پزشکان گیل

ماهنامه‌ی جامعه‌ی پزشکی استان گیلان

گفت‌وگو با دکتر محمود یوسفی مشهور/ سوءهاضمه و زخم‌های گوارشی/ گفت‌وگو: دکتر رقیه حج‌فروش

بدست • ۶ تیر ۱۳۸۹ • دسته: تیتر اول٬ گفت‌وگوی بالینی

میهمان این شماره از گفت‌وگوهای پزشکی ما، دکتر محمود یوسفی مشهور، فوق تخصص بیماری‌های دستگاه گوارش است. با سپاس از ایشان، در انتظار پیشنهادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح و…) هستیم و همچنین امیدواریم نظرات و انتقادات خود را درباره‌ی هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده در این چند شماره با ما در میان بگذارید.

با تشکر از لطف شما که دعوت‌مان را پذیرفتید، موضوع گفت‌وگوی امروز زخم پپتیک است. می‌خواهیم در ابتدا کمی درباره‌ی اتیولوژی (سبب‌شناسی) و شیوع این بیماری و جزییات تئوریک آن بحث کنیم و سپس وارد مباحث کاربردی‌تر شویم.
بیماری اولسر پپتیک یا زخم پپتیک بیماری شایعی است که حدود ۱۰ درصد جمعیت یک جامعه در طول زندگی به آن مبتلا می‌شوند. علت نامگذاری این بیماری این است که در قدیم تصور می‌شد اسید و پپسین در هضم جدار معده یا دوازدهه و ایجاد زخم نقش دارند. البته این دو عامل با مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژی بروز زخم ارتباط دارند، اما عللی که باعث بروز این تغییرات می‌شود در چند دهه‌ی اخیر روشن‌تر شده است. از نظر فیزیولوژی تمام مکانیسم‌هایی که باعث تجزیه و هضم مواد غذایی داخل معده ‌شوند به‌طور طبیعی قادر به هضم جدار معده هم هستند. در واقع همان‌طوری که مکانیسم‌های داخل معده قابلیت هضم پروتئین‌های خارجی را دارند، قابلیت هضم جدار معده را هم دارند. بنابراین مکانیسم‌های دفاعی متعددی ایجاد شده تا مواد غذایی داخل معده هضم شوند اما به جدار معده آسیب نرسد. زمانی ‌که تناسب بین مکانیسم‌های دفاعی و عوامل تهاجمی به‌هم بخورد، اختلال در مخاط و زخم در معده یا دوازدهه بروز می‌کند. از طرفی، زخم پپتیک فقط محدود به معده و دوازدهه نیست و ممکن است به‌علت ریفلاکس در مری یا در قسمت‌های دیگری از روده که بافت مشابه معده دارند مثل دیورتیکول مکل، دیده شود ولی اصطلاح زخم پپتیک از نظر تعریف و نامگذاری بیشتر درباره‌ی معده به‌کار می‌رود.
اما در رابطه با اتیولوژی، هر عاملی که تناسب بین سیستم هضم و مکانیسم دفاعی را به‌هم بزند، باعث بروز زخم پپتیک می‌شود. شایع‌ترین عامل هلیکوباکتر پیلوری است که به‌ویژه در منطقه‌ی جغرافیایی ما شایع است. علت دوم، مصرف داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی (NSAID) است که بیشتر به‌عنوان مسکن برای دردهای عضلانی- اسکلتی مصرف می‌شود. این دو عامل در کنار هم بیش از ۹۰ درصد موارد زخم پپتیک را ایجاد می‌کنند. از سایر علل می‌توان به شرایطی که در آن ترشح اسید اضافه‌ می‌شود اشاره کرد. از جمله تومورهایی که اسید ترشح می‌کنند یا عواملی که ترشح گاسترین معده را افزایش می‌دهند، ممکن است باعث بروز زخم شوند. عوامل متعدد دیگری نیز وجود دارند که چون نقش آن‌ها در بروز زخم پپتیک بسیار کم و کمتر از یک درصد است، کمتر مورد بحث واقع می‌شوند، از جمله مواردی که در ترشح هیستامین نقش دارند مثل تومورهای خونی که هیستامین ترشح می‌کنند (مثل ماستوسیتوزیس) یا بعضی از ویروس‌ها مثل HSV.

دو عامل هلیکوباکتر پیلوری و مصرف داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی (NSAID) بیش از ۹۰ درصد موارد زخم پپتیک را ایجاد می‌کنند

