پزشکان گیل

یادداشتی پیرامون سخنان وزیر بهداشت در برنامه‌ی نبض جمعه ۱۸ اردیبهشت
یک پزشک خانواده‌‌‌ی آزرده از وزیر خود

یادداشت زیر را یکی از همکاران پزشک خانواده‌ی استان فارس در پاسخ به سخنان جمعه ۱۸ اردیبهشت وزیر بهداشت در برنامه‌ی تلویزیونی نبض نوشته و برای‌مان فرستاده‌ است. امید که گسترش و تعمیق بحث و بررسی درباره‌ی طرح ملی پزشک خانواده کمکی باشد به اجرای نسخه‌ای پیراسته، شایسته و در خور ملت ایران و جامعه‌ی پزشکی عمومی از آن، در سراسر کشور..‌. .

آقای دکتر هاشمی، وزیر محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جمعه شب ۱۸ اردیبهشت در برنامه‌ی «نبض» شبکه‌ی خبر صدا و سیمای جمهوری اسلامی شرکت کردند. موضوع برنامه، ظاهراً طرح تحول سلامت بود اما جناب وزیر در لابه‌لای سخنان‌شان گریزی به برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی شهری و اجرای آن در فارس و مازندران داشتند.
برنامه‌ی نبض در چند سال اخیر با یک روال همیشگی اجرا می‌شد که چند نفر از کار‌شناسان حوزه‌ی سلامت و یک مجری که خود پزشک بود در میزگرد حضور می‌یافتند و گاهی نیز ارتباط‌های تلفنی با پزشکان و دست‌اندرکاران به‌صورت زنده برقرار می‌شد. لیکن این بار برخلاف همیشه دکتر هاشمی متکلم وحده بودند و برنامه به‌صورت مصاحبه انجام ‌شد، گرچه در بسیاری موارد با زیرکی از پاسخ سوالات به‌جا و منطقی مجری برنامه طفره می‌رفتند.

شما برای پزشک خانواده چه کرده‌اید؟
در این برنامه جناب وزیر در مقابل چشمان حیرت‌زده‌ی ۱۵۰۰ پزشک خانواده‌ی شهری فارس و مازندران و هزاران پزشک عمومی کشور حرف‌هایی زدند که باعث شگفتی آن‌ها شد.
آقای وزیر! شما در این برنامه فرمودید قبل از گرفتن رای اعتماد اعلام کرده‌اید که اجرای برنامه‌ی پزشک خانواده ۲۰ سال به‌طول می‌انجامد. جدیداً لطف کرده و این زمان را به ۱۵ تا ۱۰ سال تقلیل داده‌اید. اما پرسش ما این است: شما برای زیرسازی اجرای پزشک خانواده در کشور چه کرده‌اید!؟ لطفاً بگویید در این نزدیک به دو سالی که از دوران وزارت شما می‌گذرد چه اقدامات زیربنایی و اساسی برای زمینه‌سازی اجرا، گسترش و توسعه‌ی برنامه‌ی ملی پزشک خانواده انجام داده‌اید؟ این شبیه سوالی است که مجری برنامه‌ی نبض از شما پرسید ولی از پاسخ به آن طفره رفتید و فقط کلی‌گویی فرمودید.
شما در سال گذشته ۲ هزار میلیارد تومان بودجه برای اجرای برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی شهری در کشور داشتید. لطفاً بگویید چه میزان از آن را برای فراهم کردن زیرساخت‌هایی اختصاص داده‌اید که همیشه اجرای برنامه‌ی پزشک خانواده را منوط به فراهم شدن آن‌ها می‌دانید. امسال هم براساس تصویب بودجه‌ی سال ۹۴ همین میزان اعتبار برای پزشک خانواده‌ی شهری اختصاص یافته است. برنامه‌ی شما برای آن چیست؟
بیایید منصف باشیم. آیا جز این است که تمامی اعتبارات وزارت بهداشت در سال گذشته به‌پای طرح تحول سلامت ریخته شد؟ طرحی که با وجود داشتن نکات مثبت و سازنده برای مردم دردمند کشورمان، یک برنامه‌ی کاملاً درمان‌محور است و هیچ اثری از بهداشت‌محوری و سلامت‌محور بودن در آن وجود ندارد. طرحی که هیچ جایگاهی برای پزشک عمومی در آن دیده نشده و تنها شامل متخصصان بخش دولتی است و لاغیر. آیا جز این است که در این برنامه هزاران میلیارد تومان اعتبار به‌سوی بخش تخصصی سوق داده شده است؟ امسال نیز مقرر کرده‌اند که ۶۰۰۰ کلینیک ویژه در سطح کشور راه‌اندازی شود تا مردم بتوانند تنها با پرداخت سه هزار تومان بدون هیچ محدودیتی و هر چند بار که خواستند به همکاران متخصص و فوق‌تخصص مراجعه کنند و بخش عمده‌ی حق ویزیت آن‌ها هم نه توسط بیمه‌ها بلکه به‌وسیله‌ی دولت و از بودجه‌ی نظام سلامت پرداخت شود. آیا این برخلاف نص صریح سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری در حوزه‌ی سلامت نیست که برنامه‌های حوزه‌ی سلامت باید براساس سطح‌بندی و نظام ارجاع صورت گیرد؟ لطفاً اعلام کنید چگونه سطح‌بندی در این کلینیک‌ها انجام می‌شود؟ این‌جا نه تنها از بالا رفتن بار مراجعه به متخصصان نگران نیستید بلکه با تبلیغات بسیار مردم را از سمت بخش خصوصی به این کلینیک‌های نوظهور راهنمایی می‌کنید!
آقای وزیر شما چگونه نظام ارجاع را در مطب‌های پزشکان خانواده‌ی شیراز و فارس به تمسخر می‌گیرید!؟ مگر نه این است که مراجعات همکاران متخصص که تنها باید ۱۰ تا ۱۵ درصد مراجعات به سطح یک پزشک خانواده باشد، در صورت اجرای همگانی برنامه‌ی پزشک خانواده کاهش خواهد یافت؟ یادمان می‌آید در روزهای آغازین اجرای برنامه‌ی پزشک خانواده در فارس گروهی از دوستان با احتساب جمعیت بیماران و آمار مراجعه‌کنندگان به سطح یک، برآورد می‌کردند که در صورت اجرای کامل برنامه، به هر متخصص به‌طور میانگین روزانه ۳ بیمار خواهد رسید!

