پزشکان گیل

گفت‌وگو با دکتر سیدعلاءالدین عسگری

گفت‌وگو و عکس: دکتر رقیه حج‌فروش

مشکلات جنسی یکی از اتفاقات مهمی است که در زندگی‌ افراد رخ می‌دهد، اما بنا به‌ دلایل مختلف از جمله مسایل فرهنگی و تربیتی، بسیاری از این مشکلات هرگز مطرح نمی‌شود و این ما پزشکان به‌‌ویژه پزشکان عمومی و خانواده هستیم که باید درباره‌ی آن‌ها از بیماران‌مان بپرسیم. ابتدا در نظر داشتیم پرسش و پاسخ حاضر طیف بیشتری از مشکلات جنسی آقایان را در بر بگیرد، اما مصاحبه شونده‌ی محترم با توجه به گستردگی بسیار زیاد موضوع، پیشنهاد کردند صحبت این نشست بر آندروپوز و اهمیت آن در پیش‌بینی بیماری‌های قلبی- عروقی متمرکز شود، گرچه در انتها چند سوال غیرمرتبط هم پرسیدیم! با این امید که بتوانیم در گفت ‌و شنودهای بعد مطالب بیشتری در این‌باره در اختیار شما خوانندگان محترم قرار دهیم، این شما و این گفت‌وگو با دکتر سیدعلاءالدین عسگری فوق‌تخصص جراحی کلیه و مجاری ادراری و استاد دانشگاه علوم پزشکی گیلان.

 

منظور از یائسگی مردان چیست؟

یائسگی مردان یا‌‌ آندروپوز (Andropause) به کاهش تدریجی و پیشرونده‌ی تولید تستوسترون گفته می‌شود. برخلاف یائسگی زنان یا‌‌ منوپوز (Menopause) که در اثر نارسایی تخمدان ناشی از Apoptosis سلولی و به‌طور نسبتاً ناگهانی در عرض چند ماه خود را به‌صورت قطع قاعدگی نشان می‌دهد، در مردان این کاهش تدریجی و عمدتاً وابسته به سن و سایر عوامل است. کاهش تدریجی تولید تستوسترون پس از ۴۰ سالگی (هر سال ۲-۱ درصد) صورت می‌گیرد، بنابراین بسیاری از مردان علایم آن را ناشی از تغییرات طبیعی فیزیولوژیک افزایش سن می‌دانند و بر این باورند که درمان خاصی ندارد.

 منظورتان چه‌ علایمی است؟

بسیاری از علایم جسمی، روحی و ذهنی و حتی رفتاری مردان در سنین میان‌سالی و بالا‌تر (مانند شکستگی اندام‌ها و کاهش تراکم استخوان، اختلالات عملکرد جنسی، اختلالات ذهنی، بی‌خوابی، کم‌حوصلگی، زودرنجی و افسردگی) که تاثیرات بسیار نامطلوب روی کیفیت زندگی می‌گذارد، ناشی از یائسگی مردان است. به‌طوری که امروزه یکی از درمان‌های اساسی و اثرگذار افسردگی افراد بازنشسته را تجویز تستوسترون می‌دانند.

جالب‌ شد! می‌شود بیشتر توضیح دهید.

ببینید امروزه یکی از نشانگرها یا بیومارکرهای سلامتی انسان را سطح طبیعی تستوسترون و بالطبع وجود اسپرم‌های طبیعی می‌دانند و این اسپرم‌ها شدیداً تحت تاثیر و کنترل آندروژن‌ها (تستوسترون) است؛ به‌طوری که افرادی که در آنالیز منی اسپرم‌های طبیعی داشته باشند، طول عمر طبیعی‌تری خواهند داشت و برعکس. بر همین اصل نشان داده‌اند که افراد نازا بیشتر از سایر افراد در معرض خطر سرطان هستند و طول عمر کمتری دارند و از سوی دیگر بیمارانی که در ICU بستری می‌شوند اگر سطح تستوسترون مناسبی داشته باشند احتمالاً از خطر مرگ نجات پیدا می‌کنند. در واقع به‌نوعی تستوسترون را پیشگویی‌کننده‌ی مرگ‌ومیر افراد بستری در ICU می‌دانند. این امر در مورد بیمارانی که دچار سوختگی می‌شوند نیز صادق است. چون بحث طولانی می‌شود خلاصه کنیم به شعر معروف شیخ اجل، سعدی بزرگوار که فرموده‌اند: چو عضوی به‌درد آورد روزگار، دگر عضو‌ها را نماند قرار!