آقای دکتر، وقتی صحبت از بیماری‌های زخم پپتیک می‌کنیم، منظور طیفی از بیماری‌هاست یا بیماری خاصی مدنظر است؟
بله، بیماری زخم پپتیک مجموعه‌ای از علایم است. البته درباره‌ی اولسر یا زخم تعریف استاندارد وجود دارد. زمانی که میزان آسیب مخاطی از ناحیه‌ی پروپریا رد شود زخم (اولسر) ایجاد می‌شود. اما کمتر از آن سایش یا اروزیون (Erosion) گفته می‌شود که البته تفاوت این دو فقط در بافت‌شناسی و آسیب‌شناسی (هیستولوژی و پاتولوژی) مشخص خواهد شد. عوامل متعددی باعث ایجاد اروزیون یا زخم در معده و دوازدهه می‌شوند. در بیماران بستری ناشی از حوادث عروق مغزی، جراحی‌های سنگین، سوختگی و افرادی که دچار استرس شدید و سنگین می‌شوند، آسیب، اروزیون یا زخم در مخاط دیده می‌شود. علت بروز مشکل در این موارد تغییر در مکانیسم‌های دفاعی و تهاجمی است. وقتی جریان خون در احشا کاهش پیدا کند. از طرفی ترشح اسید هم افزایش ‌یابد، توازن به‌هم می‌خورد و اروزیون و زخم ایجاد می‌شود. آسیب می‌تواند از یک التهاب و اروزیون ساده تا یک زخم وسیع که منجر به عارضه‌هایی چون فیبروزیس، تنگی، خونریزی و حتی سوراخ‌شدگی (Perforation) می‌شود متفاوت باشد که دو مورد آخر خود را به‌صورت شکم حاد جراحی نشان می‌دهد.
نمود بیرونی و تظاهرات بالینی بیماری به چه شکلی است؟
تظاهرات بالینی بیماری زخم پپتیک طیفی از علایم بالینی است. حتی در برخی از مطالعات ذکر می‌شود که تا ۷۰ درصد موارد بیماران هیچ علایم بالینی ندارند. حتی در ۲۵ درصد بیمارانی که دچار عوارض مهمی چون سوراخ‌شدگی یا خونریزی هم می‌شوند، علایم بالینی وجود ندارد. پس بیماری می‌تواند کاملاً بدون علامت باشد و اتفاقی کشف شود یا این‌که علامت داشته باشد. علایم بیماری شامل درد شکم در ناحیه‌ی اپی‌گاستر یا زیر دنده‌ای راست و گاهی حتی زیر دنده‌ای چپ است. توصیف واقعی که بیماران از درد می‌کنند دردی است که حالت جوندگی دارد و احساس بیمار این است که قسمتی از معده در ناحیه‌ی اپی‌گاستر در حال جویده شدن است. گاهی هم کیفیتی مثل سوزش یا فرو کردن چاقو را بیان می‌کنند. گاهی وقت‌ها بیماران شواهد تولید بیش از حد اسید یا علایم ریفلاکس را دارند. این علایم یک زخم پپتیک معمولی است. اما عوارض آن تظاهرات متفاوتی دارد. مثلاً بیمارانی که دچار خونریزی می‌شوند ممکن است با افت فشار، تهوع، استفراغ و حتی شوک مراجعه کنند. در موارد پارگی و سوراخ‌شدگی زخم بیمار ممکن است با درد شدید شکمی و پریتونیت مراجعه کنند. در بیماران دچار انسداد، بیماران با علایم خاص انسداد دهانه‌ی خروجی معده مراجعه می‌کنند. اما زخم پپتیک بدون عارضه معمولاً مهم‌ترین تظاهرش درد است که البته ممکن است کیفیت متفاوتی داشته باشد. گاهی هم این درد ممکن است انتشار به قفسه‌ی سینه و پشت داشته باشد، اما معمولاً در ناحیه‌ی اپی‌گاستر است و همان‌طوری که ذکر شد، در زیر دنده‌ی راست و گاهی هم در سمت چپ.
اما در مبحث تشخیص: بیماری که با درد مراجعه کرده است، لازم است برای تشخیص اقدام ویژه‌ای انجام شود یا درمان را شروع می‌کنیم؟
بیماران زخم پپتیک اغلب با علایم سوءهاضمه مراجعه می‌کنند. در مورد تشخیص باید گفت این بیماری علامت خاص و ویژه‌ای ندارد و علایمش ممکن است با بسیاری از بیماری‌های دیگر اشتباه شود. هیچ تست اختصاصی برای تشخیص سوءهاضمه وجود ندارد و شاید در خیلی از موارد انجام چنین تستی مقرون به‌صرفه هم نباشد.
ممکن است در رابطه با دیس‌‌پپسی توضیحاتی بفرمایید؟
تعریف دیس‌پپسی این است که فرد به‌دنبال غذا خوردن دچار احساس ناخوشایندی در ناحیه‌ی اپی‌گاستر می‌شود که این احساس می‌تواند به‌صورت درد، احساس پری یا احساس سوزش باشد. گروه زیادی از مردم (حدود ۲۵ درصد) دچار دیس‌پپسی هستند که معمولاً علل مختلفی هم دارد. در ۶۰ درصد موارد علت دیس‌پپسی، کارکردی (Functional) است ولی از ۴۰ درصد باقیمانده حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد ناشی از بیماری زخم پپتیک است و تظاهر اصلی این بیماری ممکن است دیس‌پپسی باشد. در درجه‌ی بعد، بیماری‌های ریوی یا قلبی مثل ایسکمی‌ها یا بیماری‌های کبد و صفرا یا پانکراس نیز ممکن است خود را به‌صورت دیس‌پپسی نشان دهند. مهم این است که ما بتوانیم در گروه بی‌شمار دیس‌پپسی‌ها، زخم پپتیک‌ها را تشخیص دهیم. در واقع اکنون به این نتیجه رسیده‌ایم که هیچ علامت بالینی خاصی نیست که دقیقاً بتوان بیماری زخم پپتیک را از سایر دیس‌پپسی‌ها جدا کرد، اما یافته‌های بالینی کمکی برای افتراق این دو از هم وجود دارد. از جمله‌ معمولاً اگر زخم پپتیک در ناحیه‌ی دوازدهه باشد، بیمار درد شبانه دارد که ممکن است او را از خواب بیدار کند و درد معمولاً با غذا خوردن تسکین می‌یابد ولی در زخم پپتیک معده ممکن است این علایم معکوس شود، یعنی درد با خوردن تشدید شود.

