پزشکان گیل

مقدمه
در نظام ارایه‌ی خدمات درمانی عوامل زیادی وجود دارد که دخالت دولت یا سازمان‌های ارایه‌دهنده‌ی خدمت در آن‌ها می‌تواند منجر به بروز تغییراتی در سطح کمی و کیفی خدمات شود. نظام پرداخت از جمله مهم‌ترین این عوامل است.
شواهد تجربی نشان می‌دهد که انگیزه‌های مالی از مهم‌ترین عوامل موثر بر رفتار سازمانی و فردی در بخش سلامت است. از این‌روست که از عامل مشوق پاداش پولی برای القای تغییرات رفتاری استفاده می‌کنند و این انگیزه‌ها می‌تواند هم بر کیفیت و هم بر کمیت خدمات بهداشتی و درمانی و همچنین بر هزینه‌های نظام سلامت تاثیر گذارد.
علاوه بر آن، پرداخت می‌تواند باعث پیامدهای حد واسط در جامعه مانند میزان دسترسی مردم به خدمات، کارایی و کیفیت خدمات شود که این عوامل در نهایت روی وضعیت سلامت و رضایت جامعه تاثیرگذار است.

تعریف نظام پرداخت
نظام‌های پرداخت به راه‌هایی اشاره دارد که در آن پول جمع‌آوری شده از یک منبع مالی مانند دولت یا سازمان‌های بیمه را به ارایه‌دهنده‌ی خدمت که می‌تواند شامل فرد (پزشک، پرستار، تکنیسین‌های گروه پزشکی و سایر کارکنان) یا موسسه (داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی، بیمارستان، درمانگاه و…) باشد، منتقل می‌کند. نظام‌ پرداخت همچنین به روش‌های مختلف پرداخت بیماران به‌ازای خدمت دریافتی از فرد یا موسسه اشاره دارد.
هر روش پرداختی دارای یک واحد فعالیت (Activity unit) مرتبط با خود است که نحوه‌ی انتخاب واحد فعالیت برای پرداخت بر عرضه، کارایی و کیفیت خدمات سلامت تاثیر می‌گذارد.
توافق گسترده‌ای در این خصوص وجود دارد که سطح و ساختار پرداخت‌هایی که به ارایه‌کننده صورت می‌گیرد یک رکن بسیار مهم برای تحت‌تاثیر قرار دادن رفتار ارایه‌کنندگان است. البته پرداخت به ارایه‌کنندگان یکی از زمینه‌های تعارض و درگیری میان سیاستگذاران نیز هست. شایع‌ترین روش‌های پرداخت به ارایه‌کننده در میان کشورهای عضو سازمان توسعه و همکاری اقتصادی (OECD)1 عبارت است از: حقوق و دستمزد، کارانه، گروه‌های تشخیصی وابسته (DRG)، سرانه و پرداخت‌های روزانه. روش دیگر پرداخت به ارایه‌کنندگان، بودجه است که در آن به یک مجموعه‌ی معین (از پیش تعریف‌شده) از فعالیت‌های مرتبط با سلامت در قالب پرداخت یک‌جا، بودجه‌ی مشخصی تخصیص داده می‌شود.

انواع روش‌های پرداخت به پزشکان و سایر متخصصان بخش سلامت
۱٫ کارانه (Fee-for-service):
در این روش به پزشکان طبق تعداد خدماتی که ارایه کرده‌اند پرداخت صورت می‌گیرد. از آن‌جایی که این روش انگیزه‌ی بسیار قوی برای پزشکان ایجاد می‌کند که خدمات بیشتر و پرمنفعت‌تری ارایه کنند، بنابراین برای محدودسازی هزینه ابزار نامناسبی است. با این‌حال، کارانه در چندین کشور OECD که اکثریت پزشکان به‌صورت خصوصی فعالیت می‌کنند یک روش محبوب است (خصوصاً برای خدمات سرپایی)؛ برای مثال کارانه در بلژیک، آلمان، ژاپن، جمهوری کره، سویس و آمریکا یک روش پرداخت مهم به‌شمار می‌رود. در این کشورها بیماران از این آزادی عمل برخوردارند که مستقیماً پزشک خود را انتخاب کنند و عموماً از یک دسترسی مناسب به خدمات مراقبت سلامت بهره‌مند گردند. ضمناً پزشکانی که در چارچوب پرداخت کارانه فعالیت می‌کنند خود را متعهد می‌دانند تا به‌منظور جذب بیماران بیشتر در راستای بهبود کیفیت خدمات مراقبت سلامت تلاش کنند. این روش گسترده‌ترین کاربرد را در کشور‌های در حال توسعه دارد و ساده‌ترین، سودآورترین و انعطاف‌پذیرترین روش پرداخت است.