تستوسترون روی سیستم قلبی- عروقی چه تاثیری دارد؟

اجازه بدهید اشاره‌ای به گذشته‌ی نه‌چندان دور بکنم. حدود ۳۰ سال پیش، موقعی که بنده دانشجوی پزشکی و در مدرسه‌ی طب دانشگاه تهران مشغول به تحصیل بودم، برداشت‌ علمی ما این بود که تستوسترون عامل رفتارهای خشن و تهاجمی اجتماعی مردان و آترواسکلروزیس در بستر عروقی و یکی از علل کاهش طول عمر مردان نسبت به زنان است؛ چون می‌دانیم مردان ۳ تا ۴ سال کمتر از زنان عمر می‌کنند. ولی امروزه نشان داده‌اند که کاهش تستوسترون همراه با افزایش خطر سکته‌های قلبی- عروقی است و مرگ‌ومیر بیماران قلبی- عروقی را افزایش می‌دهد. به زبان ساده‌تر، هر چه صدای جنس مرد کلفت‌تر باشد، استخوان او هم مستحکم‌تر و طول عمرش بیشتر است؛ البته به‌شرط این‌که دچار سندروم متابولیک و اختلالات تیرویید نباشد.

مبانی علمی خیلی زود تغییر می‌کند!

بله؛ فراموش نکنیم که امروزه هر دقیقه ۱ تا ۳ مقاله‌ی پزشکی منتشر می‌شود.

به سندروم متابولیک اشاره فرمودید…

امروزه بررسی‌ها حاکی از آن است که کاهش تستوسترون می‌تواند همراه سندروم متابولیک (دیابت، چاقی، فشار خون و چربی خون بالا)، افسردگی، کاهش فعالیت فیزیکی، نارسایی مزمن قلبی و حتی کلیوی باشد. از طرف دیگر، سندروم متابولیک باعث کاهش تولید تستوسترون می‌شود و این سیکل معیوب که تکرار می‌شود به بیماری قلبی- عروقی و مرگ زودرس می‌‌انجامد.

اجازه بفرمایید یک سوال حاشیه‌ای بپرسم: چرا طول عمر زنان بیشتر از مردان است؟

 علل آن را امروزه غیر از کارهای خطرزا (High risk) در مردان، بیشتر به افزایش سطوح نیتریک اکساید (NO) و کاهش سطوح عوامل منقبض کننده‌ی بستر عروقی همانند اندوتلین و سیتوکین‌های التهابی و آنژیوتانسین II در زنان نسبت می‌دهند.

برگردیم به مطلب خودمان. شیوع اندروپوز یا یائسگی مردان چقدر است؟ به‌عبارت دیگر آیا همه‌ی مردان مانند خانم‌ها یائسه می‌شوند؟

خیر؛ همه‌ی مردان یائسه نمی‌شوند و شیوع آن براساس وجود سندروم متابولیک و سبک زندگی و استرس و… از ۱۰ تا ۵۰ درصد متغیر است. اندروپوز در روستایی‌ها کمتر از شهرنشین‌ها شایع است.

چطور تشخیص داده می‌شود؟

تشخیص آن براساس علایم بالینی و تست‌های سرولوژیکی است. علایم آن را می‌توان به دو دسته‌ی اختصاصی و غیراختصاصی تقسیم کرد؛ از علایم اختصاصی آن می‌توان کاهش میل جنسی (Libido)، کاهش توانایی جنسی (Impotency)، ژنیکوماستی، نازایی و گرگرفتگی را ذکر کرد و از علایم غیراختصاصی کاهش قدرت فیزیکی و انرژی افراد، اختلال خواب، افسردگی، خلق و خوی تحریک‌پذیر، پوکی استخوان، کاهش توده‌ی عضلانی و اختلال حواس و ذهنی و احساس خستگی پس از مصرف غذاست.