حدود ۲۵ درصد از مردم دچار دیس‌پپسی هستند که در ۶۰ درصد موارد علت دیس‌پپسی، کارکردی (Functional) است

بنابراین باز هم باید به همین علایم بالینی اکتفا کنیم…
بله، مهم این است که در بیمار مبتلا به دیس‌پپسی حتماً باید زخم پپتیک از سایر بیماری‌ها تشخیص داده شود و در این بین آن‌چه بیش از همه اهمیت دارد علایم بالینی است نه تست‌های آزمایشگاهی خاص. مثلاً در پیرمرد ۷۹ ساله‌ با علایم دیس‌پپسی اول به بیماری‌های ایسکمی قلبی توجه می‌کنیم، هر چند مشکلات اصلی بیمار در ناحیه‌ی شکم باشد. در معاینه‌ی بیمار چنان‌چه بیمار در شکم تندرنس (حساسیت در لمس) داشته باشد، بیشتر توجه ما به‌سمت دردهایی با منشا شکمی جلب می‌شود، اما در این مریض اولویت اول تشخیص بیماری‌های ایسکمیک قلبی است و زخم پپتیک اولویت دوم ماست. اگر درد به‌سمت پهلوی راست یا با انتشار به راست باشد، به علل صفراوی بیشتر فکر می‌کنیم. در مورد دردهایی با انتشار به ناحیه‌ی وسط چنان‌چه سایر علایم همراه وجود داشته باشد به پانکراتیت مشکوک می‌شویم. البته فراموش نکنیم شیوع این بیماری‌ها با تظاهرات دیس‌پپتیک بسیار کمتر از بروز زخم پپتیک به‌عنوان یک علت ارگانیک است.
جایگاه بدخیمی‌ها در این بیماری‌ها کجاست؟
اگر شک به زخم پپتیک داریم، غیر از توجه به زخم‌‌های معده و دوازدهه باید به فکر بدخیمی‌های دستگاه گوارش هم باشیم. چرا که این بیماری‌ها بسیار خطرناک‌اند و عواقب بسیار خطرناکی دارند. جدا کردن و تشخیص این دسته بیماری‌ها کار دشواری نیست. در این زمینه باید به علایم زنگ خطر یا پرچم قرمز (Red flags) توجه کنیم و در صورت بروز این زنگ خطرها به‌همراه علایم دیس‌پپسی، به فکر بروز بیماری‌های مهم از جمله بدخیمی‌ها باشیم. این زنگ خطرها عبارت‌اند از سن بالا، وجود تب، کم‌خونی، سابقه‌ی خانوادگی مثبت، استفراغ، کم‌اشتهایی و کاهش وزن. وجود زنگ خطر و علایم هشدار به‌معنی این است که بیماری فقط در حد یک زخم پپتیک ساده نیست و باید به بدخیمی‌های دستگاه گوارش فکر کنیم. اقدام تشخیصی مناسب در زمان شک به بدخیمی اندوسکوپی است. توصیه‌ی سازمان گوارش امریکا این است که افرادی که با دیس‌پپسی مراجعه می‌کنند و سن بالای ۴۵ سال دارند، به‌عنوان اولین اقدام تشخیص باید اندوسکوپی شوند. حتی به‌گفته‌ی این انجمن در مناطق جغرافیایی که بدخیمی‌ها در ناحیه‌ی فوقانی دستگاه گوارش شایع است، در سن کمتر هم باید اندوسکوپی صورت ‌گیرد. البته در گایدلاین ما، سن ۴۵ سال مطرح است اما در برخی گایدلاین‌ها ۵۰ سال هم ذکر شده است. در هر حال توصیه این است که در سن پایین اگر زنگ خطری وجود نداشته باشد بهتر است از اقدام‌های تهاجمی مثل اندوسکوپی صرف‌نظر کنیم و با توجه به سبب‌شناسی بیماری زخم پپتیک به روش‌های دیگر تشخیص بپردازیم.
یعنی تست هلیکوباکتر پیلوری؟
