پزشکان گیل

جرج لوندبرگ
ترجمه: دکتر بابک عزیز افشاری

دکتر لوندبرگ سردبیر مدسکیپ، CollabRx و JAMA و نیز رییس انستیتو لوندبرگ است.

یکی از دوستانم به نام دکتر کلیفتون مِدور از نَشویل، تِنِسی، متخصص غدد است. او علاقه خاصی به نحوه تصمیم‌گیری پزشکان دارد و در سال ۱۹۶۵ مقاله‌ای با عنوان «هنر و دانش غیربیماری» نوشت که در مجله نیوانگلند منتشر شد. منظور او وضعیت‌هایی بود که با وجود شکایت بیمار، همه بررسی‌ها و آزمایش‌ها منفی است و تشخیصی برای بیمار نداریم.
دکتر مِدور در سال ۱۹۹۲ «کتابچه قواعد دکتری» را نوشت که ویراست دوم و سوم آن در ۱۹۹۹ و ۲۰۱۸ منتشر شده و شامل ۳۷۱ قاعده است. به‌نظر مِدور، یک قاعده خوب سه ویژگی دارد:
– قابل درک است و حلقه‌ای از واقعیت دارد.
– به‌کار بردن آن مفید و بی‌توجهی به آن زیان‌بار است.
– دیگران می‌توانند با مشاهده مستقیم و نظام‌مند، آن را تایید یا رد کنند.
این آخری، بر اهمیت و ضرورت علمی بودن تاکید دارد.
کتاب ۶ بخش دارد:
بخش اول، ۴۰ قاعده برای گوش دادن، حرف زدن و برقراری ارتباط با بیمار؛
بخش دوم، ۵۴ قاعده برای فهم و کاربرد صحیح فرآیند تشخیص؛
بخش سوم، ۱۱ قاعده برای تشخیص زوال عقل و معاینه وضعیت ذهنی (mental status examination)؛
بخش چهارم، ۴۸ قاعده برای کاربرد صحیح دارو؛
بخش پنجم، ۳۶ قاعده برای درمان بیماران سخت؛
و بالاخره بخش ششم، ۱۸۲ قاعده کلی برای حرفه پزشکی.
من در این‌جا به‌عنوان هدیه سال نو، از هر بخش به‌عنوان نمونه چند قاعده را انتخاب و نقل کرده‌ام تا اشتهای شما تحریک شود و دنبال خریدن و خواندن این کتاب بروید.

بخش اول، گوش دادن، حرف زدن، و برقراری ارتباط با بیمار
– یاد بگیرید به داستان زندگی بیمار گوش دهید. بیماری از زندگی بیمار می‌آید.
– یاد بگیرید لب پایین و سپس لب بالا را تماشا کنید.
– در اولین ویزیت، ابتدا به بیمار اجازه دهید دست‌کم ۵ دقیقه حرف بزند. بسیار آموزنده خواهد بود.
– به چیزی که بیمار به شما نمی‌گوید گوش دهید.
– همیشه جایی را که درد می‌کند معاینه کنید. دست خود را روی آن موضع بگذارید.
– همیشه رو به بیمار باشید. تماس چشمی را طوری حفظ کنید که بیمار راحت باشد (پرونده الکترونیک سلامت این قاعده را مخدوش کرده است؛ یک خسران بزرگ برای طب بالینی.)

بخش دوم، فهم و کاربرد صحیح فرآیند تشخیص
– هیچ روش خارجی برای اندازه‌گیری میزان درد بیمار وجود ندارد.
– وقتی یک پزشک و یک بیمار در زمینه یک تشخیص برای یک وضعیت مزمن به توافق می‌رسند، آن بیماری علاج‌ناپذیر می‌شود؛ چه وجود داشته باشد یا نه.
– هیچ آزمایش واحدی برای افتراق یک فرد سالم از یک فرد بیمار وجود ندارد.
– درد شدید حاد شکم همیشه نیاز به مشاوره جراحی دارد.
– دنبال بیماری‌هایی که شرح‌حال، معاینه یا وضعیت بیمار نمی‌گوید، نباشید؛ وگرنه، منتظر مثبت کاذب‌ها باشید.
– از بیمار بپرسید: «همه‌چیز در خانه مرتبه؟ همه‌چیز در محل کار مرتبه؟»