۲٫ سرانه (Capitation):
در نظام سرانه، واحد پرداخت بر مبنای به‌ازای هر فرد تعریف می‌گردد که برای تمام خدمات ارایه‌شده به یک فرد در دوره‌ی زمانی خاص پرداختی ثابت انجام می‌گیرد. در این روش بیشترین خطر متوجه ارایه‌کنندگان خدمت است زیرا باعث افزایش انگیزه برای انتخاب بیماران سالم‌تر و با پیچیدگی کمتر، به‌منظور به حداقل رساندن مواجهه با خطر می‌شود (Risk selection). پرداخت سرانه، ارایه‌کنندگان را برای استفاده‌ی کاراتر از منابع ترغیب می‌کند اما در عین‌حال، مشکلاتی در زمینه‌ی انتخاب خطر هم ایجاد می‌کند. در این روش به ارایه‌کنندگان، مقدار مشخصی پول بر اساس تعداد بیمارانی که به آن‌ها محدوده‌ای از خدمات را ارایه می‌کنند، پرداخت می‌گردد. نظام‌های تامین مالی مبتنی بر مالیات در ایتالیا و بریتانیای کبیر این روش پرداخت را برای پزشکان عمومی جهت ارایه‌ی مراقبت اولیه به مردم به‌کار گرفته‌اند.

۳٫ حقوق (Salary):
در این روش، واحد پرداخت بر اساس دوره‌ی زمانی است و صرف‌نظر از تعداد بیماران ویزیت شده و حجم خدمات محاسبه می‌شود که ممکن است به انگیزه‌ای برای به حداقل رساندن زمان و تلاش در هنگام کار منجر شود. پزشکان در این شیوه با خطر مالی اندکی مواجه می‌شوند.
تمامی کشورهای OECD به‌طور کامل یا جزیی از حقوق و دستمزد برای پرداخت به پزشکان استفاده می‌کنند، خواه این پزشکان به‌صورت فردی فعالیت کنند یا آن‌که در یک بیمارستان مشغول به‌کار باشند. در این روش پرداخت، درآمد پزشکان به ستاده‌هایی چون مقدار معاینات یا کیفیت خدمات ارتباطی ندارد. بنابراین پرداخت حقوق و دستمزد به پزشکان در بخش عمومی غالباً با انگیزش پایین، بهره‌وری پایین و کیفیت پایین خدمات در ارتباط است. البته در سال‌های اخیر حقوق و دستمزد را با سرانه و مولفه‌های مبتنی بر عملکرد ترکیب می‌کنند تا موجب ارتقای انگیزش، افزایش بهره‌وری و افزایش کیفیت شود.
از آن‌جا که هزینه‌های پرسنلی تنها بخشی از کل هزینه‌های درمان هستند، بنابراین ضروری است به این نکته توجه داشته باشیم که حقوق و دستمزد در کدام زمینه به‌عنوان روش پرداخت به ارایه‌کننده مورد استفاده قرار می‌گیرد. برای مثال اگر حقوق و دستمزد تحت محدودیت‌های بودجه‌ای دقیق مورد استفاده قرار گیرد، آن‌گاه از نگاه مدیریت بیمارستان می‌تواند تاثیرات قابل توجهی بر تصمیمات درمانی پزشکان بر جای گذارد و پزشکان را تشویق کند که از درمان‌های کم‌هزینه حمایت کنند و درمان‌های دارای کیفیت پایین‌تر را به‌کار بندند.

۴٫ حقوق و پاداش (Salary plus bonus) یا نظام مبتنی بر عملکرد (Pay for performance):
از آن‌جا که یک نظام پرداخت حقوق مستقیم، انگیزه‌های بهره‌وری بسیار کمی به‌همراه دارد، بسیاری از سازمان‌های مراقبت سلامت که این نظام پرداخت را به‌کار می‌برند، برای تکمیل آن از انواع مختلف پاداش استفاده می‌کنند. این روش باعث افزایش بهره‌وری و ارتقای کیفیت خدمات می‌شود ولی به افزایش سطح هزینه‌های اداری هم می‌انجامد. کاربرد این روش در نقاط مختلف جهان در حال زیاد شدن است.

انواع روش‌های پرداخت به بیمارستان‌ها و موسسات ارایه‌کننده‌ی خدمات
۱٫ پرداخت به‌ازای بستری (Per admission):
در این روش مقدار ثابتی برای هر بستری، صرف‌نظر از نوع خدمات، به بیمارستان پرداخت می‌شود. بنابراین بخشی از خطر مالی برعهده‌ی ارایه‌کنندگان است که می‌تواند بیمارستان را ترغیب به کاستن از میزان مراقبت و طول مدت بستری و انتخاب بیمار سالم‌تر کند.

