:
۱٫ افراد در وضعیت سلامتی خوب، انتظار چه عمری را باید داشته باشند؟
۲٫ آیا یک سال زندگی توام با سلامتی که در زمان حال به‌دست می‌‌آید، بیش از یک سال زندگی توام با سلامتی که در آینده (مثلاً ۲۰ سال بعد) حاصل می‌‌شود ارزش دارد؟
۳٫ چه‌طور می‌‌توانیم سال‌ها‌‌ی زندگی از دسته رفته به‌علت مرگ را با سال‌ها‌‌ی زندگی توام با درجات مختلفی از سلامت ضعیف یا ناتوانی مقایسه کنیم؟
۴٫ آیا سال‌ها‌‌ی زندگی توام با سلامتی در بعضی سنین، بیش از سنین دیگر ارزش دارند؟ گروه مجری GBD تصمیم گرفت سال‌ها‌‌ی زندگی را در بالغان جوان ارزشمند‌تر از سال‌ها‌‌ی زندگی در سنین پیری یا کودکی قلمداد کند.
۵٫ آیا همه‌ی مردم برابرند؟ آیا با وجود تفاوت‌ها‌‌ی امید سلامت در گروه‌ها‌‌ی مختلف جامعه، همه‌ی مردم در صورت مرگ در یک سن مشخص، به یک میزان سلامتی از دست می‌‌دهند؟
پژوهشگران DALY موظف بودند که بدانند جامعه ترجیح می‌دهد تا پاسخ‌ها‌‌یی را در مقابل سوالات مذکور ارایه دهد. طبعاً با وجود انواع تعصبات قومی‌، مذهبی و نژادی تدوین یک مقیاس واحد که بتواند منعکس‌کننده‌ی تمام آرمان‌ها‌‌ی جامعه باشد امری بس مشکل بود. پس از مطالعات بسیار تصمیم بر آن شد که تنها‌‌ دو خصیصه‌ی سن و جنس در محاسبه‌ی بار بیماری‌ها‌‌ دخیل باشد و سایر خصیصه‌ها‌‌ نظیر موقعیت اجتماعی، نژاد یا سطح سواد برای تمام افراد یکسان فرض شود.
در محاسبات DALY حد مطلوب زندگی برای تمام جوامع ۵/۸۲ سال برای زنان و ۸۰ سال برای مردان در نظر گرفته شده است (بر اساس شاخص امید زندگی در کشور ژاپن). همچنین در این مطالعات چنین فرض شد که سال‌ها‌‌ی مختلف زندگی از ارزش یکسانی برخوردار نیست و ارزش نسبی سال‌ها‌‌ی زندگی در جوانی بیش از سالخوردگی و کودکی است. ارزش نسبی سال‌ها‌‌ی زندگی از صفر تا ۲۰ سالگی به‌سرعت افزایش پیدا می‌کند و پس از آن به‌تدریج کم می‌شود.
ناتوانی‌ها‌‌ی مختلف نیز در محاسبات DALY با وزن و شدت متفاوت اعمال شده است. پیامدها‌‌ی غیرمرگبار اما ناتوان‌کننده، بر اساس توافقات به‌عمل آمده، در ۷ طبقه‌ی مختلف دسته‌بندی شده‌اند به‌طوری‌ که وزن خفیف‌ترین نوع ناتوانی تا شدیدترین آن بین صفر (سلامت کامل) و یک (مرگ) در تغییر است.
تقلیل ارزش عمر برای سال‌ها‌‌ی آینده در زمره‌ی موارد دیگری است که در محاسبات DALY در نظر گرفته شده است. چنین فرض شده است که ارزش هر سال از عمر سالم امروز بیش از آینده دارای ارزش است. ارزش سال‌ها‌‌ی عمر انسان نیز همانند ارزش پول کشورها‌‌ تدریجاً تقلیل می‌یابد. پژوهشگران GBD در مطالعات خود ارزش سال‌ها‌‌ی آینده‌ی زندگی را در هر سال ۳ درصد کاهش دادند و این در حقیقت بدان معنی است که بها‌‌ی یک سال از عمر سالم امروز در حدود ۲۴ درصد بیش از ۱۰ سال آینده دارای ارزش است.
تقلیل ارزش عمر برای محاسبات DALY مورد توافق همه‌ی متخصصین نیست. مدافعان این فرضیه معتقدند که نمی‌‌توان بیش از حد منابع بهداشت و درمان نسل فعلی را برای بهبود سلامت در آینده صرف کرد. به‌عقیده‌ی آن‌ها‌‌ رشد تحقیقات و توسعه‌ی تکنولوژی قطعاً فرصت‌ها‌‌ی ارزشمند و جدیدی را در آینده مهیا خواهد کرد. تقلیل ارزش عمر ارزش نتایج یک برنامه‌ی مداخله را در آینده‌ی دور، کمتر جلوه می‌دهد. از آن‌جا که هنوز در رابطه با درستی نظریه‌ی یاد شده بحث‌ها‌‌ی فراوانی وجود دارد، محاسباتDALY بدون اعمال اصل تقلیل ارزش عمر نیز صورت گرفته است.

نحوه‌ی محاسبه‌ی DALY
هر DALY معادل از دست رفتن یک سال از عمر سالم به‌علت مرگ زودرس یا ناتوانی یا هر دو است. به‌عنوان مثال، برای محاسبه‌ی تمام DALY‌ها‌‌ی ناشی از تصادفات جاده‌ای در ایران باید کل سال‌ها‌‌ی از دست رفته‌ی زندگی در این حوادث را با کل سال‌ها‌‌یی که نجات‌یافتگان این حوادث با ناتوانی سپری می‌کنند جمع زد:
DALY = YLL + YLD
اصولاً در بیماری‌ها‌‌ی کشنده میزان YLL و در بیماری‌ها‌‌ی ناتوان کننده میزان YLD افزایش می‌یابد.
جزء YLL شاخص دالی با استفاده از جدول عمر (Life table) استاندارد و تعیین امید به زندگی (Life expectancy) برای گروه‌ها‌‌ی سنی و جنسی مختلف و همچنین تعداد موارد مرگ در هر گروه سنی و جنسی به‌دست می‌آید. همچنین به‌منظور محاسبه‌ی جزء YLD نیازمند موارد وقوع پیامدها‌‌ی غیرکشنده (Non-fatal outcomes) ناشی از خودکشی یا سایر موارد (بروز) و نیز میانگین دوره‌ی ابتلا به هر پیامد و وزن ناتوانی (Disabality weight) ناشی از هر پیامد برای گروه‌ها‌‌ی سنی و جنسی افراد جامعه هستیم.
برای محاسبه‌ی DALY در یک جامعه و یا میزان DALY برای یک بیماری خاص باید نوع ناتوانی، شدت و وزن آن بر اساس جدول ۱ در دسترس باشد.

فهرست منابع در بخش سوم (و پایانی) مقاله ارایه می‌شود.

فاطمه رعنایی
کارشناس ارشد مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی

Email: f.rana22@yahoo.com