بله، در منطقه‌ی ما شایع‌ترین علت بروز زخم پپتیک، هلیکوباکتر پیلوری است، بنابراین در رابطه با تست تشخیصی، اولین اقدام انجام یک تست سرولوژی هلیکوباکتر است. توصیه‌ی سازمان گوارش آمریکا این است که برای افراد با سن کمتر از ۴۵ سال که هیچ علامت هشدار و زنگ خطری ندارند باید یک تست سرولوژی برای تشخیص هلیکوباکتر پیلوری درخواست شود و در موارد مثبت درمان صورت گیرد.
پس می‌توان نتیجه گرفت اگر بیماری با سن کمتر از ۴۵ سال مراجعه کند و علایمش با درمان بهبود یابد، بیماری جدی یا بدخیمی وجود ندارد؟
قطعاً همین‌طور است. اما عدم بهبود علایم بعد از درمان لزوماً به‌معنی وجود بیماری جدی یا بدخیمی نیست، زیرا شایع‌ترین علت دیس‌پپسی، علت کارکردی (Functional) است که خود ناشی از عوامل متعددی است مثل اختلال حرکت در دستگاه گوارش و استرس‌های بیرونی که به بیمار وارد می‌شود. در چنین مواردی ممکن است ریشه‌کنی هلیکوباکتر باعث بهبود علایم بیمار نشود و علایم همچنان ادامه یابد.  در هر بیمار مبتلا به زخم پپتیک که درمان هلیکوباکتر انجام می‌شود باید ببینیم که باکتری در او ریشه‌کن شده است یا نه. در کل بررسی دو نکته ضروری است: اول این‌که آیا بیمار به درمان پاسخ داده است، و دوم این‌که آیا رابطه‌ی علت و معلولی بین هلیکوباکتر پیلوری و بروز علایم بیمار وجود داشته است یا نه، یعنی هلیکوباکتر عامل ایجاد علایم بوده است یا سایر عوامل دیس‌پپسی.
ممکن است در رابطه با پیگیری توضیح بیشتری بفرمایید؟
هر بیماری که تحت درمان قرار می‌گیرد باید بعد از درمان، پیگیری (Follow up) انجام شود و بیمار از دو جنبه مورد بررسی قرار گیرد. نخست این‌که علایم بالینی بیمار فروکش کرده است و دوم این‌که آیا ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری موفق بوده است یا خیر. برای پیگیری لازم است از تست‌های مخصوص غیرسرولوژی مثل بررسی آنتی‌ژن هلیکوباکتر در مدفوع (H. stool Ag) یا تست تنفسی اوره‌ (UBT) کمک بگیریم. در این زمان دو حالت ممکن است بروز کند: اول این‌که واقعاً بیمار به درمان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پاسخ نداده باشد که لازم است درمان تکرار شود؛ دوم: پاسخ به درمان داده شده، ولی علایم بیمار فروکش نکرده است. در این حالت دو تشخیص افتراقی پیش روی ماست. این‌که آیا این علایم ناشی از یک سوء‌هاضمه‌ی کارکردی است یا علایم ناشی از علت دیگری است که تشخیص داده نشده و درمان مناسب صورت نگرفته است. این مساله لزوم و اهمیت پیگیری بعد از درمان را نشان می‌دهد. معمولاً عده‌ی زیادی از بیمارانی که پاسخ به درمان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری نمی‌دهند در دسته‌ی دیس‌پپسی کارکردی قرار دارند. با همه‌ی این‌ها، عدم پاسخ به درمان ممکن است نشانه‌ی بروز پدیده‌ی دیگری باشد و این‌جا لازم است تصمیم بگیریم اندوسکوپی لازم است یا خیر که در این وهله مهم‌ترین عامل تصمیم‌گیری، علایم هشداردهنده و زنگ خطرها هستند که شامل هماتمز، ملنا، تهوع، استفراغ، کاهش وزن، آنمی و… است که اگر وجود داشته باشد بیمار نیاز به ارزیابی دوباره دارد.