در واقع اگر مردی با علایم فوق مراجعه کرد، به‌جای این‌که بگوییم روند نرمال افزایش سن است، باید با احتمال تشخیص اندروپوز، در خواست آزمایش کنیم. حالا چه آزمایش‌هایی بخواهیم؟

تشخیص سرولوژیکی براساس اندازه‌گیری سطح تستوسترون سرم‌ است. در افراد جوان زیر ng/dl ۳۰۰ و در سنین بالا‌تر زیر ng/dl 250-200 را غیرطبیعی در نظر می‌گیرند. انجام آزمایش حتماً باید صبحگاهی (۹ تا ۱۱ صبح) باشد چون عوامل مختلفی مثل تری‌گلیسرید خون، استرس و… می‌تواند روی سطح سرمی تستوسترون اثر بگذارد. در صورت غیرطبیعی بودن، آزمایش تکرار می‌شود و این بار برای تایید بیشتر سطح FSH و LH و پرولاکتین و حتی تستوسترون آزاد (Free T) را اندازه می‌‌گیرند.

و درمان؟

درمان آن تجویز تستوسترون است که البته برای افراد دچار نارسایی پیشرفته‌ی قلبی و هماتوکریت بالای ۴۷ درصد و سرطان پیشرفته‌ی پروستات و افراد دچار علایم شدید بزرگی پروستات که در معرض احتباس ادراری هستند توصیه نمی‌شود.

با چه دوزی؟

دوز آن تزریق عضلانی عمیق آمپول‌های mg 250 در دو هفته‌ی متوالی است و بعد از این دوز اولیه، تزریق این آمپول‌ها هر سه ماه یک بار توصیه می‌شود. البته تستوسترون اشکال خوراکی، زیر زبانی و پچ پوستی هم دارد که بیشتر فرم تزریقی توصیه می‌شود.

چه مدت طول می‌کشد علایم بیماران بهبود یابد؟

معمولاً در عرض چند هفته اکثر علایم بهبود می‌یابد.

سطح تستوسترون را کی دوباره آزمایش کنیم؟

در سال اول هر ۴ ماه و بعد سالی یک بار. البته بهتر است که هر بار همراه با آن آزمایش‌های CBC و PSA و چربی خون بیماران هم درخواست شود.

برگردیم به ناتوانی جنسی مردان که یکی از علایم اختصاصی یائسگی مردان است. در این باره توضیح بفرمایید.

این یک بحث گسترده است که در آن علاوه بر سن، سندروم متابولیک و همچنین سبک زندگی نقش عمده‌ای دارد. مثلاً مصرف سیگار به‌ویژه اگر روزی بیش از ۱۰ عدد باشد، خطر ناتوانی جنسی را چند برابر می‌کند و البته طی ۲ تا ۳ سال پس از توقف سیگار، این توانایی به میزان قابل توجهی قابل برگشت است. پرخوری و چاقی به‌ویژه چاقی نوع مرکزی (دور کمر بالای cm ۸۴ در مردان) خطر ناتوانی جنسی را ۷ تا ۱۹ برابر افزایش می‌دهد و همین‌طور بی‌تحرکی و عدم فعالیت ورزشی که بنده آن را «بیماری قرن» نام گذاشته‌ام؛ زیرا می‌دانید از ۴ مرگی که در افراد بالای ۱۸ سال اتفاق می‌افتد ۳ مورد آن مربوط به بیماری‌های مزمن است و تقریباً زمینه‌ی تمامی بیماری‌های مزمن همین کم‌تحرکی است. از همه مهم‌تر ورزش باعث افزایش تولید نیتریک اکساید می‌شود که یک گشادکننده‌ی عروقی موثر است و خون‌رسانی به تمامی اعضای بدن را زیاد می‌‌کند.

