پزشکان گیل

با توجه به مشکل مقاومت دارویی در میکروارگانیزم‌ها که یک پدیده‌ی پیچیده و چندجنبه‌ای تلقی می‌شود و به‌طور روزافزون در حال پیشرفت است، اتخاذ تصمیم‌های فوری و انجام اقدام‌های سریع برای کاستن استفاده‌ی وسیع از داروهای ضدمیکروبی ضروری است تا بتوان به یک تعادل در تمام جوانب از جمله در طب انسانی، دامپزشکی، دامپروری و بالاخره در حفاظت از گیاهان نایل شد؛ اقداماتی از قبیل بهبود معیارهای پیشگیری از بیماری‌ها، حذف استفاده‌ی اشتباه و غیرضروری از مواد ضدمیکروبی، بهینه کردن استفاده از مواد ضدمیکروبی موجود براساس تشخیص درست عفونت‌ها و بالاخره کنترل استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها. اداره و کنترل مقاومت دارویی پیشنهادهایی هستند که بارها تکرار شده‌اند. ماهیت این مشکل از مدت‌ها قبل و با جزییات کامل معرفی شده است، دیگر بهانه‌ای برای انکار آن وجود ندارد و فوریت آن واضح است.

منشاء مقاومت
باکتری‌های مقاوم در خاک، آب، گیاهان، حیوانات و ماهی‌ها پدیدار می‌شوند. باکتری‌های مقاوم احتمالاً در تمام محیط‌هایی که انسان با آن‌ها در تماس است از قبیل غذا و آب آشامیدنی وجود دارند. شواهد غیرمستقیم زیاد و همچنین شواهد مستقیم کافی وجود دارد مبنی بر این‌که باکتری‌های مقاوم و ژن‌های مقاومت بین تمام مخازن و منابع تبادل می‌شوند. چالش اصلی، تعیین احتمال دفعات انتقال ژن‌ها در بین مخازن مختلف است که به‌نظر می‌رسد بی‌نهایت متفاوت باشد و به عوامل متعدد بستگی دارد. میزان انتقال باکتری‌های مقاوم از حیوانات به انسان به عوامل مختلف مرتبط است از جمله به این‌که: چگونه حیوان تولید شده است، چگونه حیوان کشته شده است، غذا در کارخانه چگونه فرآوری شده است، میزان مصرف ماده‌ی غذایی مورد نظر چه مقدار است و چه اقشاری آن را مصرف می‌کنند. این عوامل در کشورها، نواحی و فصل‌های مختلف بسیار متفاوت است و به‌همین دلیل تخمین میزان خطر بسیار مشکل است. اگر تمام این عوامل را مساوی در نظر بگیریم، هر چه میزان مقاومت در یک مخزن زیادتر باشد، انتقال باکتری مقاوم یا ژن مقاومت به انسان بیشتر اتفاق خواهد افتاد.
انتخاب و برتری یافتن باکتری‌های مقاوم به‌طور عمده در اثر مصرف داروهای ضدمیکروبی ایجاد می‌شود. شواهد علمی بسیار زیادی وجود دارد مبنی بر این‌که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها مهم‌ترین عامل تشدید سطح مقاومت دارویی در یک مخزن است. البته مواد دیگری که فعالیت ضدمیکروبی دارند، از جمله دترژنت‌ها، ممکن است یک فشار انتخابی بر زیرجمعیت باکتری‌های مقاوم وارد کنند ولی استفاده از آنتی‌بیوتیک تنها عامل مهم ایجاد فشار انتخابی است. آنتی‌بیوتیک‌ها در تمام مخازن ذکر شده استفاده می‌شوند ولی بیشتر آنتی‌بیوتیک‌ها در طب انسانی و در تولید غذاهای با منشاء حیوانی کاربرد دارند. هر چند اطلاعات رسمی چندانی وجود ندارد ولی تخمین زده می‌شود که در سراسر دنیا وزن مساوی از مواد ضدمیکروبی در طب انسانی و در دامپروری استفاده می‌شود.