بار مراجعه ۱۵ مورد در سال؟
آقای وزیر! شما براساس کدام آمار کار‌شناسی شده بار مراجعات پزشکان خانواده را در فارس ۱۵ اعلام می‌کنید؟ بنده که یک پزشک خانواده با جمعیت سه هزار نفر تحت پوشش هستم و سه سال است که افتخار خدمت به‌عنوان پزشک خانواده را دارم هیچ‌گاه میانگین مراجعات سالیانه‌ی بیمارانم به عدد ۴ نرسیده و همواره بین ۳/۵ تا ۳/۸ بوده است. در نسخه‌ی ۰۲ نیز برای بار مراجعات در سطح یک عدد ۴ پیش‌بینی شده بود. آمارهای رسمی دانشگاه علوم پزشکی شیراز در اجرای برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی شهری هم بار مراجعه را در شلوغ‌ترین فصل سال ۳/۶ اعلام کرده است. کمی منصف باشیم! کدام کار‌شناس به شما عدد ۱۵ را داده است؟
اگر بار مراجعه را در مطب این‌جانب ۱۵ فرض کنیم باید ۴۵ هزار بیمار را در سال ویزیت کرده باشم یعنی هر ماه ۳۷۵۰ بیمار. اگر ۲۵ روز کاری را در ماه (حتی با احتساب کامل پنجشنبه‌ها و بدون در نظر گرفتن تعطیلات رسمی) در نظر بگیریم، بنده به‌طور میانگین ۱۵۰ بیمار در روز داشته‌ام! در صورتی که آمار مراجعات بنده در شلوغ‌ترین ماه این سه سال ۹۰۰ نفر در ماه بوده و تمام مستندات مراجعات مطب من برای اثبات این موضوع موجود است. آیا اعلام این عدد به سخره گرفتن افکار عمومی نیست؟