۲٫ پرداخت به ازای بستری با تعدیل از نظر ترکیب موارد (Diagnostic related grouping: DRG):
این روش برای رفع نقایص روش Per admission به‌وجود آمده و با تقسیم بیماران در گروه‌های مختلف درمانی، به پرکاربردترین روش تبدیل شده است. در این روش بیمارستان انگیزه برای کوتاه کردن طول مدت بستری، ارایه‌ی مراقبت کمتر و بستری تعداد بیشتری بیمار به‌خصوص بیماران سودآورتر دارد. نظام گروه‌های تشخیصی وابسته یک نظام طبقه‌بندی بیمار است که برای طبقه‌بندی بیماران در گروه‌هایی که از لحاظ بالینی و اقتصادی مشابه‌اند و انتظار می‌رود که هزینه‌ها و کاربرد منابع بیمارستانی در آن‌ها قابل مقایسه باشد، بسط و توسعه یافته است. در این روش به ارایه‌کنندگان به‌ازای تشخیص، درمان و نوع ترخیص مبلغ ثابتی پرداخت می‌گردد. از آن‌جایی که بازپرداخت به تشخیص‌ها و روش‌های درمانی بستگی دارد، این انگیزه برای ارایه‌کنندگان ایجاد خواهد شد که خدماتی را ارایه کنند که تا حد ممکن «هزینه- موثر» بوده و کوتاه‌ترین طول مدت اقامت را دارا باشند.
از معایب نظام تعیین هزینه‌ی موجود این است که ناگزیر باید هزینه‌ی خدمات را ریز درآورد و پس از جمع‌آوری آن، میزان بازپرداخت را حساب کرد ولی با کمک نظام DRG (گروه‌های تشخیص وابسته) موسسات درمانی می‌توانند اطلاعات کامل‌تری را در زمینه‌ی نتایج درمان با هزینه‌های درمان و امکان توسعه‌ی مراکز خود کسب کنند. ظهور نظام DRG باعث بهبود عملکرد مالی و اقتصادی موسسات و همکاری آن‌ها برای تحقق طرف‌های بیمه‌ی درمانی می‌گردد. به‌علاوه DRG روشی است تا انگیزه‌ی ارایه‌ی مراقبت‌های درمانی با کیفیت برتر را در مراکز بهداشتی و درمانی به‌خصوص در بیمارستان‌ها به‌نحو احسن فراهم آورد؛ روشی که در نهایت به‌نحو چشمگیری به تنش‌های روزافزون موجود بین مراکز بهداشتی و درمانی، کارگزاران مراقبت‌های پزشکی و بیماران پایان می‌بخشد.

۳٫ پرداخت روزانه (Per diem):
در این روش میزان ثابتی برای هر روز بستری در نظر گرفته می‌شود که بیشتر در مراکز نگهداری طولانی‌مدت کاربرد دارد. در این روش موسسه انگیزه برای کاهش اقدامات بالینی و نگه داشتن طولانی‌تر بیمار دارد.

۴٫ بودجه‌ی خطی (Line-item budget):
واحد پرداخت در این روش عبارت است از یک گروه هزینه (حقوق، تجهیزات، داروها و…) که از مجموع بودجه‌ی قبلی و بار بیماری در آن مرکز و تعداد کارکنان تعیین می‌شود. از معایب این روش می‌توان به انگیزه برای مدیران برای برآورد بیش از حد بودجه و خرج تمام بودجه، کاهش خلاقیت مدیران، کم‌توجهی به پیامدهای سلامت، رضایت بیمار و کاهش هزینه‌ها، انگیزه‌ی کم برای پذیرش بیمار و ایجاد سطح بالایی از ناکارایی فنی اشاره کرد.

