پزشکان گیل

دکتر مهران قسمتی‌زاده

همیشه انتخابات فرصتی فراهم می‌آورد که رای‌دهندگان انتظارات خود را از انتخابات‌شوندگان بیان کنند. در کشور ما البته تعداد مواردی که مردم پای صندوق رای می‌روند کم نیست و به‌طور متوسط هر ۴ سال حداقل ۴ انتخابات سراسری برگزار می‌شود؛ اما در میان همه آن‌ها انتخابات ریاست‌جمهوری به‌واسطه ماهیت خود که در آن بالاترین مقام اجرایی کشور به رای مردم انتخاب می‌شود، از اهمیتی ویژه برخوردار است و سمت ‌و سوی سیاست‌‌های کلان کشور را روشن می‌سازد.
چهار سال پیش دکتر روحانی، به‌عنوان رییس‌جمهور برگزیده، در فاصله انتخاب تا استقرار در ساختمان پاستور کارگروه‌های گوناگون در حوزه‌های گوناگون تشکیل داد و از کارشناسان خواست با شرکت در این کارگروه‌ها در سیاست‌گذاری آتی دولت وی شرکت کنند؛ اقدامی بخردانه که نویدی بود از توجه دولت در به‌کارگیری خرد جمعی در اداره کشور. ای‌کاش این کارگروه‌ها در ادامه فعالیت دولت وی نیز به حیات خود ادامه می‌دادند و اتاق‌های فکر مناسبی برای دولت‌مردان فراهم می‌آورند ولی حیف که این‌چنین نشد.
اما در آغاز دور جدیدی از سیاست‌ورزی در کشور، نخستین انتظار از کسی که کلید دکتر روحانی را برای باز کردن سایر درهای ناگشوده سیاست‌گذاری در دست می‌گیرد، باز کردن مجدد درهای همین اتاق‌های فکر به‌روی نهادهای مدنی و تمامی کارشناسان دلسوز این کشور است.
در این یادداشت افزون بر این درخواست کلی، من به‌عنوان یک فعال صنفی و کنشگر اجتماعی نظام سلامت، می‌کوشم فهرست انتظاراتی را که در حوزه سلامت از دولت آتی می‌رود، خلاصه کنم؛ اما باید اعتراف کنم مسلماً این فهرست کامل نیست و البته به‌مقتضای ارایه فهرست‌وار مطالب، شرح و بسط کافی نیز مقدور نخواهد بود. نکته دیگر آن‌که مسلماً بسیاری از مواردی که بدان اشاره می‌شود، پیش از این بارها و بارها در یادداشت‌های نویسنده و بسیاری از کارشناسان نظام سلامت تکرار شده است اما کم‌توجهی بدان‌ها سبب شده که دوباره در این یادداشت جایگاه خود را حفظ کنند:

۱. حفظ دستاوردهای دولت پیشین
دولت یازدهم در عرصه بهداشت و درمان وجه تمایزی آشکار نسبت به سایر دولت‌های پیش از خود داشت. توجه ویژه این دولت به بخش سلامت به‌راستی یکی از آرزوهای سالیان گذشته دلسوزان نظام سلامت را برآورده ساخت و وزیر بهداشت توانست با جذب بودجه‌ای قابل توجه برای وزارتخانه خود تا حدی چاله‌‌های سال‌ها کم‌توجهی را پر کند. این مهم‌ترین دستاوردی است که از دولت کنونی در عرصه سلامت برای دولت بعد به یادگار می‌ماند و از وزیر آتی وزارت بهداشت و دولت آینده انتظار می‌رود که در حفظ آن کوشا باشند.

۲. اولویت‌گذاری در ارایه خدمات
متاسفانه علی‌رغم جذب بودجه قابل توجه برای بخش سلامت در دولت یازدهم، استفاده از این سرمایه طبق برنامه‌ای از پیش تعیین شده و با اولویت‌گذاری بر اساس نیازهای نظام سلامت و همچنین توان این نظام در پاسخگویی به نیازهای جامعه انجام نشد. آن‌چه در این میان مورد غفلت قرار گرفت این اندرز اقتصادی بود که همیشه بودجه نظام سلامت (هر چقدر هم باشد) برای پاسخگویی به انتظارات و مطالبات مردم ناکافی خواهد بود و بهترین راه برای استفاده از آن اولویت‌گذاری در خدمات و اعمال مدیریت در توزیع صحیح خدمات در نقاط مختلف کشور و بر اساس نیازهای عمده است.
متاسفانه سیاست‌گذاران طرح تحول در دولت یازدهم ارایه خدمات تقریباً رایگان تخصصی و فوق‌تخصصی در درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های دولتی (بدون اعمال هیچ‌گونه مدیریتی) را در پیش گرفتند؛ سیاستی که با وجود ایجاد امید اولیه در حذف نگرانی‌های بهداشتی- درمانی مردم، در انتهای دوره دولت به ارایه خدمات کم‌کیفیت، تشکیل صف‌های انتظار طولانی از مراجعه‌کنندگان، ایجاد بدهی‌های انباشته سیستم درمانی به پزشکان و کارکنان شاغل در نظام سلامت، فرسوده‌سازی اعضای هیات‌ علمی با به‌کارگیری در سیستم طاقت‌فرسای ارایه خدمات درمانی پرمراجع و… انجامید.

