پزشکان گیل

رواج خدمات کم‌ارزش یا بی‌ارزش برای بیماران بیمه‌ای

دکتر آتول گاواندی
ترجمه: دکتر بابک عزیز افشاری

آتول گاواندی جراح و پژوهشگر بهداشتی دانشکده‌ی پزشکی هاروارد است. به‌عنوان یک چهره‌ی ژورنالیستی، او را با مقالات انتقادی که در مجله‌ی «نیویورکر» می‌نویسد، می‌شناسیم. او در این سلسله مقالات لزوم انجام برخی از خدمات پزشکی را از نظر «هزینه- فایده» (Cost-benefit) و تاثیر بر کیفیت زندگی بیماران و اقتصاد جامعه به چالش کشیده است.

وقت ناهار بود. بعد از ظهر درمانگاه داشتم. در حالی که ساندویچم را پشت میز کارم گاز می‌زدم، روی مقالات پزشکی کلیک می‌کردم. بعضی از آن‌ها نظرم را جلب کرد: گزارش اولین مورد پیوند لگن چاپ سه‌بعدی شده در انگلستان، یک بررسی در کانادا درباره‌ی افزایش موارد مراجعه کودکان به اورژانس به‌دلیل بلع آهن‌ربا، مطالعه‌ای در کلرادو که می‌گوید درصد سوانح مرگبار موتورسیکلت مرتبط با ماری‌جوانا از زمانی که فروش آن آزاد شده دوبرابر شده است و… اما مقاله‌ای که مرا به فکر فرو برد، مربوط به یک میلیون بیمار تحت پوشش بیمه‌ی مدیکر بود که نشان می‌داد بخش بزرگی از آنان خدماتی دریافت کرده‌اند که در یک کلام بیهوده بوده است.
اسمش را گذاشته‌اند «خدمات کم‌ارزش.» اما، واقعیت را بخواهید، «خدمات بی‌ارزش» عنوان بهتری است. فهرست آن‌ها شامل ۲۶ آزمایش یا اقدام درمانی است که به‌نظر مراکز علمی و حرفه‌ای هیچ سودی به‌حال بیمار ندارند و حتی گاهی زیانبار هستند. نمونه‌ی آن انجام نوار مغزی (EEG) برای سردرد بی‌عارضه (EEG برای تشخیص صرع است نه سردرد) یا CT یا MRI برای کمردرد بدون نشانه‌های مشکل عصبی (همواره مطالعات نشان داده انجام اسکن در این موارد هیچ نتیجه‌ای جز صرف هزینه ندارد)، یا استنت گذاری در مبتلایان به بیماری پایدار قلبی است (استنت هیچ تاثیری بر احتمال حمله‌ی قلبی یا مرگ پس از ۵ سال ندارد). بین ۲۵ تا ۴۲ درصد بیماران تحت پوشش مدیکر در عرض یک سال دست‌کم یکی از این ۲۶ خدمت را دریافت کرده‌اند.
آیا ممکن است خدمات بی‌مورد پزشکی این‌قدر رایج باشد؟ شش سال پیش در همین مجله مطلبی نوشتم تحت عنوان «معمای هزینه» که به مشکل خدمات غیرضروری در بیمارستان مک‌آلن در تگزاس می‌پرداخت. این بیمارستان یکی از رکوردداران هزینه‌تراشی برای مدیکر است اما آیا مک‌آلن یک پدیده‌ی خارق‌العاده است یا نشانه‌ای است که این پدیده‌ی غیرعادی در حال تبدیل به یک عادت است؟ انستیتو پزشکی آمریکا در سال ۲۰۱۰ گزارش داد سالانه ۳۰ درصد بودجه‌ی سلامت، یعنی حدود ۷۵۰ میلیارد دلار، به هدر می‌رود. این رقم بیشتر از تمام بودجه‌ی کشور برای آموزش ابتدایی تا پایان دیپلم متوسطه است. حدود نیمی از این مبلغ مربوط به هزینه‌های مدیریتی، گران‌فروشی و فساد است. اما در صدر فهرست، خدمات غیرضروری قرار دارد که مطالعات گسترده‌تر نشاندهنده‌ی فراگیر بودن آن است.