معمولاً عده‌ی زیادی از بیمارانی که پاسخ به درمان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری نمی‌دهند در دسته‌ی دیس‌پپسی کارکردی قرار دارند

غیر از ریشه‌کنی هلیکوباکتر، چه اقدام درمانی دیگری لازم است؟
اگر بیمار مصرف همزمان NSAID دارد، علاوه بر ریشه‌کن کردن هلیکوباکتر پیلوری، باید NSAID را هم قطع کرد. حتی در موارد بدون علامت، اگر بیمار مصرف مزمن NSAID دارد و از نظر هلیکوباکتر مثبت گزارش شده، حتماً باید هلیکوباکتر پیلوری ریشه‌کن شود. انتخاب دیگر در مواردی که مجبور به ادامه‌ی مصرف NSAID هستیم، این است از انواع کم‌خطرتر این داروها استفاده کنیم. چنان‌چه باز هم علایم بیمار ادامه یافت، هم‌زمان از یک داروی ‌PPI به‌همراه مصرف NSAID استفاده کنیم. البته تصمیم‌گیری در مورد تمام این مجموعه اقدامات با پزشک درمانگر است.
در این مورد مشروبات الکلی هم‌ردیف NSAID محسوب می‌شوند؟
تنها عوارض شناخته‌شده‌ی مصرف الکل این است که ممکن است خونریزی زیر مخاط (ساب‌اپی‌تلیال هموراژی) ایجاد کند یا درمان بیماران مبتلا به زخم پپتیک را دشوار‌تر و ریفلاکس را تشدید کند، اما در بروز زخم پپتیک واقعاً هیچ نقشی ندارد. ولی پاسخ درمانی زخم پپتیک به‌ویژه در زخم دوازدهه در بیماران با مصرف الکل کمتر و درمان دشوارتر است.
در مورد مصرف NSAID‌ها، دوز مصرفی، زمان مصرف یا روش مصرف تاثیری در عارضه دارد؟
اولین و مهم‌ترین نکته این است که هیچ دوز ثابتی برای مصرف NSAID وجود ندارد که کمتر از آن عارضه نداشته باشد. اما مهم این است هر چه دوز مصرفی کمتر باشد عارضه کمتر است. در واقع عوارض NSAID‌ها وابسته به دوز است. همچنین عوارض بسته به نوع NSAID متفاوت است. مسلماً عارضه‌ی پیروکسیکام یا ایندومتاسین با دارویی مثل ایبوپروفن که بسیار کم‌عارضه‌تر است، قابل مقایسه نیست. پس به‌یاد داشته باشیم دوز کمتر با کمترین علایم معده و دوازدهه همراه است. به‌ویژه در مورد NSAIDهایی که مهارکننده‌ی انتخابی سیکلواکسیژناز- ۲ (Cox-2) هستند، مثل سلکوکسیب و داروهای دیگر از این دسته، عوارض خیلی کمتر است. گرچه حتی چنین داروهایی هم عارضه دارند و نمی‌توان گفت که عارضه‌ی آن‌ها صفر است. حتی دوز پایین آسپیرین که در بیماران قلبی- عروقی مصرف می‌شود نیز کاملاً ایمن نیست. از آن‌جایی که مصرف NSAID و عوارض معده- دوازدهه با علایم بالینی همخوانی ندارد، بسیاری از بیماران بدون این‌که هیچ نشانه‌ی بالینی داشته باشند، عارضه پیدا می‌کنند. گاهی هم برعکس ممکن است بیمار نشانه‌های دیس‌پپسی خیلی شدید داشته باشد، اما عارضه‌ی مخاطی کمی بروز کند. پس اتکای تنها به علایم بالینی نمی‌تواند ما را درباره‌ی ادامه‌ی مصرف یا قطع مصرف NSAID مطمئن کند. در هر حال در افراد خاص باید مصرف NSAID با احتیاط صورت گیرد، از ‌جمله بیماران با سن بالا، مبتلایان به بیماری قلبی، کبدی و کلیوی پیشرفته، افراد مبتلا به انواع سرطان‌ها که شیمی‌درمانی می‌شوند، افراد چاق، خانم‌ها با سن بالا یا افرادی که همزمان داروهای ضد انعقاد یا SSRI مصرف می‌کنند. در این دسته از بیماران چنان‌چه مجبور به مصرف NSAID هستیم همزمان با NSAID، باید PPI هم بدهیم. توصیه‌ی اکید این است که در این افراد حتماً تست هلیکوباکتر انجام شود و افراد با پاسخ آزمون مثبت حتماً درمان شوند و سپس درمان طولانی NSAID انجام شود، اما در کوتاه‌مدت نیاز نیست.
منظور از کوتاه‌مدت یا طولانی‌مدت در درمان با NSAID دقیقاً چه مدتی است؟
منظور از درمان کوتاه‌مدت مواردی است که NSAID به‌عنوان مسکن استفاده می‌شود، ولی مثال درمان بلندمدت بیماری‌های روماتیسمی است که همیشه نیاز به داروهای ضد درد و التهاب دارند.
آیا روش تجویز دارو یا زمان مصرف تاثیری در بروز عوارض دارد؟
روش تجویز NSAID مثل تجویز خوراکی یا عضلانی یا به‌فرم شیاف هیچ تفاوتی در بروز عارضه ندارد. مصرف دارو قبل یا بعد یا وسط غذا نیز هیچ تاثیری در بروز عارضه ندارد. البته در برخی داروهای خاص مثل سالیسیلیک اسید اگر دارو با شکم خالی مصرف شود غیر از اثر مهاری روی پروستاگلاندین‌ها، اثر توکسیک موضعی هم دارد. بنابراین در این مورد توصیه به مصرف با غذا می‌شود.

روش تجویز NSAID مثل تجویز خوراکی یا عضلانی یا به‌فرم شیاف یا مصرف دارو قبل یا بعد یا وسط غذا هیچ تاثیری در بروز عارضه ندارد

