پزشکان گیل

اخیراً جمله‌ی «آنفلوانزای بزی شایع شده» بین مردم رایج شده و نگرانی‌هایی نیز ایجاد کرده‌ است. این در حالی است که آنفلوانزای جدید (آنفلوانزای پاندمیک یا همان آنفلوانزای خوکی) به‌اندازه‌ی کافی مردم را به زحمت و دردسر انداخته و هنوز هم کاملاً فروکش نکرده است. در واقع بیماری‌ای تحت عنوان «آنفلوانزای بزی» در هیچ رفرانس پزشکی، دامپزشکی و مقالات معتبر وجود ندارد. دنیای سایبر (فضای مجازی یا اینترنت) با همه‌ی خوبی‌هایی که دارد گاهی هم سبب دردسرهایی این‌چنینی می‌شود.
آنفلوانزای بزی همان تب Q است که از بیش از ۸۰ سال پیش شناخته شده و شاید به‌خاطر این‌که قسمتی از علایم آن شبیه به علایم آنفلوانزای معمولی بوده به‌صورت عامیانه به نام آنفلوانزای بزی خوانده شده است. این بیماری در اپیدمی ماه‌های اخیر در هلند ۶ نفر را کشته ولی کنترل شده است.

تب Q
یک بیماری تب‌دار حاد (گاهی مزمن) است که در سراسر جهان اتفاق می‌افتد. شایع‌ترین مخزن این بیماری زئونوزیس (مشترک بین دام و انسان) گاو، گوسفند و بزها هستند. این حیوانات وقتی که آلوده می‌شوند ارگانیسم مقاوم به خشکی را در ادرار، مدفوع، شیر و خصوصاً در بقایای زایمانی (جفت و سایر ترشحات) دفع می‌کنند. جفت عفونی گوسفند حاوی ۱۰ میلیارد ارگانیسم در هر گرم جفت است. انسان‌ها از طریق تنفس ذرات معلق (آئروسل) آلوده به این ارگانیسم، آلوده شده و پس از دوره‌ی نهفتگی (کمون) ۲۰ روزه (بین ۱۴ تا ۳۹ روز) به سردرد شدید، تب، لرز، خستگی و درد بدن مبتلا می‌شوند (شبیه یک آنفلوانزا). سایر علایم و شکایات به ارگانی که مبتلا می‌شود بستگی دارد. برخلاف سایر عفونت‌های ریکتزیایی، راش در تب Q حاد به‌ندرت رخ می‌دهد. راش در تب Q مزمن (آندوکاردیت) در واقع همان پورپورای برجسته در ارتباط با واسکولیت کمپلکس اتوایمیون است.

پاتوژن بیماری
کوکسیلا بورنتی (Coxiella burnetii) عامل تب Q، یک کوکوباسیل پلئومورفیک، گرم منفی و دارای دیواره‌ی سلولی است. طول آن ۰/۷-۰/۳ میکرومتر است ولی برخلاف سایر ریکتزیاهای واقعی، از طریق مکانیسم پاسیو وارد سلول میزبان می‌شود. این ارگانیسم در داخل سلول میزبان از طریق فاگولیزوزوم زندگی می‌کند و PH پایین برای فعالیت آن لازم است. اندازه‌های فاگولیزوزوم متفاوت است. مراحل اسپوری این ارگانیسم مشخص شده و اسپور این ارگانیسم عامل مقاومت در برابر شرایط سخت محیطی است. این ارگانیسم در پشم در دمای ۲۰-۱۵ درجه از ۷ تا ۱۰ ماه، در گوشت تازه که سرد نگهداری شده باشد بیشتر از یک ماه و در شیر کم‌چرب (سر شیر گرفته) در دمای اتاق بیش از ۴۰ ماه زنده می‌ماند. گرچه کوکسیلا بورنتی در فرمالدئید ۲% از بین می‌رود ولی از بافت‌های آلوده‌ای که به‌مدت ۴ تا ۵ ماه در فرمالدئید قرار داشته و حتی از بافت‌های پارافینه شده نیز جدا شده است. هم لیزول ۱%  و هم پراکسید هیدروژن این ارگانیسم را می‌کشند.
کوکسیلا بورنتی تحت تغییرات آنتی‌ژنیک به نام تغییر مرحله (Phase variaion) در دو مرحله‌ی I و II زندگی می‌کند. در طبیعت و حیوانات آزمایشگاهی و انسان به‌شکل مرحله‌ی I است که شدیداً عفونت‌زاست و مرحله‌ی II با عبور مکرر از تخم‌های رویان‌دار و تغییر ژنتیک (با مکانیسم حدف کروموزمی) به‌وجود می‌آید که عفونت‌زا نیست. این دو فاز اختلاف مورفولوژیکی ندارند و پلاسمیدها در هر دو فاز دیده می‌شود.