 چه میزان فعالیت ورزشی را توصیه می‌کنید؟

اکثر بررسی‌ها نشان داده ‌است برای بهبود عملکرد جنسی باید حداقل ۱۰۰۰ و حداکثر ۴۰۰۰ کیلوکالری در هفته صرف فعالیت فیزیکی کنیم. از جمله‌ فعالیت‌هایی که می‌توان معادل ۱۰۰۰ کیلوکالری در هفته در نظر گرفت، دوچرخه‌سواری ۴ مایل (۴/۶ کیلومتر) طی ۱۵ دقیقه، دویدن ۵/۱ مایل (۴/۲ کیلومتر) طی ۱۵ دقیقه و باغبانی به‌مدت ۳۰ تا ۴۵ دقیقه است. نشان داده‌اند که شروع فعالیت فیزیکی در میان‌سالی خطر ناتوانی جنسی را نسبت به افراد با شغل نشسته و کارمندی به میزان ۷۰ درصد کاهش می‌دهد.

مصرف الکل یا ترکیبات مخدر مثل ترامادول چطور؟

مصرف این مواد در کل اثرات تخریبی دارد. ترامادول در اوایل می‌تواند اثرات محرکی داشته باشد ولی مصرف طولانی به‌ویژه دوز بالای mg 50 آن می‌تواند بسیار زیان‌آور باشد.

به‌غیر از تغییر سبک زندگی، درمان‌های دیگری هم هست؟

درمان آن دارویی و جراحی است. در گام اول درمان Impotence دارویی است و داروی اصلی آن مهارکننده‌های فسفودی‌استراز مثل سیلدنافیل (ویاگرا) و تادالافیل و… است ولی ۳۰ تا ۴۰ درصد بیماران به این داروهای خوراکی پاسخ نمی‌دهند؛ به‌ویژه اگر ناتوانی در زمینه‌ی عروقی مثل دیابت و فشار خون باشد. آن‌هایی هم که به درمان پاسخ می‌دهند بعد از مدتی پاسخ درمانی‌شان به‌طور قابل توجهی کاهش می‌یابد. از همه مهم‌تر این‌که متاسفانه امروزه مطالعات نشان داده ‌است که مصرف این دارو‌ها (سیلدنافیل، تادالافیل و…) به‌ویژه در مدت طولانی به‌علت کاستن از فعالیت لنفوسیت‌های Killer cells و کاهش سطوح ایمنی افراد، باعث افزایش خطر سرطان می‌شود؛ به‌طوری که افزایش شیوع عود بیوشیمیایی سرطان پروستات و سرطان پوست به‌ویژه ملانوما را نشان داده‌اند.

 پس باید حتماً این عوارض را به‌بیماران گوشزد کرد.

به‌هرحال برای افرادی که به درمان خوراکی پاسخ نمی‌دهند، بهترین و موثر‌ترین و در عین‌حال رضایتمند‌ترین درمان (بالای ۹۱ تا ۹۵ درصد) جراحی است که شامل گذاشتن پروتز است. ما این عمل جراحی را به‌عنوان سومین یا چهارمین مرکز استانی دانشگاهی از حدود یک دهه پیش (سال ۱۳۸۶) با موفقیت کامل در بیمارستان رازی شروع کرده‌ایم و در این مدت خوشبختانه حتی یک مورد عفونت هم نداشتیم؛ چون یکی از عوارض عمده و خطرناک این جراحی عفونت است که نیازمند جراحی مجدد و برداشتن پروتز است.

جز پروتز برای درمان اختلال نعوظ، جراحی دیگری هم در نظر دارید؟

یکی دیگر از مواردی که معمولاً به درمان دارویی جواب نمی‌دهد و نیاز به جراحی پیدا می‌کند بیماری پیرونی (Peyronie’s disease) است که با تشکیل بافت سفت فیبروتیک باعث کجی عضو تناسلی و اختلال جنسی می‌شود و ۳ تا ۸ درصد مردان را درگیر می‌کند. ما برای اولین بار در ایران جراحی آن را به‌طور موفقیت‌آمیز با استفاده از مخاط زیر زبان و پیوند (آناستوموز) آن به محل برداشته شدن بافت فیبروتیک در بیمارستان رازی شروع کردیم. البته این روش جراحی جدیداً در بعضی از مراکز پیشرفته‌ی ترمیمی جهان برای موارد فوق انجام می‌شود.