انتشار باکتری‌های مقاوم
انتشار باکتری‌های مقاوم توسط عواملی غیر از استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها تسهیل می‌شود. این نکته به‌ویژه در صنعت تولید غذاهای با منشاء حیوانی مورد توجه است. اگر هرم چرخه‌ی غذایی در حیوانات را در نظر بگیریم متوجه می‌شویم که گله‌های اندکی از آن‌ها منشاء غذاهای حیوانی در سراسر جهان هستند. به‌طور مثال یک مرغ مادر می‌تواند جد بزرگ ۱۵ میلیون جوجه باشد که در نهایت ۶۰ میلیون مورد غذا از آن‌ها تولید خواهد شد. نوزادان تنها دو یا سه مرغ والد می‌توانند تمام غذاهای مرغ‌دار یک کشور کوچک اروپایی را تامین کنند. بعضی از گونه‌های سالمونلا می‌توانند در مرغ‌ها از نسلی به نسل دیگر پشت سر هم انتقال یابند. بنابراین استفاده از آنتی‌بیوتیک و ظهور سالمونلای مقاوم در گله‌ی کوچکی از پرندگان می‌تواند سطح سالمونلاهای مقاوم را در یک کشور و در نهایت در منطقه‌ی بزرگی از جهان افزایش دهد. انتشار سریع سالمونلا انتریکا سروتیپ تیفی موریوم تیپ ۱۰۴ مقاوم به چند دارو که در چندین کشور همجوار اروپایی اتفاق افتاد، بازتاب انتشار یک کلون از این سالمونلاهای مقاوم به دارو در بین گله‌ی حیوانات، احتمالاً خوک یا گاو، در صنعت دامپروری بود. تاثیر روند تولید مدرن غذاهای با منشاء حیوانی بر تشدید میزان پاتوژن‌های حیوان‌ها و بر افزایش تعداد و تنوع باکتری‌های مقاوم، باید همواره مدنظر باشد.