برگردیم به درمان هلیکوباکتر؛ اگر درخواست تست کردیم، برخورد ما با نتیجه‌ی مثبت یا منفی چگونه خواهد بود؟
اگر بیمار علایم دیس‌پپسی دارد و تست هلیکوباکتر او منفی گزارش شود باید به بررسی علل دیس‌پپسی در او بپردازیم. آیا عوامل عضوی (ارگانیک) است یا فانکشنال (کارکردی)؟ اول بررسی عوامل عضوی مد نظر است و سپس اگر بیماری از انواع سوء‌هاضمه‌ی کارکردی باشد، بیمار باید به‌سمت درمان هدایت شود. درمان بسته به نوع دیس‌پپسی متفاوت است. دیس‌پپسی به سه نوع تقسیم می‌شود:
۱٫    نوع زخم پپتیک فرم (Peptic ulcer type): درد بیمار شبیه یک زخم پپتیک است.
۲٫    نوع اختلال حرکتی (Dysmotility type): بیمار احساس پری و سیری بعد از خوردن غذا دارد.
۳٫    نوع ریفلاکس (Reflux type): زیاد مورد بحث ما نیست، چون بیشتر در رشته‌ی ریفلاکس جا دارد و درمان آن هم مشابه درمان ریفلاکس است.
اگر بیمار آزمون هلیکوباکتر منفی داشته باشد و از دسته‌ی ‌دیس‌پپسی اختلال حرکتی باشد، باید از عوامل موثر بر حرکت دستگاه گوارش (Motility agent) استفاده کنیم. داروهای مصرفی شامل متوکلوپرامید، سیزاپراید، دومپریدون و اریترومایسین هستند که حرکت معده را بهتر می‌کنند. البته این داروها عوارضی هم دارند. از جمله متوکلوپرامید خطر بروز دیس‌تونی دارد یا سیزاپراید عوارض قلبی- عروقی دارد که می‌تواند QT را طولانی کند. اما انتخاب دارو با پزشک است. به‌عنوان مثال در بیمار مسنی که داروی ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای (TCA) یا اریترومایسین یا آنتی‌سایکوز یا داروهای ضد قارچ مصرف می‌کند، مصرف همزمان سیزاپراید با احتمال بروز عارضه‌ی قلبی بیشتری همراه است. اما در یک بیمار جوان مشکلی نیست. البته انجمن گوارش آمریکا این دارو را از فارماکوپه حذف کرده است، اما در اروپا و کشور ما مصرف آن هنوز ادامه دارد. داروی موتیلیوم هم دارویی ایمن با عارضه‌ی بسیار کم است که روی گیرنده‌های موتیلین اثر می‌کند. داروهایی که روی گیرنده‌های سروتونین اثر می‌کنند هم در درمان موثرند. مهم‌ترین عارضه‌ی این دسته از داروها یبوست است.
اما اگر بیمار در دسته‌ی دیس‌پپسی نوع زخم پپتیک باشد، درمان با مسدودکننده‌های H2 یا PPI است. اگر بیمار از نظر آزمون هلیکوباکتر منفی است و مصرف NSAID هم ندارد، معمولاً احتمال وجود ضایعات معده یا دوازدهه بسیار کم است. پس بیمار را به‌مدت ۴ هفته درمان می‌کنیم. در نوع شدید دیس‌پپسی زخم پپتیک فرم داروهای PPI مثل امپرازول روزانه یا رانیتیدین mg 150 دو بار در روز یا فاموتیدین mg40 یک بار در روز به‌مدت ۴ هفته کفایت می‌کند. چنان‌چه پاسخ درمانی مشاهده نشد، باید بیمار را اندوسکوپی کنیم. اما اگر مصر نیستیم که علل بیماری و علایم فقط ناشی از علایم معده و دوازدهه است، دنبال سایر علل دیس‌پپسی می‌گردیم.
و در مواردی که آزمون هلیکوباکتر پیلوری مثبت شد؟
در موارد مثبت توصیه به درمان امتحانی است یا Test & Treat. سوال این است که آیا واقعاً سوء‌هاضمه با وجود هلیکوباکتر ارتباط دارد؟ گفته شده که در حدود ۱۰ درصد از بیماران دیس‌پپسی هلیکوباکتر مثبت، در صورت ریشه‌کنی این باکتری علایم آن‌ها از بین خواهد رفت و ۹۰ درصد بیماران به درمان جواب نمی‌دهند و علایم بالینی آن‌ها باقی خواهد ماند. پس علت دیس‌پپسی واقعاً ابتلا به هلیکوباکتر نیست. اما از آن‌جایی‌که ۱۰ درصد میزان بزرگی است، بنابراین بهتر است درمان هلیکوباکتر انجام گیرد.

حدود ۱۰ درصد از بیماران دیس‌پپسی هلیکوباکتر مثبت، در صورت ریشه‌کنی این باکتری علایم آن‌ها از بین خواهد رفت و ۹۰ درصد بیماران به درمان جواب نمی‌دهند