۳. بازگشت به نقش ذاتی خود: سیاست‌گذاری و نظارت
متاسفانه افزایش بودجه نظام سلامت در دولت یازدهم سبب شد سیاست‌گذاران این حوزه به‌جای به‌کارگیری تام و تمام نیروهای اندک خود در سیاست‌گذاری و نظارت بر ارایه خدمات سلامت، با ذوق‌زدگی خود آستین بالا بزنند و ارایه مستقیم خدمات سلامت را در تمامی حوزه‌ها برعهده گیرند. این رویه دقیقاً برخلاف دستاوردهای حاصل از تجربیات مدیران و سیاست‌گذاران حوزه سلامت و سایر حوزه‌های خدمت‌رسانی در کشور بود. در حالی که در کشور به خصوصی‌سازی و کوچک کردن نقش دولت تاکید می‌شود، در وزارت بهداشت طی چند سال گذشته تلاش بسیاری شد که موسسات دولتی با استفاده از تمامی قدرت خود به رقیبی جدی برای بخش خصوصی تبدیل شوند و با ضعیف شدن بیشتر نظارت با ارایه خدمات نازل از یک‌سو و ایجاد فشار کاری خارج از توان نیروهای شاغل در این بخش‌ها، در نهایت بسیاری از نیازهای کشور در زمینه سلامت و درمان را بی‌پاسخ گذاشته و آسیب جدی به اعتماد عمومی به شاغلین بخش سلامت وارد سازند.

۴. تعیین تکلیف نظام ارایه خدمات
بیش از یک دهه است که در نظام سلامت کشور ما تصمیم گرفته شده است ارایه خدمات سلامت در چهارچوب سیستمی به نام پزشک خانواده انجام شود اما متاسفانه در تمامی این سال‌ها و به دلایل مختلف (از جمله بی‌اعتقادی مسوولان عالی‌رتبه وزارتخانه به بهینه‌بودن این سیستم) این تصمیم عملی نشده است؛ به‌گونه‌ای که در شرایط کنونی شاهدیم که مدل‌های مختلف ارایه خدمات به نام پزشک خانواده در نقاط مختلف کشور در حال آزموده شدن است: مدل فارس و مازندران، مدل تبریز و مشهد، مدل روستایی، مدل حاشیه شهرها و…
مسلماً یکی از انتظارات عمده‌ای که از وزارت بهداشت دولت آینده می‌رود این است که به بلاتکلیفی در این امر پایان دهد. ارزیابی تجربیات حاصل از این مدل‌ها توسط تیمی کارشناسی و بدون سوگیری و حداقل با عضویت اعضایی از تمامی گروه‌های متضاد فکری در این مورد و همچنین با حضور نمایندگان تمامی نهادهای مدنی و انجمن‌های علمی این حوزه می‌تواند بسیار کارگشا باشد.

۵. توجه به بیماری‌های مزمن
همان‌گونه که در بالا تاکید شد، اولویت‌گذاری در حوزه‌های ارایه خدمات سلامت باید یکی از مهم‌ترین وظایف وزارتخانه آینده باشد. خوشبختانه هم نهادهای بین‌المللی چون WHO و هم اسناد بالادستی نظام سلامت ما بستر لازم را در این مورد به‌خوبی فراهم آورده‌اند. پرداختن به بیماری‌های مزمن شایع چون دیابت، افسردگی، آسم و آلرژی، بیماری‌های قلبی- عروقی، اعتیاد به مواد مخدر و سیگار و… از جمله وضعیت‌های مهمی هستند که هم در اسناد WHO و هم در اسناد مرتبط با نظام سلامت کشور ما (از جمله توصیه‌های مقام رهبری و سند بیماری‌های مزمن) مورد توجه و اولویت‌گذاری قرار گرفته‌اند.
نکته دیگر در مورد این بیماری‌ها، مدلی از ارایه خدمات در این حوزه است که در سایه جمع‌بندی تجربیات جهانی به ادبیات مرتبط نظام سلامت راه یافته است که همان مواجهه تیمی با این بیماری‌هاست. برخلاف گذشته که برای غلبه به یک بیماری، بیمار به پزشک مراجعه می‌کرد، در روش جدید بیمار به عضویت تیمی بر علیه این بیماری درمی‌آید و با دریافت آموزش‌های خودمراقبتی نقشی ویژه در این تیم بازی می‌کند؛ و اعضای دیگر تیم که دیگر فقط یک پزشک منفرد نیست، با ارایه مشورت‌ها و انجام مداخلات دارویی و غیردارویی شرایط را برای تصمیم‌گیری مناسب در مدیریت بیماری برای وی و تیم درمانی فراهم می‌سازند.
از دولت و وزارت بهداشت آینده نیز انتظار می‌رود که بر مبنای تجربیات جهانی، بستر مناسب را برای ارایه خدمات جامع سلامت توسط تیم‌های گوناگونی که در این مورد و برای این بیماری‌ها تشکیل می‌شود فراهم سازند. متاسفانه وزارت بهداشت در دولت یازدهم با اتخاذ روش‌های غیرمنطقی و غیرکارشناسانه در دو مورد نشان داد که به ارایه خدمات به‌وسیله تیم‌های درمانی اعتقاد چندانی ندارد. وزارت بهداشت با اتخاذ سیاست‌های مخالف فعالیت مراکز درمان اعتیاد که شاید منحصر به‌فردترین شبکه درمانگران در یک حوزه خاص در کشور هستند و پتانسیل خوبی برای به‌کارگیری در سایر حوزه‌های بیماری‌های از جنس خود دارند، نتایج حاصل از به‌کارگیری این تیم‌های درمانی را مورد کم‌توجهی قرار داده و در موردی دیگر نیز با اعمال سیاست‌های محدود کننده برای گسترش مراکز درمانی خاص مانند کلینیک‌های دیابت، سایر مراکز درمانی خدمات‌رسانی در این حوزه‌ها را هم مورد کم‌لطفی قرار داده و به‌طور غیرمستقیم شرایط را برای خدمت‌رسانی ناکافی در این حوزه‌ها فراهم ساخته است.