آیا می‌توان مصرف از آنتی‌بیوتیک‌ها کاست؟
با توجه به بالا بودن میزان مصرف غیرضروری آنتی‌بیوتیک در طب انسانی، می‌توان انتظار کاستن مصرف ۵۰ درصدی آن را در اغلب کشورها داشت. در کشور ما استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به‌طورخودسرانه و بدون تجویز پزشک بسیار رایج است و تجویز غیرضروری آن توسط پزشکان نیز از درصد بالایی برخوردار است. بنابراین کاهش حتی بیش از ۵۰ درصدی مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را می‌توان انتظار داشت.
استفاده از مواد ضدمیکروبی در دامپروری همواره مورد کشمکش بوده است. حیواناتی که برای تولید غذا پرورش داده می‌شوند اگر به عفونت مبتلا گردند باید با آنتی‌بیوتیک مداوا شوند. در بعضی از سیستم‌های تولید، درمان یک حیوان به‌تنهایی غیرعملی است و طب پیشگیری، برتری دارد ولی به‌طور کلی استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در دامداری‌ها و مرغداری‌ها برای افزایش تولید، به‌ویژه در سال‌های اخیر زیادتر شده است. به‌عنوان مثال در صنعت دامداری، زود از شیر گرفتن بره‌ها رواج دارد ولی آن‌ها که زود از مادر جدا می‌گردند، برای زنده ماندن به آنتی‌بیوتیک نیاز دارند تا بیمار نشوند. این کار تولید را زیادتر می‌کند ولی به افزایش مصرف غیرقابل قبول آنتی‌بیوتیک می‌انجامد و خطر افزایش مقاومت دارویی را به‌دنبال دارد.
داروهای ضدمیکروبی که برای تسریع رشد حیوانات، با دوز کم به غذای آن‌ها اضافه می‌شوند نیز مشکل‌ساز هستند. این کار رشد دام و ماکیان را در بعضی شرایط تا ۵ الی ۱۰ درصد افزایش می‌دهد. این روش بیش از چند دهه است که در کشورهای پیشرفته و در حال توسعه استفاده می‌شود ولی در سال‌های اخیر در بعضی از کشورها مثلاً در دانمارک به‌صورت داوطلبانه قطع شده است. تاثیر این کار در میزان مقاومت دارویی و میزان تولید مقایسه شد. نتیجه‌ی سریع اقدام مزبور کاهش سطح مقاومت به گلیگوپپتید‌ها بود و به‌خوبی ثابت کرد که نتیجه‌ی استفاده از تسریع‌کننده‌های رشد، سطوح بالایی از مقاومت دارویی در حیوانات است. از طرف دیگر با این اقدام سطح تولید تحت تاثیر قرار نگرفت که نشان داد افزودن آنتی‌بیوتیک بر سرعت رشد حیوانات اثر ناچیز دارد یا بی‌اثر است، به‌ویژه در سیستم‌های تولید مدرن.
حدس زده می‌شود اگر استفاده از مواد ضدمیکروبی به‌عنوان تسریع‌کننده‌ی رشد حیوانات متوقف شود، میزان استفاده از آنتی‌بیوتیک در اغلب کشورها نصف و حتی کمتر خواهد شد. در مورد دانمارک با قطع افزودن آنتی‌بیوتیک به غذای حیوانات، میزان مصرف سالیانه‌ی آنتی‌بیوتیک‌ها از ۲۰۰ تن در سال ۱۹۹۴ به ۵۰ تن در سال ۲۰۰۰ رسید. البته در این مورد همکاری نزدیک بین دولت، صنایع مرغداری، دامداری و دامپزشکان بسیار موثر بوده و هیچ‌گونه اثر سوء مهمی بر سلامت حیوانات و میزان تولید نداشته است.
در مورد استفاده از مواد ضدمیکروبی در صنعت پرورش ماهی و صدف اطلاعات زیادی وجود ندارد و درباره‌ی نوع و هدف استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در صنعت مزبور و در مورد سطح باکتری‌های مقاوم در ماهی‌ها و صدف‌ها اطلاعات اندکی داریم. در نروژ پس از استفاده از واکسن ضدفورونکلوز در مزارع پرورش ماهی، استفاده از مواد ضدمیکروبی به مقدار زیادی کاهش یافت. این مثال خوبی است درباره‌ی مزایای استفاده از واکسن‌ها که برای پیشگیری از بیماری‌ها در دسترس هستند و می‌توانند لزوم افزون شدن آنتی‌بیوتیک‌ها در غذاهای حیوانات را منتفی کنند.
بعضی آنتی‌بیوتیک‌ها از قبیل استرپتومایسین و تتراسیکلین برای حفاظت گیاهان نیز به‌کار می‌روند و مقدار مصرف آن‌ها در کشورهای توسعه‌یافته به مصارف آنتی‌بیوتیک‌ها در صنایع دامداری و مرغداری نزدیک شده است ولی روش تجویزشان فرق می‌کند زیرا به‌صورت افشانه روی گیاه پخش می‌شود و بنابراین بر محیط تاثیر می‌گذارد.
بیشترین مشکلات مقاومت دارویی به تجویز اضافی و انتخاب نادرست آنتی‌بیوتیک‌ها (استفاده‌ی غیرضروری از آنتی‌بیوتیک‌های دارای طیف اثر وسیع) مربوط است. دامپزشکان و پزشکان اغلب در خصوص افرادی که تحت نظرشان هستند مسوولیت بیشتری حس می‌کنند تا در مورد جامعه‌ی بزرگ‌تر. بنابراین باید راه حلی پیدا کرد و با توسل به ابزارهای مناسب، مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را کاهش داد. نمونه‌ی دانمارک می‌تواند الگوی خوبی باشد.
در دانمارک از حدود ۳۵ سال قبل یک سیاست آنتی‌بیوتیکی فعال اتخاذ شده است. آزمایشگاه‌های میکروبیولوژی غیرمتمرکز، فراوان و تقویت شدند تا به‌راحتی در دسترس تمام مراکز درمانی و پزشکان باشند. آموزش استفاده‌ی درست و بهینه از آنتی‌بیوتیک در تمام سطوح اجرا شد. این سیاست‌ها توسط سیستم قانونگذاری نیز حمایت شد طوری که تمام آنتی‌بیوتیک‌ها تنها با نسخه‌ی پزشک فروخته می‌شوند، آنتی‌بیوتیک‌های دارای طیف اثر محدود مشمول سوبسید دولتی شده و آنتی‌بیوتیک‌های با طیف وسیع مشمول سوبسید نیستند یا سوبسید اندکی دارند و به بیماران آموخته می‌شود که انتظار درمان با آنتی‌بیوتیک را برای خود و فرزندان خود نداشته باشند.
در مورد دامپزشکان چون درآمد آنان از مشاوره تامین می‌شود نه از تجویز دارو، مقررات آسان‌تری وضع شده است از جمله: آنتی‌بیوتیک‌ها بیشتر برای پیشگیری دارویی و کمتر برای درمان فروخته می‌شوند، راه‌های استفاده از آنتی‌بیوتیک با جزییات مفصل در مورد تمام حیوانات اصلی تکامل یافته و در دسترس است، در اغلب موارد تجویز آنتی‌بیوتیک‌های دارای طیف باریک تشویق می‌شود تا انواع با طیف وسیع و جدید. ولی در این صنایع نیز استفاده از آنتی‌بیوتیک به‌عنوان محرک رشد، منع قانونی یافته است تا از بروز مشکل مقاومت متقاطع با آنتی‌بیوتیک‌های مهم طب انسانی جلوگیری شود و برای سایر محرک‌های رشد نیز مالیات سنگین وضع شده است تا دیگر مزیت اقتصادی نداشته باشند و بنابراین استفاده نشوند.