از آن‌جایی ‌که درمان هلیکوباکتر درمان سختی است و معمولاً پذیرش بیماران برای درمان کامل کم است، باز توصیه به درمان دارید؟
با توجه به مطالب گفته شده، چند انتخاب داریم: یک نظریه این است که همه‌ی بیماران مبتلا به دیس‌پپسی را اندوسکوپی کنیم؛ اگر زخم مشاهده شد، درمان کنیم و در غیر این‌صورت درمان انجام نشود. اما این نظریه هزینه‌ی درمانی سنگینی به جامعه تحمیل می‌کند. نظریه‌ی بعدی این است که همه‌ی افراد مبتلا به دیس‌پپسی را حتی بدون انجام تست هلیکوباکتر درمان ضد باکتری کنیم. این هم روش مناسبی نیست. چرا که عوارض دارویی، مقاومت ایجاد شده و… محتمل است. درمان‌های قبلی به این صورت بود که بیمار را به‌مدت ۴ هفته بر روی درمان ضد اسید قرار می‌دادیم و سپس اگر پاسخ درمانی مناسب حاصل نمی‌شد تست هلیکوباکتر انجام می‌شد. اما در حال حاضر آخرین گایدلاین همین برنامه‌ی تست و درمان هلیکوباکتر است. ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران واقعاً با این روش درمان می‌شوند، اما دیس‌پپسی در ۸۵ تا ۹۰ درصد باقیمانده علت دیگری دارد. اگر چه درمان هلیکوباکتر دشوار و عوارض آن بالاست، اما فعلاً آخرین گایدلاین درمانی همین است.
آیا اخیراً آنتی‌بیوتیک جدیدی به درمان‌های قبلی اضافه شده است؟
همه‌ی آنتی‌بیوتیک‌های جدید موجود در دنیا هم هنوز در ایران موجود نیست. به‌عنوان مثال ریفابوتین دارویی است که توصیه می‌شود اما در ایران مصرف نمی‌شود. معمولاً پروتکل‌ها دستکاری می‌شوند نه آنتی‌بیوتیک‌ها. مثلاً درمان‌های ۳ دارویی به ۴ دارویی یا ۵ دارویی تبدیل می‌شود. تعریف مقاومت دارویی هم این نیست که بیمار به یک دوره درمان با آنتی‌بیوتیک جواب ندهد. معمولاً مقاوم به حالتی گفته می‌شود که بیمار به دو دوره درمان با آنتی‌بیوتیک (درمان ۳ دارویی و ۴ دارویی) پاسخ ندهد. در این‌صورت نیاز به کشت و انجام آنتی‌بیوگرام است و آنتی‌بیوتیک براساس پاسخ آن تجویز شود. معمولاً با درمان تک‌دارویی سریع مقاومت دیده می‌شود.
لطفاً درمان‌های رایج فعلی را بفرمایید.
نوع دارو در درمان مهم نیست. مهم این است که اصول درمان رعایت شود: حتماً باید یک نوع PPI در درمان باشد (نوع آن امپرازول، پنتاپرازول و… فرق نمی‌کند) و دو نوع آنتی‌بیوتیک که روی هلیکوباکتر اثر داشته باشد. دسته‌ای از آنتی‌بیوتیک‌ها بر روی هلیکوباکتر بی‌اثرند، مثل آمینوگلیکوزیدها. اما بقیه‌ی دسته‌ها معمولاً اثر دارند. بیشترین تاثیر در آموکسی‌سیلین، مترونیدازول، تتراسیکلین و کلاریترومایسین دیده می‌شود. پس حداقل درمان هلیکوباکتر شامل یک PPI و دو نوع آنتی‌بیوتیک موثر است. اما در موارد مقاوم یا مواردی که از ابتدا می‌خواهیم اثربخشی درمان بیشتر شود، مثل مواردی که بیمار خونریزی گوارشی کرده است، از همان ابتدا درمان ۴ دارویی به ۳ دارویی ارجح است. همچنین در مواردی که فرد زخم پپتیک فعال دارد، ترجیحاً از همان ابتدا با ۴ دارو درمان می‌کنیم. اما در یک فرد دچار سوء‌هاضمه درمان ۳ دارویی ارجح است. به‌هرحال در درمان ۴ دارویی بیسموت ساب‌سیترات را به رژیم دارویی فوق اضافه می‌کنیم که اثر آنتی‌باکتریال دارد و می‌تواند موفقیت درمان را بالا ببرد. در همه‌جای دنیا موفقیت درمان هلیکوباکتر بین ۸۵ تا ۹۰ درصد است و هیچ‌وقت ۱۰۰ درصد نیست.
پیگیری بیمار چگونه است؟ با توجه به محدودیت انجام تست‌های پیگیری مثل UBT و نیز این‌که انجام تست H. Stool Ag تا حد زیادی به مهارت تکنیسین آزمایشگاه بستگی دارد، ایا هدف بهبود علایم بالینی است یا باید ثابت شود ریشه‌کنی هلیکوباکتر صورت گرفته است؟
در این زمینه بحث‌های بسیار و متعددی وجود دارد. به‌عنوان مثال سوال ابتدایی این است که آیا هر هلیکوباکتری که به‌طور اتفاقی کشف شد حتی در موارد بی‌علامت نیاز به درمان دارد؟ در پاسخ لازم است بگوییم ما هرگز به‌طور اتفاقی دنبال هلیکوباکتر نمی‌گردیم و فقط در کسی به‌دنبال وجود میکروب می‌گردیم که قرار است درمان شود. البته وجود اولسر و زخم همیشه به‌معنی لزوم درمان است و اگر در بیماری حتی بدون علامت اولسر مشاهده شد، نیاز به درمان دارد (مثلاً وقتی در فرد بدون علامت برای خارج کردن جسم خارجی اندوسکوپی کردیم و دیدیم اولسر هم دارد). اما در هر فرد بی‌علامت از درخواست تست هلیکوباکتر باید خودداری شود. اگر تست بی‌دلیل مثبت شود، چنان‌چه درمان صورت نگیرد و عارضه‌ای رخ دهد، پزشک مسوول است و از طرفی اگر هم درمان شود و ‌عارضه‌ی دارویی رخ دهد، باز هم پزشک معالج مسوول است. حال در صورتی ‌که برحسب شک بالینی درخواست تست هلیکوباکتر کردیم و تست مثبت شد، هلیکوباکتر هم باید درمان شود و هم باید از نظر اطمینان از ریشه‌کنی باکتری پیگیری شود. حتی اگر علایم بیمار کاملاً بهبود یابد نیاز به پیگیری و اثبات ریشه‌کنی باکتری هست، چرا که ممکن است علایم به‌طور موقت قطع شده باشد و با حضور و باقی ماندن هلیکوباکتر دوباره ظهور مجدد پیدا کند.

