پزشکان گیل

پروکلسیتونین نشانگری برای ارزیابی پاسخ‌های التهابی در داخل بدن است و القا‌ی تولید آن با حضور فراورده‌های باکتریایی مانند لیپوپلی‌ساکارید یا آندوتوکسین‌ها و سیتوکین‌های ۱، ۲ و ۶ و تی‌ان‌اف آلفا صورت می‌گیرد. پروکلسیتونین، پیش‌هورمون هورمون کلسیتونین است و از ۱۱۶ اسید آمینه ساخته شده است. تولید کلسیتونین به‌طور انحصاری توسط سلول‌های سی غده‌ی تیروئید و در پاسخ به تحریک هورمونی صورت می‌گیرد، ولی پروکلسیتونین توسط تیپ‌های سلولی دیگر و در بسیاری از ارگان‌های دیگر در پاسخ به التهاب یا عفونت تولید می‌شود.
پروکلسیتونین پلاسمایی نیمه‌عمری در حدود ۲۵ تا ۳۰ ساعت دارد. مقدار آن در مدت ۳ تا ۶ ساعت از زمان تحریک اولیه افزایش پیدا می‌کند و پیدایش مقادیر بالاتر آن با پیش‌آگهی بدتری همراه است. مقادیر افزایش یافته، وجود عفونت ‌به‌خصوص عفونت‌های باکتریایی همراه با پاسخ سیستمیک بدن در برابر آن را مطرح می‌کند. بیشترین مقادیر این نشانگر در فرم‌های شدید مانند شوک سپتیک دیده می‌شود، بنابراین، با تشخیص زودهنگام می‌توان مداخله‌ی درمانی مناسب را به‌سرعت انجام داد.
در بخش‌های اورژانس و مراقبت‌های ویژه تشخیص زودهنگام سپتی‌سمی بسیار اهمیت دارد. میزان مرگ‌ومیر این افراد با شدت بیماری افزایش می‌یابد به‌طوری که در موارد شوک سپتیک به ۶۰% موارد بیماران می‌رسد. طبق برخی آمارها، ۱۲% کودکان که با شکایت تب به بخش اورژانس مراجعه می‌کنند، دچار سپسیس هستند که در صورت ابتلا، تشخیص آن به‌طور قابل توجهی بر میزان مرگ‌ومیر و ازکارافتادگی آن‌ها موثر است. به‌نظر می‌رسد موارد سپسیس شدید رو به افزایش باشد زیرا تعداد بیماران دچار ضعف سیستم ایمنی به‌علت پیشرفت در پزشکی در حال افزایش است، روش‌های تهاجمی بیشتری برای تشخیص بر بیماران اعمال می‌شود و پیر شدن جمعیت و بروز میکروارگانیسم‌های مقاوم و امثال آن هم روند رو به افزایشی را طی می‌کند.
سندرم پاسخ التهابی سیستمیک مجموعه‌ای از یافته‌های پیچیده‌ی ناشی از فعال شدن سیستمیک پاسخ ایمنی طبیعی است. تشخیص سپسیس دشوار است زیرا یافته‌های بالینی و سمپتوم‌های آن غیراختصاصی است و اغلب با سایر علل غیرعفونی التهاب سیستمیک تداخل دارد. تشخیص زودهنگام و درمان به‌موقع در بهبود میزان بقا نقش اساسی دارد.
چون بیشتر موارد سپسیس ناشی از عفونت‌های باکتریال یا قارچی است، اغلب به‌کارگیری روش کشت برای تشخیص، استاندارد طلایی محسوب می‌شود ولی این روش حساسیت و ویژگی کافی ندارد و در موارد سپسیس شدید یا شوک سپتیک، نتیجه در بیشتر از ۵۰% موارد آن منفی گزارش می‌شود. به‌علاوه حداقل ۲۴ ساعت تاخیر زمانی تا حاضر شدن نتیجه‌ی کشت وجود دارد که می‌تواند به‌نوبه‌ی خود باز هم تاخیر تشخیص و به‌دنبال آن اقدام مقتضی را در این بیماران اورژانس به‌دنبال داشته باشد. اندازه‌گیر‌ی سی‌آرپی و شمارش گلبول‌های سفید که روش‌های سنتی دیگر بررسی آزمایشگاهی در این مورد محسوب می‌شوند هم حساسیت و ویژگی پایینی دارند.