تصویر ۱٫ آندوکاردیت تب Q، سلول‌های حاوی کوکسیلا بورنتی

اپیدمیولوژی
انسان با استنشاق ذرات کوچک معلق حاوی این ارگانیسم در هوا آلوده می‌شود. عنوان تب Q را در سال ۱۹۳۵ میلادی دکتر Derrick روی بیمارانی نهاد که تب داشتند ولی نمی‌توانست برای آن تشخیصی بگذارد؛ گرچه می‌دانست که با بیماری جدیدی روبه‌روست (اول حرف Quary). مخزن این بیماری اغلب گاو، گوسفند و بز است ولی سایر حیوانات مثل گربه، سگ، خرگوش، سایر پستانداران و پرندگان و کنه‌ها نیز می‌توانند مخزن این بیماری باشند.
اپیدمیولوژی کوکسیلا بورنتی در کشورهای مختلف متفاوت است مثلاً در کشور کانادا بیشتر به‌صورت پنومونی و در کشور فرانسه بیشتر به‌صورت هپاتیت گرانولوماتوز است. مصرف شیر آلوده سبب هپاتیت و استنشاق آئروسل‌های آلوده موجب پنومونی می‌گردد.
تب Q تقریباً در ۵۱ کشور از ۵ قاره‌ی جهان گزارش شده است. تب Q بیماری شغلی است و کسانی را مبتلا می‌کند که مستقیم با حیوانات آلوده سروکار دارند مثل کشاورزان، دامپزشکان و کارگران کشتارگاه‌ها. با وجود این، تماس غیرمستقیم با حیوانات آلوده نیز سبب طغیان‌های تب Q شده است مثلاً در کشور سوئیس بیش از ۳۵۰ نفر از ساکنان در مسیر جاده‌ای که گوسفندان را برای چرا می‌بردند، مبتلا به تب Q شده بودند. در انگلستان تماس با کاه، کود، یا گرد و غبار ماشین‌آلات آلوده در ساکنانی که در مسیر رفت‌وآمد این وسایل زندگی می‌کردند منجر به تب Q شده است. آلودگی ممکن است کاملاً غیرمستقیم نیز باشد مثلاً کارگران خشکشویی‌هایی که لباس‌های آلوده را جابه‌جا می‌کردند به تب Q مبتلا شده بودند. مصرف شیر نجوشیده‌ی آلوده و تماس با گربه‌های در حال زایمان آلوده یا پوست خرگوش‌های آلوده نیز می‌تواند از راه‌های ابتلا به تب Q باشد.
کوکسیلا بورنتی از شیر و جفت انسان جدا شده است. این ارگانیسم در حیوانات در حین دوره‌ی بارداری مجدداً فعال می‌شود و احتمال این‌که در انسان نیز این امر اتفاق بیافتد و سبب عوارض تب Q در دوران بارداری گردد نامشخص (Underdiagnosed) است. تماس آزمایشگاهی با کوکسیلا بورنتی و انتقال گوسفندان آلوده از بیمارستان به آزمایشگاه‌های تحقیقاتی منجر به طغیان وسیع تب Q شده است. ابتلا به این بیماری از طریق انتقال خون نادر است. یک مورد انتقال انسان به انسان توسط اعضای خانواده گزارش شده است.