اجازه دهید یک حساب سرانگشتی انجام دهیم. بنده یک جراح عمومی هستم با گرایش به تومورهای تیروئید و سایر غدد درون‌ریز. آن روز بعد از ظهر هشت بیمار جدید در درمانگاه دیدم که پرونده‌ی آن‌ها کامل بود و می‌توانستم جزییات سوابق‌شان را بررسی کنم. یکی به‌دلیل فتق آمده بود، خانمی با یک توده‌ی چربی در بازو، خانم دیگری با توده‌ای در قفسه‌ی سینه که هورمون ترشح می‌کرد، و پنج نفر با سرطان تیروئید.
تعجب‌آور این‌که هفت نفر از آن هشت بیمار خدمات غیرضروری دریافت کرده بودند. برای دو نفر آزمایش‌های گران‌قیمت بدون دلیل درخواست شده بود: یکی به‌دنبال سونوگرافی برای انجام MRI فرستاده شده بود و بیوپسی از توده‌ی گردن نشان می‌داد مشکوک به سرطان تیروئید است (MRI و همچنین سونوگرافی قبل از آن، هیچ یک سرطان تیروئید را نشان نمی‌دهند)؛ بیمار بعدی آزمایش ژنتیکی جدید و گران‌قیمتی انجام داده بود که با توجه به شرایطش ضرورت نداشت. بیمار سوم به‌دلیل توده‌ای که آزارش می‌داد جراحی شده بود اما چیزی که جراح از بدن او خارج کرد هر چه بود، آن توده هنوز سر جایش بود. چهار بیمار به‌دلیل درد مزمن زانو تحت عمل جراحی آرتروسکوپی قرار گرفته بودند (با آرتروسکوپی می‌توان برخی انواع پارگی حاد غضروف زانو را ترمیم کرد اما سال‌ها پژوهش، شامل کارآزمایی‌های تصادفی شده، نشان داده این عمل کمکی به آرتریت مزمن یا آسیب ناشی از کهولت نمی‌کند).
تحقیقات نشان داده تقریباً هر خانواده‌ای در کشور ما به طریقی تحت آزمایش یا درمان اضافی قرار گرفته است. هزینه‌ای که به این ترتیب بر هر خانوار تحمیل می‌شود، سالانه قریب به هزاران دلار است. محققین نسبت به عواقب زیانبار مالی و نیز جسمی خدمات غیرضروری (شامل کاهش هزینه‌ی خوراک، پوشاک، تحصیلات و سرپناه) هشدار داده‌اند. میلیون‌ها نفر داروهایی مصرف می‌کنند که قرار نیست حال آن‌ها را بهتر کند و اسکن‌ها و آزمایش‌هایی انجام می‌دهند که هیچ سودی برای آنان ندارد و اغلب زیانبار است.
چرا به این واقعیت اقرار نمی‌کنیم؟ خوب، ما به‌عنوان دکتر، بیشتر نگران کارهایی هستیم که انجام نمی‌دهیم تا کارهایی که انجام می‌دهیم. مهم این است که اسکن، آزمایش یا عملی انجام شود. بیش از یک دهه پیش، خانم جوانی را در درمانگاه اورژانس دیدم که درد شدید لگن داشت. رادیوگرافی ساده چیزی نشان نمی‌داد. در معاینه متوجه علایم بیماری التهابی لگن شدم که در اغلب موارد ناشی از بیماری‌های آمیزشی است. او اصرار داشت که رابطه‌ی جنسی نداشته اما من گوش ندادم. وگرنه ممکن بود سی‌تی اسکن لگن یا حتی جراحی تشخیصی انجام شود. این کار را نکردیم تا این‌که روده‌ی بیمار که در واقع دچار پیچش شده بود، سیاه شد و کارش به اتاق عمل کشید. برعکس، طی ۱۰ سال گذشته، هیچ‌کس را به‌یاد نمی‌آورم که برایش سی‌تی اسکن غیرضروری درخواست یا به دلایل مشکوک جراحی‌اش کرده باشم. هیچ چیز دیگری به این راحتی فراموش نمی‌شود.