پزشک خانواده و برنامه‌های بهداشتی
سلامت‌محور بودن یک برنامه چه ارتباطی با برنامه‌های بهداشتی یا بهداشت‌محور بودن آن دارد!؟ اساساً چرا بحث‌های بهداشتی را با برنامه‌ی پزشک خانواده قاطی می‌کنند؟ همه می‌دانیم که در قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران متولی بهداشت جامعه، دولت است و این مهم همچون آموزش رایگان اعلام شده است. در حال حاضر هم هزاران نفر در وزارتخانه‌ی شما متولی امر مهم بهداشت هستند و برای همین نام آن را وزارت بهداشت و درمان گذاشته‌اند. زحمتکشان حوزه‌ی بهداشت در جای‌جای میهن به خدمت مشغول‌اند و شاخص‌های بهداشتی که ثمره‌ی کوشش این عزیزان است در منطقه نمونه است.
پزشک خانواده در هیچ کجای دنیا مسوول بهداشت محیط، مدرسه، رستوران، کارخانه یا بهداشت عمومی جامعه نیست بلکه تنها پیگیر سلامتی و درمان بیماران خود است. پس کار‌شناسان بهداشت محیط، بهداشت مدارس، بهداشت صنعتی، مامایی، روان‌شناسی، تغذیه، گفتار درمانی و… باید در کجای نظام سلامت مورد نظر شما قرار گیرند؟ حال اگر وزارت بهداشت در نظر دارد وظایف هزاران خانه بهداشت و پایگاه بهداشتی شهری خود را در فارس یا هر نقطه‌ی دیگر به بخش خصوصی واگذار کند (اگر قانونی باشد) و تعطیل کردن مراکز بهداشت دولتی را مدنظر دارد، بسیار خوب! این نیروهای کارآزموده و زبده را میان پایگاه‌های پزشک خانواده تقسیم کنید و هزینه‌ی آن را همچون گذشته بپردازید یا خرید خدمت کنید! من به نمایندگی بسیاری از پزشکان خانواده‌ی فارس می‌گویم ما با روی باز از همکاران شما استقبال می‌کنیم و مکان را در اختیار آن‌ها قرار خواهیم داد ولی متولی بهداشت دولت است نه مطب‌ها و پایگاه‌های پزشک خانواده!
آقای وزیر! در این برنامه از سر و سامان دادن امور بهداشتی سه میلیون نفر و در آینده ۱۰ میلیون نفر از مردمان حاشیه‌ی شهر‌ها خبر دادید. بسیار عالی و دست مریزاد! ولی ‌ای‌کاش اعلام می‌کردید که بودجه‌ی آن فقط چند صد میلیارد تومان است و در نظر دارید برای هر ۵۰ هزار نفر تنها سه پزشک عمومی اختصاص دهید. جناب وزیر! بودجه‌ی درمان در طرح تحول سلامت چند هزار میلیارد است؟ آیا این اولویت شما برای بهداشت و پیشگیری در نظام سلامت است؟

دستاوردهای پزشک خانواده در استان فارس
آقای وزیر!
چرا از پیشرفت‌ها و دستاوردهای اجرای برنامه‌ی پزشک خانواده سخن نگفتید؟
چرا از کاهش مصرف دارو در منطقه، پس از اجرای برنامه‌ی پزشک خانواده سخن نگفتید؟
چرا از کاهش شدید تزریقات و سرم‌تراپی‌های غیرضروری در این مدت سخن نگفتید؟
چرا از کاهش یا محو فروش داروی خارج از OTC در داروخانه‌های منطقه سخن نگفتید؟
چرا از تشکیل دو میلیون پرونده‌ی الکترونیک برای مردم فارس در این مدت سخن نگفتید؟
چرا از اجرای هدفمند بسته‌های خدمت مراقبت و پیگیری بیماران دیابتی، فشار خونی، قلبی- عروقی و بانوان باردار توسط پزشکان خانواده‌ی شهری فارس سخن نگفتید؟ آیا اجرای این بسته‌ها از اهداف استراتژیک برنامه‌ی سلامت‌محور وزارت بهداشت و درمان نیست؟
چرا از ساماندهی مراجعات مردم به متخصصان سخن نگفتید؟
شما می‌گویید رضایتمندی از طرح پزشک خانواده در فارس در سطح عالی نیست. کاملاً صحیح فرمودید؛ ۶۵ درصد رضایتمندی وجود دارد که به آن افتخار می‌کنیم. در کدام برنامه‌ی ملی رضایتمندی عالی وجود دارد؟ حتماً می‌دانید علت مخالفت ۳۵ درصد ناراضی فقط محدودیت در مراجعه به مطب‌های متخصصان و لزوم ارجاع است. بار‌ها نمایندگان مردم در رسانه‌ها گفته‌اند شما نظام ارجاع را بردارید، ما مخالفتی با پزشک خانواده نداریم!
آقای وزیر! در کدام نقطه‌ی دنیا برنامه‌ی پزشک خانواده بدون سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع پیاده می‌شود؟ آیا مردم باید همچون گذشته با توصیه‌ی عمه، خاله، همسایه، راننده‌ی تاکسی، بقال، نانوا و سبزی‌فروش یا متخصصان حاضر در برنامه‌های صدا و سیما به متخصصان مراجعه کنند؟ آیا پزشک خانواده‌ای که خود آن را برگزیده‌اند نباید در این رهگذر تصمیم بگیرد و بیماران را راهنمایی کند؟
براساس شاخص‌های سلامت تنها ۱۵ درصد مراجعات در سطح یک نیاز به ارجاع به سطوح بالا‌تر دارند. خوشبختانه اینک این مساله در فارس در حال پایه‌ریزی و ساماندهی است.