پاتوژنز
مهم‌ترین بخش سیکل انتقال کوکسیلا بورنتی به انسان مرحله‌ای است که این ارگانیسم در ساس و بندپایان وجود داشته و حیوانات اهلی و سایر پستانداران کوچک را از طریق گزش یا آلوده کردن پوست این حیوانات توسط مدفوع آلوده‌شان، آلوده می‌کند. پستانداران سم‌دار اهلی آلوده (گاو، گوسفند و بز) معمولاً بدون علامت‌اند، گرچه سقط یا مرده‌زایی گاهی دیده می‌شود. جفت شدیداً آلوده‌ی این حیوانات در زمان زایمان محیط اطراف را آلوده می‌کند. هوای اطراف دو هفته پس از زایمان، آلوده است و ارگانیسم‌های زنده در خاک پس از۱۵۰ روز نیز دیده شده است. انسان از طریق استنشاق آئروسل آلوده مبتلا می‌شود. میکروارگانیسم در ریه تکثیر می‌یابد و خون را مورد تهاجم قرار می‌دهد. این تهاجم منجر به بروز علایم سیستمیک و طیف وسیعی از علایم بالینی، بسته به مقدار میکروارگانیسم استنشاق شده و شاید هم نوع میکروارگانیسم، می‌گردد.
تکثیر کوکسیلا بورنتی در میزبان سالم توسط ماکروفاژها کنترل می‌شود و گرانولوم‌ها را تشکیل می‌دهد. در بعضی از افراد ماکروفاژها نمی‌توانند کوکسیلا بورنتی را نابود کنند که به‌نظر می‌رسد به‌علت ترشح اینترلوکین ۱۰ (IL-10) باشد. بیماران مبتلا به تب Q مزمن سطح بالایی از IL-10 دارند که توسط مونوسیت خون ترشح شده است. بیماران مبتلا به سرطان، ضایعات دریچه‌ی قلب، آنوریسم‌های عروقی یا حاملگی در ریسک ابتلا به تب Q مزمن با کوکسیلا بورنتی هستند.

تظاهرات بالینی
انسان تنها جانداری است که در پی ابتلا به کوکسیلا بورنتی دچار بیماری می‌شود. در یک گروه بزرگ ۲۰۷ نفری مبتلا به این بیماری، مرگ ۲/۴% بوده است. تظاهرات بالینی به اشکال زیر است:
۱٫    بیماری تب‌دار خودبه‌خود محدود شونده (۲ تا ۱۴ روز)
۲٫    پنومونی
۳٫    اندوکاردیت
۴٫    هپاتیت
۵٫    استئومیلیت
۶٫    تب Q در بیماران دچار اختلال ایمنی
۷٫    تب Q در خردسالان
۸٫    تظاهرات نورولوژیک: انسفالیت، مننژیت آسپتیک، حالات گیجی توکسیک (Toxic confusional states)، دمانس، بیماری اکستراپیرامیدال.

تصویر ۲٫ دریچه‌ی میترال در بیمار مبتلا به آندوکاردیت تب Q

بیماری تب‌دار خودبه‌خود محدود شونده
تب خودبه‌خود محدود شونده احتمالاً شایع‌ترین شکل تب Q است. در بسیاری از مناطق ۱۲-۱۱% افرادی که سابقه‌ای از پنومونی یا بیماری شدیدی ناشی از کوکسیلا بورنتی نمی‌دهند آنتی‌بادی این ارگانیسم را دارند.