ضرورت تحقیقات
مقایسه‌ی الگوهای استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در کشورهای مختلف برای تضمین مهم‌ترین عوامل استفاده از داروها یک ضرورت است. به‌علاوه تحقیقات اپیدمیولوژیکی خوب طراحی شده که شامل تعیین میزان خطر باشد نیز لازم است. این‌گونه مطالعات، گران و وقت‌گیر هستند و به شیوه‌ها و سیاست‌های متنوع و اطلاعات بنیادی از چگونگی استفاده از داروهای ضدمیکروبی نیاز دارند. بالاخره نظارت دایمی بر مشکل مقاومت دارویی بسیار ضروری است تا بتوان یک راهنمای جدید استفاده از داروهای ضدمیکروبی تدوین کرد و بتوان شناخت کافی از جزییات ارتباط بین استفاده از آنتی‌بیوتیک و پیدایش، تکامل و انتشار مقاومت دارویی به‌دست آورد. سیستم‌های نظارت باید به‌روز عمل کنند، با کشورهای مختلف و آزمایشگاه‌های مختلف قیاس انجام دهند و نمونه‌های تمام مخزن‌ها (حیوانات، غذا، انسان) را بررسی کنند. در ضمن، سیستم نظارت باید به دانش جدید و فراگیر از سازوکار مقاومت دارویی و زمینه‌های ژنتیکی آن مجهز باشد.

Ref:
۱٫ Wegener H. The consequences for food safety of the use of fluoroquinolones in food animals. N Engl J Med 1999; 340: 1581-82
۲٫ Jensem BB. The impact of feed additives on the microbial ecology of young pigs. J Anim feed sci 1998; 7: 45-64.
۳٫ Frimodt-Moller N, Espersen F, Jacobsen B, Schlundt J, Meyling A, Wegener HC. Problems with antibiotic resistance in Spain and their relation to antibiotic use in humans elsewhere. Clin infect Dis 1997; 25: 939-941.
۴٫ Bager F. Consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals , food and humans in Denmark. State serum institute. Danish veterinary and food administration. Danish Medicine Agency and Danish veterinary Laboratory [available on the internet at: http://www.svs.dk/dk/z/frm_zoo.html

دکتر حمیدرضا هنرمند
عضو هیات علمی و استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان
دانشکده‌ی پزشکی، مرکز تحقیقات سلولی- ملکولی