کلسیتونین و پیش‌ساز آن پروکلسیتونین در سرم بیماران دچار تومور‌های نوروآندوکرین مانند سرطان مدولری تیروئید، سرطان سلول کوچک ریه و تومورهای کارسینوئید افزایش می‌یابد. این نکته دارای اهمیت است که کلسیتونین در مقادیر بسیار اندک در انسان‌های سالم وجود دارد و حتی با برخی روش‌های اندازه‌گیری ممکن است اصولاً یافت نشود.
در اوایل بروز پاسخ التهابی، سیتوکین‌هایی مانند تی‌ان‌اف آلفا و انترلوکین ۶ در ۱ تا ۳ ساعت اول افزایش پیدا می‌کنند ولی فقط به‌مدت ۸ ساعت در حد بالا باقی می‌مانند. در بروز التهاب سیستمیک یا عفونت، هیپرپروکلسیتونمی در مدت ۲ تا ۴ ساعت اتفاق می‌افتد و اغلب در مدت ۸ تا ۲۴ ساعت مقدار آن به حداکثر می‌رسد و مادام که فرایند التهابی ادامه داشته باشد، باقی می‌ماند. نیمه‌عمر پروکلسیتونین ۲۴ ساعت است و به‌همین دلیل هم به‌سرعت با بهبود بیمار به حد طبیعی برمی‌گردد. در مقام مقایسه، سی‌آرپی ۱۲ تا ۲۴ ساعت طول می‌کشد تا افزایش یابد و به‌مدت ۳ تا ۷ روز هم در حد بالا باقی می‌ماند.
نقش پروکلسیتونین در پاتوژنز سپسیس تا کنون شناخته نشده است. در بررسی‌های حیوانی، تجویز پروکلسیتونین به ‌هامسترهای سپتیک میزان مرگ‌ومیر را به دوبرابر افزایش داد ولی تجویز آنتی‌سرم آن بر بالا بردن میزان بقا تاثیر داشته است. جالب آن‌که تجویز مقادیر بالای پروکلسیتونین به حیوانات سالم تاثیر منفی بر مرگ‌ومیر آن‌ها نشان نداده است که می‌تواند نشان‌دهنده‌ی آن باشد که پروکلسیتونین فقط وقتی اثر سوء دارد که فاکتورهای دیگری هم وجود داشته باشند. شواهدی وجود دارد مبنی بر این‌که پروکلسیتونین در جریان سپسیس بر نحوه‌ی عملکرد ماهیچه‌های صاف با واسطه‌ی اکسید نیتریک اثر می‌گذارد.
آزمایش‌های موجود و فعلی بخش‌های مختلف پیش‌سازهای کلسیتونین را شناسایی می‌کنند.