وجود اولسر و زخم همیشه به‌معنی لزوم درمان است و اگر در بیماری حتی بدون علامت اولسر مشاهده شد، نیاز به درمان دارد

کسی که در طول زندگی مبتلا به میکروب هلیکوباکتر می‌شود، ۱۰ درصد موارد ممکن است مبتلا به زخم پپتیک شود. همین فرد در حد بسیار ناچیزی (حدود چند در صدهزار) ممکن است مبتلا به بدخیمی شود. پس با درمان هلیکوباکتر، دنبال حذف تمام این عوارض هستیم. روش‌های تشخیصی قبل و بعد از درمان متفاوت است. دو تست که دقت بالا و هزینه‌ی نسبتاً کمتری دارند شامل H. stool Ag و دیگری UBT است. روش‌های اندوسکوپیک هم در پیگیری کمک می‌کنند، اما هزینه‌ی بالایی به مریض تحمیل می‌شود. ولی سرولوژی در پیگیری بعد از درمان هلیکوباکتر هیچ نقشی ندارد. البته در هر شرایط باید بیمار حداقل دو هفته هیچ آنتی‌بیوتیک یا PPI یا داروهای مسدودکننده‌ی H2 مصرف نکند تا تست به‌طور کاذب منفی نشود. اشتباه اصلی این است که پیگیری درمان هلیکوباکتر با تست سرولوژی انجام شود.
نقش داروهایی مثل آنتی‌اسید یا کلیدینیوم سی در درمان زخم پپتیک چیست؟
دیس‌‌پپسی‌های کارکردی ممکن است علاوه بر درمان‌های گفته شده، به درمان با کلیدینیوم سی پاسخ دهند، همین‌طور که ممکن است به درمان با TCA هم پاسخ بدهند. گاهی علایم بیمار ناشی از اضطراب است که با درمان اضطراب علایم گوارشی بهبود می‌یابد. آنتی‌اسید هم داروی بی‌خطر و بدون عارضه‌ای است که امروزه کمتر مصرف می‌شود ولی در بیماران باردار یا افرادی که دچار عوارص داروهای مسدودکننده‌ی H2 یا PPI هستند، قابل مصرف است.

برچسب‌ها: ٬ ٬ ٬ ٬ ٬ ٬ ٬ ٬

۱۳ دیدگاه »

  1. خیلی جالب و مفیدو کاربردی بود دستتان درد نکند جناب دکتر جوزی وخانم دکتر حج فروش

  2. از اینکه هم نام یک انسان بزرگ و باشخصیت هستم به خود می بالم.

  3. با سلام ضمن تشکر
    خیلی مفید بود من تازه آندوسکوپی کرده بودم وارتوضیحات کامل شما خیلی استفاده کردم من زخم اثنی عشر داشتم وتست هلیمو باکتر هم مثبت بود ضمنا آقای دکتر گفتند فتق مری هم دارم آیا مشکل بلع من مربوط به همین (فتق)است
    باتشکر

  4. پاسخ به پوران: سلام. ممکن است مشکل بلع شما مربوط به فتق مری باشد.

  5. سلام. مثل همیشه بسیار مفید و آموزشی .اگر امکانش هست راجع به داروی موتیلیوم و اندیکاسیون های تجویز آن توضیح بیشتری می خواستم.با سپاس .از شاگردان قدیمی استاد .

  6. سلام خسته نباشید خیلی ممنون که اینگونه مطالب مفیدو برامون میزارین من ۲ساله رفلاکس دارم اما هردکتری که رفتم دارو که میداد بالا میوردم حالت تتهوع شدید دارم احساس خفگی میکنم دیگه حونم به لبم رسیده تورخدا ادرس یه دکتر خوب رو به من بدین که جواب بگیرم یا اگه ادرس مطب دکتر محمد یوسفی رو دارین بهم بدین ممنون

  7. سلام. شما که شهرتون رو ننوشتین، اما نشانی مطب دکتر یوسفی چهارراه میکاییل رشته. تلفن‌شونو از ۱۱۸ هم می‌تونین بگیرین.

  8. با تشکر از توضیحات شما…یک داروی مناسب برای موارد دیسپپسی قرص super enzymall محصول شرکت schiff ولی متاسفانه بسیاری از پزشکان با این محصول آشنایی ندارند. و در واقع این قرص جایگزین چندین برابر مناسبتری برای دایجستیو هست! که باز هم متاسفانه خیلی از همکاران با این محصول آشنایی ندارند…جدا توصیه میکنم امتحان کنید
    با تشکر

  9. از اینکه برادر زاده ی ایشان هستم افتخار میکنم

  10. باعث افتخاره که من شاگرد ایشان در دانشگاه گیلان هستم.

  11. عمو جان همیشه زنده باشید
    بسیار بسیار مفید بود
    منم از دیار دورود لرستان

  12. ازبیست سال پیش من و خانوادم مراجعه کننده ایشون بودیم .تشخیص دکتر یوسفی منحصر بفرد هست. همیشه بعنوان یک پزشک حاذق مورد احترام من هستند. خسته نباشید دکتر.

  13. اولین بار جناب دکتر رو دربیمارستان امام خمینی تهران در سال ۱۳۷۸ملاقات کردم وتا به امروز همچنان با ایشان درارتباط هستم
    بی شک از بزرگترین پزشکان گوارش گیلان و ایران هستند

دیدگاه خود را بیان کنید.