پنومونی
سه شکل پنومونی در تب Q وجود دارد: پنومونی آتیپیک، پنومونی سریعاً پیشرونده و پنومونی‌ای که به‌عنوان یافته‌ی کم‌اهمیت همراه با بیماری تب‌دار دیده می‌شود. احتمالاً آخرین مورد، شایع‌ترین شکل پنومونی ناشی از تب Q است. پنومونی آتیپیک با مشخصه‌ی سرفه‌ی خشک، کشت منفی خلط و خون برای عفونت‌های متداول مشخص می‌گردد. سرفه فقط در ۲۸% بیمارانی که از طریق رادیوگرافی برای‌شان تشخیص پنومونی تب Q گذاشته شد، دیده می‌شود. بیماری ممکن است شروع تدریجی یا ناگهانی داشته باشد. تب در تمام بیماران رخ می‌دهد. سردرد شدید در ۷۵% بیماران وجود دارد و کلید تشخیصی مفیدی است. سایر شکایات شامل موارد زیر است: خستگی ۹۸%، لرز ۸۸%، تعریق ۸۴%، درد عضلانی ۶۸%، تهوع ۴۹%، استفراغ ۲۵%، درد قفسه‌ی سینه ۲۸% و اسهال ۲۱%. گاهی اوقات ممکن است شروع تب Q با اسهال باشد.
اغلب یافته‌ی قابل توجهی در معاینه‌ی فیزیکی قفسه‌ی سینه به‌دست نمی‌آید. شایع‌ترین یافته در معاینه‌ی فیزیکی کراکل دمی است. بیماران با پنومونی سریعاً پیشرونده معمولاً در معاینه‌ی فیزیکی علایم مربوط به تراکم ریوی (Pulmonary consolidation) دارند. حدود ۵% بیماران اسپلنومگالی دارند. تب و سردرد شدید ممکن است نشانه‌ی عفونت CNS باشد و اغلب در این‌گونه موارد آزمایش مایع نخاع (Lumbar puncture: LP) انجام می‌گیرد. مایع نخاع معمولاً طبیعی است؛ با وجود این، در چنین شرایطی نیز کوکسیلا بورنتی از مایع نخاع جدا شده است.
نمای رادیوگرافی پنومونی تب Q متفاوت است ولی نمای کدورت‌‌های سگمنتال و غیرسگمنتال نزدیک پلور شایع است. کدورت‌‌های گرد چندناحیه‌ای ریه در مواردی که بیمار در معرض جفت آلوده قرار گرفته باشد احتمال تشخیص تب Q را بسیار زیاد می‌کند. افیوژن پلورال در ۳۵% موارد یافت می‌شود و معمولاً مقدارش کم است. آتلکتازی سبب افزایش نمای رتیکولار می‌شود و ممکن است با آدنوپاتی ناف ریه همراه باشد. زمان بهبودی در این‌گونه موارد بین ۱۰ تا ۷۰ روز (به‌طور متوسط ۳۰ روز) است. پنومونی کوکسیلا بورنتی به‌ندرت کشنده است.
شمارش گلبول‌های سفید (WBC) معمولاً طبیعی است، اما در یک‌سوم از بیماران افزایش می‌یابد. تقریباً در تمام بیماران افزایش مختصر (۲ تا ۳ برابر نرمال) سطح ترانس‌آمینازهای کبدی رخ می‌دهد. بیلی‌روبین سرم معمولاً نرمال است؛ با وجود این، ممکن است زردی رخ دهد. سندرم ترشح ناکافی هورمون آنتی‌دیورتیک (Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) به‌ندرت رخ می‌دهد.

درمان
درمان انتخابی پنومونی کوکسیلا بورنتی تتراسیکلین یا داکسی‌سیکلین به مقدار mg/day 200 به‌مدت دو هفته است. کلرامفنیکل، کینولون‌ها (Difloxacin, Ciprofloxacin, Oxolinic acid) و ریفامپین نیز استفاده شده است. درمان انتخابی پنومونی آتیپیک کوکسیلا بورنتی نیز یک ماکرولید یا داکسی‌سیکلین است.
تشخیص پنومونی تب Q با آزمایش سرولوژیکی به‌اثبات می‌رسد. تست‌های میکروآگلوتیناسیون، تثبیت کمپلمان و میکروایموفلورسانس و همچنین تست Enzyme-linked immunosorbent assay در تشخیص سرولوژیکی این بیماری همگی قابل استفاده‌اند ولی تست تثبیت کمپلمان رایج‌ترین تست است. افزایش ۴ برابر تیتر آنتی‌بادی بین فاز حاد و بهبودی بیماری، برای تب Q تشخیصی است. واکنش متقاطع بین آنتی‌بادی‌های Bartonella و Legionella micdadei و آنتی‌بادی کوکسیلا بورنتی گزارش شده است. بعضی از پزشکان تست ایمونوفلورسانس غیرمستقیم را برای تعیین آنتی‌بادی IgM برای تشخیص بیماری تب Q حاد پیشنهاده داده‌اند. در این حال از بیمار فقط یک بار نمونه‌ی سرم گرفته می‌شود و تیتر ۱ به ۵۰ یا بیشتر تشخیصی خواهد بود. البته آنتی‌بادی IgM ممکن است گاهی تا ۶۷۸ روز در خون وجود داشته باشد. در یک مطالعه ۳% از ۱۶۲ بیمار تا یک سال پس از عفونت تیتر قابل توجه آنتی‌بادی IgM داشته‌اند.

تب Q مزمن
تب Q مزمن طیف مختلفی از آندوکاردیت، عفونت پروتزهای دریچه‌ای، عفونت آنوریسم، استئومیلیت، هپاتیت، فیبروز بینابینی ریه، تب طول کشیده و بثورات پورپورایی را شامل می‌شود.