جراحی گذاشتن پروتز هم روش جدیدی است؟

خیر؛ روش جراحی گذاشتن پروتز بیش از چند دهه است که در دنیا شروع شده است و من در انگلستان شاهد بودم روزانه‌ یکی از عمل‌های نسبتاً شایع ترمیمی ارولوژی آن‌ها گذاشتن پروتز بود. ولی متاسفانه در کشور ما مدت‌های طولانی به این عمل جراحی بی‌توجهی شده است و هنوز متاسفانه در خیلی از مراکز درمانی و حتی آموزشی کشور این عمل توسط خیلی از همکاران صورت نمی‌گیرد. در حالی که این عمل غیر از اثر بسیار مثبت روی کیفیت زندگی افراد، از نظر اجتماعی هم باعث استحکام خانواده‌ها می‌شود، زیرا طبق بررسی‌ها حداقل یک‌سوم طلاق‌ها در جامعه ریشه در مشکلات جنسی زوجین دارد.

یکی از مشکلات دیگر هم اشکال در انزال است. مخصوصاً من به‌عنوان یک پزشک درمانگر اعتیاد با بسیاری از بیماران مبتلا به زودانزالی روبه‌رو هستم که برای حل این مشکل رو به مصرف انواع مخدر از جمله ترامادول و متادون آورده‌اند. در این مورد توصیه‌ی شما چیست؟

برای این‌ها بیشتر استفاده از داروهای SSRI از جمله فلوکستین و پاروکستین را توصیه می‌کنند. ترامادول را عده‌ای با دوز mg 25 توصیه می‌کنند ولی در دوزهای بالاتر خطر وابستگی دارد و متادون هم اصلاً توصیه نمی‌شود.

مکانیسم اثر داروهای SSRI در درمان زودانزالی چیست و درباره‌ی دوزاژ فلوکستین و پاروکستین توضیح می‌فرمایید؟

مکانیسم این داروها مهار برداشت سروتونین از فضای سیناپسی است و معمولاً با دوز mg 40-20 روزانه یا ۳-۲ ساعت پیش از فعالیت جنسی توصیه می‌شود.

اگر صحبت و نکته‌ی پایانی دارید بفرمایید.

یک نکته‌ی بسیار مهم و کلیدی و یک اصل مهم پزشکی را عرض می‌کنم و آن این‌که ناتوانی جنسی، یک بیماری قلبی است مگر این‌که خلاف آن ثابت شود. به‌عبارت دیگر، ناتوانی جنسی پنجره‌ای برای قلب مرد است که فقط ۳ سال فرصت داریم از این پنجره به‌دقت نگاه کنیم تا بیماری قلبی فرد را تشخیص دهیم یا از آن پیشگیری کنیم، زیرا ثابت شده است فاصله‌ی زمانی بین شروع ناتوانی جنسی تا بروز بیماری قلبی به‌طور میانگین حدود ۳ سال است. به‌عبارت دیگر، فرد دچار ناتوانی جنسی اگر به یک همکار ارولوژیست مراجعه نکند شاید خطرناک نباشد ولی مهم این است که به یک همکار قلب و عروق برای بررسی‌های ایسکمیک قلبی و عروقی و حفظ سلامتی و طول عمر خود مراجعه کند. البته این اصل و قاعده‌ی ۳ سال براساس تئوری اندازه‌ی (Size theory) مقطع لومن عروق به‌‌آسانی قابل اثبات است. در نهایت هم این همکاران محترم پزشک عمومی یا پزشک خانواده هستند که باید ارجاع این بیماران را مد نظر داشته باشند.