پزشکان گیل

زخم‌های مزمن اندام تحتانی یکی از موارد چالش‌برانگیز در طب بالینی هستند که با بررسی و درمان مناسب می‌توان در بسیاری از موارد آن‌ها را کنترل کرد.
ایسکمی اندام تحتانی زمانی اتفاق می‌افتد که خون‌رسانی از طریق عروق اندام کفایت لازم را برای رفع نیازهای متابولیک اندام نداشته باشد. هرگاه جریان خون شریانی برای رفع نیاز عضلات و نسوج دیگر در حال استراحت کافی نباشد، ایسکمی اندام حالت بحرانی خواهد داشت که نیاز به مداخلات جدی دارد. تخمین زده می‌شود که در ۱ تا ۲ درصد از بیماران بالای ۵۰ سال و مبتلا به بیماری شریانی محیطی، ایسکمی بحرانی اندام تحتانی اتفاق بیافتد. بنابراین لازم است در این‌جا تعریف کاملی از بیماری شریانی محیطی و علایم بالینی ایسکمی شدید اندام تحتانی ارایه شود.

بیماری شریانی محیطی
بیماری شریانی محیطی (Peripheral arterial disease) از تنگی یا انسداد آئورت یا شاخه‌های شریانی اندام تحتانی ناشی می‌شود که عامل اصلی این انسداد یا تنگی در اکثر بیماران آترواسکلروز است.
نکته‌ی مهم، بدون علامت بودن حدود نیمی از بیماران است (در نیمی دیگر از بیماران که علامت دارند این علایم بسته به شدت بیماری از لنگیدن متناوب تا گانگرن و زخم اندام متغیر است) بنابراین لازم است بیماران بدون علامت را با یک روش استاندارد و سهل‌الوصول شناسایی و درمان کرد.
اندکس مچ پا- بازویی (Ankle Brachial Index- ABI) با اندازه‌گیری فشارهای مچ پا و بازو به‌کمک پروب داپلر در آزمایشگاه‌های غیرتهاجمی عروق محاسبه می‌شود (تصویر ۱). طبق تعریف، بیماران دارای ABI<0.9 مبتلا به بیماری شریانی محیطی هستند. با این روش تشخیصی غیرتهاجمی می‌توان بیماران بدون علامت را شناسایی کرد و تحت درمان مناسب قرار داد.
تمامی بیماران دارای علایم بیماری شریانی، افراد بالای ۷۰ سال، دیابتی‌ها و سیگاری‌های بین ۵۰ تا ۷۰ سال باید به‌وسیله‌ی تست ABI غربالگری شوند. خوشبختانه با راه‌اندازی آزمایشگاه عروق بیمارستان رازی امکان ارجاع بیماران برای انجام این آزمایش به‌سهولت امکان‌پذیر شده است.

تصویر ۱٫ اندازه‌گیری اندکس مچ پا- بازویی

ایسکمی بحرانی اندام تحتانی
ایسکمی شدید اندام تحتانی به‌صورت درد در حال استراحت، اولسر ایسکمیک و گانگرن اندام بروز می‌کند. درد ناشی از ایسکمی شدید معمولاً با مسکن‌ها بهبود پیدا نمی‌کند و به‌طور متعارف در انگشتان و جلوی پا (Forefoot) ایجاد می‌شود. این درد با بالا بردن پاها شدیدتر و با آویزان کردن پاها خفیف‌تر می‌گردد. به‌همین دلیل در هنگام شب که بیمار برای استراحت پا را در سطح بدن قرار می‌دهد شدیدتر می‌شود.

زخم‌های ایسکمیک اندام تحتانی
اولسرهای ایسکمیک اندام تحتانی معمولاً به‌دنبال یک آسیب کوچک در اندام ایسکمیک شروع می‌شود که پس از آن روند ترمیم اتفاق نمی‌افتد. این زخم‌ها اغلب دردناک‌اند و سایر شواهد ایسکمی مزمن اندام مثل لنگیدن متناوب، درد در حال استراحت، رنگ‌پریدگی اندام، ریزش مو و هایپرتروفی ناخن نیز وجود دارد.

تصویر ۲٫ اولسر ایسکمیک ساق به‌دنبال ترومای کوچک

هرگونه اعمال جراحی، حتی اعمالی مثل برداشتن میخچه یا کشیدن ناخن، در اندام ایسکمیک می‌تواند سبب ایجاد اولسر مقاوم و حتی آمپوتاسیون انگشت شود. بنابراین لازم است پیش از هرگونه اقدام جراحی در اندام از وجود نبض‌های دیستال مطمئن شد.
اولسرهای ایسکمیک معمولاً در انگشتان پا و در نقاط تحت فشار و در یک اندام سرد و فاقد نبض ایجاد می‌شود. این زخم معمولاً رنگ‌پریده و فاقد بافت گرانولاسیون است. اولسرهای مزمن دیگر مثل اولسرهای ناشی از استاز وریدی و اولسرهای نوروپاتیک خصوصیات بالینی متفاوتی دارند که با توجه به آن‌ها می‌توان اولسرهای ایسکمیک را از اولسرهای مزمن دیگر افتراق داد (جدول ۱).

جدول ۱٫ تشخیص افتراقی اولسرهای شریانی، وریدی و نوروتیک پا

درمان
درمان اولسرهای ایسکمیک مستلزم اصلاح عامل عروقی زمینه‌ای است و بدون بهبود وضعیت خون‌رسانی اندام، ترمیم زخم این بیماران معمولاً امکان‌پذیر نیست. برای بهبود خون‌رسانی اندام می‌توان از روش‌های جراحی برای بازسازی عروقی و همچنین در موارد خاص از درمان‌های اندوواسکولار استفاده کرد که در این مقاله نمی‌گنجد. استفاده از دبریدمان، انواع بازسازی‌های بافتی، پانسمان‌های ویژه، آنتی‌بیوتیک و… پس از بهبود خون‌رسانی اندام جایگاه ویژه‌ای در بهبود اولسرهای ایسکمیک دارد.

دکتر حسین همتی
فوق تخصص جراحی عروق
استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، بیمارستان رازی، بخش جراحی

Email: drhossein_hemmati@yahoo.com