ازدحام بیماران در بیمارستان‌های دولتی شیراز
آقای وزیر! در برنامه‌ی نبض ‌گفتید در بیمارستان مرجعی در شیراز مردم در راهرو بستری شده‌اند. اما آیا مسوولیت شلوغی مراکز بستری دولتی به‌عهده پزشکان خانواده‌ی شهری فارس است؟ آیا تمام بیمارستان‌های دولتی در دیگر نقاط کشور این‌گونه نیستند؟
آقای دکتر هاشمی! حتماً می‌دانید اساساً در برنامه‌ی پزشک خانواده تنها وظیفه‌ی ارجاع به سطح ۲ برای ویزیت متخصص به‌عهده‌ی پزشک خانواده است و حتی ارجاع به کار‌شناس تغذیه، روان‌شناس، گفتاردرمانی و ادیومتری منع شده است. از طرف دیگر، مردم می‌توانند در هر ساعت شبانه‌روز با تشخیص خود به مراکز اورژانس سرپایی یا بستری مراجعه کنند و هیچ محدودیتی در این میان وجود ندارد و نیازی به داشتن فرم ارجاع نیست. بنابراین پزشک خانواده بیماران را به بیمارستان نمی‌فرستد!
براساس آمار اعلام شده‌ی کار‌شناسان وزارت بهداشت، پس از اجرای طرح تحول سلامت مراجعات بستری در مراکز دولتی ۱۵ درصد افزایش یافته است. آیا زمانی که می‌خواستید این طرح را در کل کشور پیاده کنید نگران تعداد تخت‌های بستری در مراکز دولتی نبودید؟
آیا می‌دانید در دو سال اول اجرای برنامه‌ی پزشک خانواده هیچ هجومی برای بستری در بیمارستان‌های دولتی فارس صورت نگرفت بلکه تنها پس از اجرای برنامه‌ی تحول سلامت در کشور بود که بیمارستان‌های دولتی مورد استقبال و توجه مردم (به‌دلیل پرداخت ۱۰ درصد هزینه‌ها توسط آن‌ها) قرار گرفت و این استقبال در تمام کشور رخ داده است؟ پس چرا باید پای پزشک خانواده را به‌میان بکشیم؟ آیا فقط راهروی بیمارستان‌های دولتی شیراز شلوغ شده است؟
جناب آقای وزیر بهداشت و درمان! ما هم اعتقاد داریم برنامه‌ی فعلی پزشک خانواده تا رسیدن به اهداف عالیه‌ی آن راه درازی در پیش دارد. چرا؟ چون در یک سال و نیم گذشته در وزارتخانه‌ی شما چیزی به نام ستاد کشوری پزشک خانواده عملاً وجود نداشته و جدیداً هم آن را به وزارت رفاه منتقل کرده‌اند! و به هیچ پیشنهاد سازنده‌ای برای اصلاح برنامه تن در نداده و سلامت مردم منطقه‌ی ما بازیچه‌ی منفعت‌طلبی برخی سازمان‌های بیمه‌گر شده است. امروز هم شاهدیم که شما با صراحت این برنامه‌ی ملی را که مورد تایید مقام معظم رهبری و مجلس شورای اسلامی است به‌باد تمسخر گرفته و نفی می‌کنید.
جناب آقای وزیر دولت تدبیر و امید! ما ز یاران چشم یاری داشتیم…
جای بسی خوشحالی است که برنامه‌ی نبض ۱۸ اردیبهشت زود تمام شد تا دل ما پزشکان خانواده و عمومی بیشتر از این از حرف‌های شما وزیر محبوب و مردمی به‌درد نیاید!