۶. استفاده صحیح از نیروی تحصیلکرده کشور
متاسفانه علی‌رغم اعلام چندین‌باره مسوولان بر کمبود نیروی انسانی اعم از پزشک و پرستار، وزارت بهداشت در سال‌های گذشته در استفاده بهینه از نیروهای موجود نیز چندان موفق نبوده است. اصرار این وزارتخانه برای ارایه خدمات پزشکی فقط در قالب تخصصی و فوق‌تخصصی و عدم توجه به نقش پزشکان عمومی و تیم‌های سلامت با عضویت سایر کنشگران نظام سلامت از جمله پرستاران و… از یک‌سو سبب تخصص‌گرایی صرف در میان عامه مردم شده و از سوی دیگر به مهاجرت بخش زیادی از نیروهای مورد کم‌توجهی به خارج از کشور انجامیده است.

۷. توجه ویژه به آموزش
متاسفانه در سال‌های اخیر در اثر سایه سنگین ارایه خدمات درمانی بر مراکز آموزش بالینی، کیفیت خدمات آموزشی به‌شدت کاهش یافته است. وقت گران‌بهای اعضای هیات علمی ما به‌جای این‌که صرف آموزش به دانشجویان گردد، صرف ویزیت‌های شتاب‌زده خیل عظیم بیماران مراجعه‌کننده به مراکز درمانی دولتی می‌شود. از سوی دیگر حاکم شدن جو بازار و اعمال سیاست‌های تنگ‌نظرانه و تخصص‌گرایانه سبب شده است که برنامه آموزشی پس از فارغ‌التحصیلی در کشور با محتوای آموزشی نازل و غیرکاربردی نتواند سبب انتقال دانش روز به ارایه‌کنندگان خدمات پزشکی گردد.
وزارت بهداشت آینده در صورتی که بخواهد می‌تواند با کمک نظام پزشکی و انجمن‌های علمی- تخصصی و با به‌کارگیری هیات علمی دانشگاه‌های کشور این عرصه با تدوین برنامه‌های آموزشی مطابق نیاز جامعه و ایجاد نهاد علمی تهیه و به‌روزرسانی دستورالعمل‌های بالینی، پایه‌گذار جهشی قابل توجه در این زمینه باشد.

و…
البته برای تکمیل این فهرست شاید بتوان بسیاری از موارد دیگر از جمله به‌کارگیری پرونده الکترونیک، نظارت دقیق بر نحوه توزیع دارو، اتخاذ سیاست‌های آموزشی برای ایجاد تغییر در سبک زندگی مردم و… را به آن افزود؛ اما شاید مهم‌ترین دغدغه و درخواست کنشگران نظام سلامت از وزارت بهداشت آینده این باشد که در تصمیم‌گیری‌های آتی خود به نقش نهادهای مدنی و کارشناسان خارج از سیستم دولتی توجه بیشتری داشته باشد و فراموش نکند که خود بخشی از جامعه است و باید برای شنیدن حرف‌های مردم و نمایندگان آن‌ها گوشی شنوا داشته باشد.

دکتر مهران قسمتی‌زاده
رییس شورای هماهنگی انجمن پزشکان عمومی ایران
نشانی: سیاهکل، کلینیک حافظ، تلفن: ۴۲۳۲۴۲۰۰

Email: mg2251343@gmail.com