۵٫ بودجه‌ی کلی (Global budget):
در یک نظام بودجه‌ی کلی، بودجه‌ای به‌طور کلی و بدون در نظر گرفتن گروه‌های خاص برای موسسه در نظر گرفته می‌شود. در این روش مدیران از انگیزه برای کنترل هزینه‌ها و در عین‌حال دستیابی به اهداف تولیدی خود برخوردار هستند که سبب ارتقای کارایی و اثربخشی در کنترل هزینه‌های تورمی سلامت می‌شود ولی امکان کاهش کیفیت وجود دارد.
از دهه‌ی ۱۹۷۰ بودجه‌ها به‌عنوان ابزارهای محدودسازی هزینه در چند کشور OECD معرفی شدند. بودجه را می‌توان به کل نظام مراقبت سلامت (بودجه‌ی کلی) یا بخش‌هایی از آن مانند مراقبت سرپایی، مراقبت بیمارستانی و… (بودجه‌ی بخشی) تخصیص داد. ضمناً بودجه‌ها بر اساس مراکز بهداشتی- درمانی مانند بیمارستان‌ها نیز تعیین می‌شوند (برای مثال در فرانسه). اما این بدین معنا نیست که بیمارستان‌ها نمی‌توانند از سایر روش‌های پرداخت استفاده کنند. برای مثال، ممکن است برای بخشی خاص از DRG استفاده کنند در حالی که یک بودجه‌ی مشخص به بیمارستان به‌عنوان یک کل تخصیص یافته است.
از این منظر بودجه‌ها با سایر روش‌های پرداخت به ارایه‌کننده تفاوت دارند: آن‌ها بیشتر برای تخصیص مقدار از پیش تعیین شده‌ی پول به ارایه‌کنندگان مورد استفاده قرار می‌گیرند و در نتیجه چارچوبی برای معرفی سایر روش‌های پرداخت تعیین می‌گردد. این‌که می‌توان به محدودسازی هزینه دست یافت یا نه، به نوع و انعطاف‌پذیری بودجه بستگی دارد. برای نشان دادن درجه‌ی انعطاف‌پذیری می‌توان بودجه‌ها را به دو نوع سخت و نرم تقسیم کرد. در بودجه‌های سخت ارایه‌کنندگان به‌طور کامل مسوول تمامی سودها و زیان‌ها هستند، در حالی که بودجه‌های نرم مستلزم مقدار مخارج ثابتی هستند ولی در مواردی که از این مقدار ثابت تجاوزی اتفاق بیافتد جریمه‌ای برای ارایه‌کنندگان در نظر گرفته نمی‌شود. لذا بودجه‌ی سخت برای محدودسازی هزینه موثرتر است اما ممکن است دسترسی و کیفیت خدمات را کاهش دهد یا لیست‌های انتظار ایجاد کند. به‌لحاظ پتانسیل محدودسازی هزینه، فقط بودجه‌های کلی و بخشی سخت موثر هستند. در بودجه‌های نرم خطر مخارج بیش از حد بسیار بالاست. برای مثال، یک نظام بودجه‌ی بخشی به‌واسطه‌ی انتقال بیماران (و نیاز آنان برای مراقبت سلامت) به سایر بخش‌ها می‌تواند مخارج کل سلامت را افزایش دهد.

نظام‌های پرداخت و بیماران
نظام‌های پرداخت با تعیین سهم پرداختی بیماران برای خدمات، بر بیماران نیز همانند ارایه‌کنندگان تاثیر می‌گذارند.
در اقتصاد کشش تقاضا به درصد تغییر ایجاد شده در تقاضا برای یک کالا یا خدمت در واکنش به بروز درصدی از تغییر در قیمت آن کالا یا خدمت گفته می‌شود. در خدمات بهداشتی- درمانی، به‌طور متوسط نوسان ناشی از اثر افزایش قیمت بر میزان تقاضا چندان زیاد نیست، ولی با وجود این، نوسان فوق بر خانواده‌های کم‌درآمد اثر بیشتری دارد.

انواع مختلف پرداخت توسط بیماران
۱٫ کشورهایی که مستقیماً نظام سلامت را اداره می‌کنند:
این کشورها از محل مالیات‌های عمومی هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند که همین امر سبب افزایش تقاضا در افراد می‌شود. در عمل نظام‌های عمومی به‌ظاهر رایگان، دارای هزینه‌هایی مثل انواع پرداخت‌های غیررسمی، هزینه‌های زمان و جابه‌جایی است که این هزینه‌ها به‌طور خودبه‌خودی از تقاضا می‌کاهد.

۲٫ کشورهایی که بیمه‌ها نظام سلامت را تامین مالی می‌کنند:
در این کشورها نیز همان مشکلات مربوط به کارایی در زمینه‌ی اداره‌ی مستقیم دولت وجود دارد که برای رفع این مشکل، بیمه‌ها از تمهیدات مختلفی مثل فرانشیز ابتدایی (Deductible)، فرانشیز (Co-payment)، بیمه‌ی اتکایی (Co-insurance) یا سقف پرداخت (Payment ceilings) استفاده می‌کنند که هدف از این تمهیدات کاستن از موارد نامتناسب خدمات است.

۳٫ روش پرداخت مستقیم از جیب (Out-of-pocket):
در این روش بیماران هزینه‌های درمان را خود پرداخت می‌کنند.

۱. سازمان توسعه و همکاری اقتصادی یا OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) یک سازمان بین‌المللی برآمده از کشورهای توسعه‌یافته و مبتنی بر اصول دموکراسی و بازار آزاد است. این سازمان در سال ۱۹۴۸ با عنوان سازمان همکاری اقتصادی اروپا آغاز به‌کار کرد و در سال ۱۹۶۰ با پیوستن اعضای غیراروپایی به‌صورت فعلی تغییر نام یافت.

فاطمه رعنایی
کارشناس ارشد مدیریت خدمات بهداشتی- درمانی

Email: f.rana22@yahoo.com