به‌رغم آن‌که پروکلسیتونین در افراد سالم تقریباً غیرقابل اندازه‌گیری است، مقادیر افزایش یافته‌ی سرمی آن در سپسیس اختصاصی نیست. در بسیاری از بررسی‌ها مقادیر افزایش یافته‌ی پروکلسیتونین در مواردی چون سپسیس، عفونت‌های باکتریایی موضعی، سوختگی، بیماری‌های خودایمنی، ترومای شدید، پانکراتیت، جراحی و عفونت‌های ویروسی، انگلی و قارچی و برخی سرطان‌ها گزارش شده که در حد ۲ تا ۳ نانوگرم در میلی‌لیتر بوده است. مقدار این افزایش مهم‌تر از صرف افزایش است. مثلاً بالاترین مقادیر پروکلسیتونین در عفونت‌های باکتریال سیستمیک یا نارسایی ارگان‌ها ناشی از ترومای شدید دیده می‌شود. مقادیر زیر ۰/۵ نانوگرم در میلی‌لیتر نرمال تلقی می‌شوند، ولی بیش از ۱۰ به‌طور قابل توجهی بالا محسوب می‌شود. بین ۲ تا ۱۰ مطرح کننده‌ی سپسیس است و بین ۰/۵ تا ۲ احتمال سپسیس را مطرح می‌کند ولی می‌تواند مربوط به علل دیگر نیز باشد. البته موارد سپتیک با پروکلسیتونین پایین هم گزارش شده است. بنابراین، تشخیص را باید با تطبیق بالینی ارزیابی کرد. حد تشخیصی برای سپسیس، بالای ۲ در نظر گرفته شده است، پس، در موارد بینابینی باید از اندازه‌گیری سریال آن بهره جست تا نحوه‌ی تغییرات آن مشخص شود.
در اغلب بررسی‌ها در مورد پروکلسیتونین، آن را با سی‌آرپی مقایسه کرده‌اند که عمدتاً به این نتیجه رسیده‌ (به‌خصوص در بیماران بستری در آی‌سی‌یو) که اندازه‌گیری پروکلسیتونین ارجح است (حساسیت ۸۵% در برابر ۷۸ % و ویژگی ۸۳% در برابر ۶۰%) که برای افتراق علل باکتریایی در برابر علل غیرباکتریایی التهاب است. در برخی بررسی‌ها نشان داده شد که در بیماران بسیار بدحال این اندازه‌گیری همیشه کمک نکرده و مقادیر مورد انتظار بسیار بالا را نشان نمی‌دهد.
عفونت‌های حاد دستگاه تنفسی شایع‌ترین عامل تجویز بی‌رویه‌ی آنتی‌بیوتیک‌هاست که از پیامد‌های آن می‌تواند بروز مقاومت‌های دارویی باشد. بنابراین، می‌توان از این روش و اندازه‌گیری پروکلسیتونین در تشخیص علل باکتریال و افتراق آن‌ها از علل ویرال استفاده کرد و به این ترتیب از تجویز بی‌رویه‌ی آنتی‌بیوتیک‌ها اجتناب کرد. اندازه‌گیر‌ی روزانه‌ی پروکلسیتونین می‌تواند در تعیین پیش‌آگهی و مدت تجویز آنتی‌بیوتیک و کفایت آن و نیز پیگیری کفایت آنتی‌بیوتیک و پیش‌آگهی بیمار دچار سپسیس کمک کند. به‌خصوص این نکته در مراحل اولیه‌ی سپسیس بسیار اهمیت دارد که نیاز به تجویز آنتی‌بیوتیک امپیریک دارد. در یک بررسی اخیر بر بیماران بستری در آی‌سی‌یو نشان داده شد که آنتی‌بیوتیک‌درمانی مناسب باعث کاهش غلظت پروکلسیتونین در روزهای ۲ و ۳ پس از شروع سپسیس شده است.
در مجموع، هرچند که اندازه‌گیری پروکلسیتونین سرم طی عفونت در تشخیص وضعیت بیمار ارزش دارد، نتایج آن را باید با احتیاط تفسیر کرد. یافتن روش‌هایی برای اندازه‌گیری تغییرات جزیی پروکلسیتونین که حساسیت و ویژگی بالا داشته باشد می‌تواند به تفسیر روند تغییرات وضعیت بیماری کمک کند.

دکتر سنبل طارمیان
متخصص بیماری‌های عفونی
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، خیابان انقلاب (حاجی‌آباد)، نبش کوچه‌ی گنجه‌ای، ساختمان پزشکان مروارید، تلفن: ۳۲۳۱۹۸۱