تصویر ۳٫ دریچه‌ی Bioprosthetic در بیمار مبتلا به آندوکاردیت تب Q

تظاهرات نورولوژیک
سردرد شدید شایع ترین تظاهر است و ممکن است نشانه‌ی عفونت CNS باشد، گرچه بسیار نادر است. مننژیت آسپتیک یا انسفالیت یا هر دو ۱/۳-۰/۲% موارد تب Q را شامل می‌شود. در ۵۰% موارد نیز افزایش WBC مایع مغزی نخاعی بین cell/mm3 18-1392 دیده شده و برتری با سلول‌های تک‌هسته‌ای است. سطح پروتئین معمولاً افزایش یافته و گلوگز نرمال است. نوار مغزی (EEG) اغلب موارد غیرطبیعی است. مننژیوآنسفالیت ناشی از تب Q ممکن است با تشنج و کما همراه گردد. اختلال رفتاری، علایم و شکایات مغزی، فلج اعصاب مغزی، بیماری اکستراپیرامیدال و مواردی از سندرم گیلن باره (Areflexia و Ophthalmoparesis) نیز در تب Q حاد دیده شده است.

تب Q در بیماران  دچار اختلال ایمنی
گزارش‌های کمی وجود دارد، با وجود این، ۴/۳% مبتلایان به AIDS و ۱۰/۴% بیماران مبتلا به نقص ایمنی (سرطان، CML، AIDS، پیوند کلیه، کورتون درمانی، دیالیز کلیه، دوره‌ی نقاهت پس از زایمان و الکلیسم‌های مزمن) یافته‌های تب Q مثبت بوده است. شانس ابتلا به تب Q در این دسته از بیماران ۱۳ برابر افراد عادی است.

سایر اشکال تب  Q
استئومیلیت ستون مهره‌ای شکل نادر تب Q است.
تب Q در شیرخواران هم ممکن است رخ دهد و با علایم پنومونی، تشنج ناشی از تب، تب با منشا نامشخص (FUO) و علایم مننژی تظاهر کند. تظاهرات خونی شامل نکروز مغز استخوان، Histiocytic hemophagocytosis، آنمی همولیتیک و گاهی بروز علایم شبیه به لنفوم است. سایر تظاهرات نادر خونی شامل آنمی هیپوپلاستیک موقتی و ترومبوسیتوزیس واکنشی است و به‌ندرت ترومبوسیتوپنی و پارگی طحال نیز دیده شده است. نوریت اپتیک و اریتما ندوزوم هم به‌ندرت گزارش شده است. ابتلا به تب Q طی سه ماه اول حاملگی ممکن است باعث سقط گردد. تجویز کوتریموکسازول طی حاملگی از سقط و عفونت جنین جلوگیری می‌کند اما از تبدیل به شکل مزمن بیماری ممانعت نمی‌کند.

پیشگیری
در صورت دسترس بودن واکسن (مراحل تحقیقاتی را طی می‌کند) واکسیناسیون کسانی مثل دامپزشکان و کارگران کشتارگاه‌ها که خطر ابتلا به بیماری دارند باید هر چه سریع‌تر انجام گیرد. به‌علت این‌که گسترش انسان به انسان بسیار ضعیف است نیازی به ایزوله کردن بیماران مبتلا به تب Q نیست. مصرف شیرهای پاستوریزه یک راه ساده برای کنترل انتقال تب Q است. نابودی بقایای زایمانی بز و گوسفندان، جداسازی حیوانات آلوده، پاک‌سازی مناطق آلوده به این عفونت، کنترل ساس و سایر بندپایان آلوده به این ارگانیسم که گاو، گوسفند و بزها را از طریق گزش آلوده می‌کنند راه‌های کاهش ابتلا به تب Q هستند.

Ref: Thomas J. Marrie, Didier Raoult
in: Mandell, Bennett, & Dolin:
Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., Copyright © ۲۰۰۵ Churchill Livingstone, Chapter 186 – Coxiella burnetii, Q Fever

دکتر حسن رخ‌شاد
نشانی: رشت، روبه‌روی بیمارستان رازی، تلفن: ۵۵۲۱۱۴۰

http://www.rokhshad.com/