بخش سوم، تشخیص زوال عقل و معاینه وضعیت ذهنی
– شخصیت اجتماعی آخرین چیزی است که در زوال عقل از دست می‌رود. حفظ آن نباید شما را گول بزند. خوش‌مشرب بودن و خون‌گرمی یا رعایت نزاکت در حرف زدن همراه با کمی شوخ‌طبعی، یا حتی رفتار ریاست‌منشانه، نیاز به قوای ذهنی بالا ندارد.
– گاهی پریشانی شبانه، اولین سرنخ زوال عقل است.
– اگر به تشخیص زوال عقل شک دارید، یک معاینه وضعیت ذهنی انجام دهید.
– هیچ آزمایش خون یا ادراری برای سنجش عملکرد ذهنی وجود ندارد؛ و احتمالاً هرگز نخواهد داشت.
– شروع حاد اغتشاش ذهنی (کانفیوژن) در یک فرد سالمند را عفونت فرض کنید.

بخش چهارم، کاربرد صحیح دارو
– در صورت امکان، همه داروها را قطع کنید؛ وگرنه، تا حد ممکن این کار را انجام دهید.
– اضطراب حاد را با دارو درمان نکنید، مگر وضعیت واقعاً اورژانسی باشد.
– بدانید کدام شاخص غیرطبیعی را طی درمان می‌خواهید پیگیری کنید. چیزی انتخاب کنید که بتوانید بسنجید.
– اگر هیچ شاخص غیرطبیعی یا نشانه‌ای برای پیگیری نیست، درمان دارویی یا جراحی انجام ندهید.
– کمتر دارویی است که امکان قطع بی‌خطر نداشته باشد.
– یاد بگیرید کدام داروها باید به‌تدریج قطع شود.
– برای درد مزمن، هر قدر هم که شدید باشد، مخدر تجویز نکنید؛ مگر در مبتلایان به بیماری پیشرفته و انتهایی، آن هم در حد ضرورت.

بخش پنجم، درمان بیماران سخت
– هرگز به یک بیمار علامت‌دار نگویید «نگران نباش؛ همه‌چیز از اعصابته.»
– رفتار بیمارگونه توجه را جلب می‌کند. همه بیماری‌ها دارای درجاتی از نفع ثانویه هستند.
– اگر پس از شرح‌حال نمی‌دانید مشکل بیمار چیست، دوباره شرح‌حال بگیرید. اگر باز هم نمی‌دانید مشکل بیمار چیست، باز هم شرح‌حال بگیرید. اگر همچنان پس از شرح‌حال سوم نمی‌دانید مشکل بیمار چیست، احتمالاً هرگز نخواهید دانست.
– نمی‌توانید دکتر همه باشید.
– تب ساختگی، نبض را بالا نمی‌برد.
– مراقب بیمارانی که جراحی‌های متعدد داشته‌اند، باشید.
– مراقب بیمارانی که خارش دندان دارند، باشید.

بخش ششم، قواعد کلی در حرفه پزشکی
– احتمال این‌که شما به‌عنوان یک پزشک، مرتکب خودکشی، اعتیاد، یا طلاق شوید یا به سیم آخر بزنید، بسیار زیاد است. پیش از این‌که دچار فرسودگی شوید، به فکر آن باشید.
– هرگز، هرگز و هرگز با یک بیمار یا پرسنل مطب خود وارد ارتباط جنسی نشوید.
– پزشک بودن یک موهبت بزرگ است. از آن سوءاستفاده نکنید.
– به همه احترام بگذارید، به‌ویژه افرادی که در مشاغل فرو‌دست در بیمارستان‌ها کار می‌کنند. آن‌ها هستند که پزشک بودن را برای شما ممکن ساخته‌اند.
– وسایل را پرت نکنید.
– هرگز به یک زن نگویید نمی‌تواند حامله شود.
– بهترین راه مقابله با قصور پزشکی، ارتباط مناسب با بیمار و صداقت کامل است.
– هر چه فناوری پیشرفته‌تر باشد، تماس انسانی لازم‌تر است.
– هرگز بیمار جنس مخالف را بدون حضور یک همراه معاینه نکنید.
– اگر یک یا هر دو دست مرد به‌شدت بدحال بالای ۷۵ سال بستری در بیمارستان روی آلتش نباشد، یک علامتِ پیش‌آگهی ناگوار است.
– مراقب بیماری که می‌گوید خواهد مُرد، باشید.

From
A Doctor’s Rules for Other Doctors
George D. Lundberg, MD
(۲ & 1) DISCLOSURES, December 14, 2018