اما اگر خود را به‌جای بیمار یا خانواده‌اش بگذاریم، مساله از دیدگاه آنان شکل کاملاً متفاوتی دارد. تعداد چنین موارد خدمات غیرضروری که به‌راحتی یادم مانده باشد، کم نیست. یک بار مادرم داخل سوپرمارکتی در زادگاه ما در اوهایو از حال رفت. آمبولانس اورژانس او را ۱۳۰ کیلومتر آن سو‌تر به بیمارستانی در کلومبوس منتقل کرد. آن‌جا دکتر‌ها شریان‌های گردن او را سونوگرافی کردند و کاتتریزاسیون قلب هم انجام شد که هیچ‌یک برای کسی که یک بار از حال رفته لازم نیست و هیچ‌یک هم چیز مهمی نشان نداد. تنها بعد از این کار‌ها بود که یک نفر با او نشست و یک شرح‌حال درست گرفت. روشن شد که مادرم سرش گیج رفته و علت آن احتمالاً کم‌آبی بدن و گرسنگی بوده است.
شروع کردم به پرسش از افراد درباره‌ی این‌که آیا به‌یاد دارند آزمایش یا درمان غیرضروری برای آن‌ها یا خانواده‌شان انجام شده باشد. تقریباً همه داستانی برای تعریف داشتند. بعضی از آن‌ها ترسناک بود.
دوستم بروس می‌گفت وقتی پدر ۸۲ ساله‌اش چند بار از حال رفت، دکتر‌ها برایش سونوگرافی کاروتید و کاتتریزاسیون قلب انجام دادند. آزمایش‌ها نشان داد هر سه رگ قلب و رگ‌های گردنش دچار تصلب شرایین و انسداد است. این تعجب‌آور نبود. او از ۱۷ سالگی هر روز دو بسته سیگار می‌کشید و بهای آن را باید در سال‌های بازنشستگی می‌داد: برونشیت مزمن، جراحی آنوریسم آئورت در ۶۵ سالگی، ضربان‌ساز (پیس‌میکر) در ۷۴ سالگی و نارسایی کلیه‌ی منجر به دیالیز سه بار در هفته در ۷۹ سالگی. دکتر‌ها توصیه کردند عمل بای‌پس هر سه رگ قلب در اولین فرصت انجام و یکی دو هفته بعد هم یکی از رگ‌های گردن جراحی شود. پدر تصمیم را برعهده‌ی پسر گذاشت و او بیمارستان‌ها را گشت و تیم باتجربه و خوش‌نامی را پیدا کرد. به‌نظر این تیم، جراحی با خطر واضح همراه بود (مثلاً خطر سکته‌ی مغزی حدود ۱۵ درصد بود) اما چنین عمل‌هایی بسیار رایج است و دکتر‌ها مطمئن بودند موفق خواهند شد.
بعد‌ها روشن شد که منظور دکتر‌ها از موفقیت چیست. انسداد‌ها ربطی به از حال رفتن پدر بروس نداشت. حال او بعد از عمل بهتر نشد. منظور دکتر‌ها از موفقیت این بود که خطر سکته‌ی پدرش را کاهش داده‌اند. اما چقدر طول می‌کشد که فایده‌ی جراحی در مجموع بیشتر از خطر فوری آن شود؟ دکتر‌ها نگفتند اما جراحی کاروتید در بیماری مثل پدر بروس، خطر سکته را تنها یک درصد در سال کاهش می‌دهد؛ یعنی ۱۵ سال طول می‌کشد که فایده‌ی جراحی مساوی با خطر آن، یعنی ۱۵ درصد، شود و امید به زندگی او بسیار کمتر بود؛ احتمالاً دو یا سه سال. فواید احتمالی جراحی در مقابل خطر آن ناچیز بود.
پدر بروس در حین جراحی قلب سکته کرد. بروس خود را سرزنش می‌کرد: «یادم می‌آید قبل از این‌که به اتاق عمل برود چه کسی بود و فکر می‌کنم چرا با چنین جراحی بزرگی در یک مرد به‌شدت بیمار ۸۰ و چند ساله موافقت کردم؟» به چشم‌هایش خیره می‌شوم. مثل سنگ شده ‌است. او مثل یک مرده‌ی متحرک است.
یک هفته بعد پدر بروس توانست حرف بزند. البته بیشتر چیزهایی که می‌گفت نامفهوم بود. اما دست‌کم زنده مانده بود. بروس یادش آمد که جراح گفته بود: «این یکی را باید در ستون موفقیت‌ها گذاشت.»
«گفتم مرا دست انداخته‌اید؟»
پدرش باید به خانه‌ی سالمندان می‌رفت. بروس می‌گفت: «آن‌جا نیمه‌هشیار بود.» ۹ ماه بعد پدرش فوت کرد. خدمات کم‌ارزش به این می‌گویند.

منبع: http://www.newyorker.com/magazine/2015/05/11/overkill-atul-gawande