پزشکان گیل

فرسودگی شغلی پزشکان

بدست پزشكان گيل • 18 دسامبر 2017 • دسته: تیتر اول٬ یادداشت

یک بند تازه به سوگندنامه پزشکان افزوده شد

دکتر بابک عزیز افشاری

نشست عمومی انجمن پزشکی جهانی (World Medical Association) در اواسط ماه اکتبر سال جاری در شیکاگو آمریکا شاهد تغییراتی در متن اعلامیه ژنو (Declaration of Geneva) بود. اعلامیه ژنو که نسخه به‌روز‌شده سوگندنامه ۲۵۰۰ ساله بقراط محسوب می‌شود، اولین بار در سال ۱۹۴۸ تدوین و منتشر شد. همواره تفاوت کلیدی اعلامیه ژنو با اسناد مشابه مانند اعلامیه هلسینکی، توجه بیشتر به پزشکان در کنار تاکید بر حقوق بیماران بوده است. در تدوین نسخه جدید اعلامیه ژنو به فشارهای حرفه‌ای بر روی پزشکان و آثار بالقوه‌ای که استرس شغلی بر سلامت و عملکرد آنان دارد توجه شده که حاصل آن اضافه شدن عبارت زیر به متن اعلامیه است:

I WILL ATTEND TO my own health، well-being، and abilities in order to provide care of the highest standard

در خدمت رفاه، سلامت و توانمندی خود خواهم بود تا بتوانم مطابق با بالا‌ترین استاندارد‌ها در خدمت بیماران باشم.

این عبارت علاوه بر تاکید روی جنبه انسانی پزشکان، نشان می‌دهد که سلامت پزشکان تاثیر مستقیم بر سلامت بیماران دارد. فرسودگی شغلی یا کارزَدگی (Occupational burnout) در لغت به‌ مفهوم تحلیل قوای روانی، گاهی همراه با افسردگی است. فرسودگی شغلی، نشانگان خستگی مفرط عاطفی به دنبال سال‌ها درگیری و تعهد نسبت به شغل است. به‌عبارت دیگر، فرسودگی شغلی، خستگی جسمی، عاطفی و روحی در پی قرار گرفتن طولانی مدت در موقعیت کار سخت است. این نشانگان حالتی است که در آن قدرت و توانایی افراد کاهش یافته و رغبت و تمایل آنان برای ادامه کار و فعالیت حرفه‌ای کاهش پیدا می‌کند.

در ادامه ترجمه سه یادداشت درباره جنبه‌های مختلف این نشانگان را تقدیم می‌کنیم.

چرا پزشکان سخت‌تر از همیشه کار می‌کنند؟

گیل پرایور

گیل پرایور، نویسنده و ژورنالیست و عضو هیات تحریریه مجله دیجیتال Athena Insight متعلق به شرکت Athena health است. علاقه اصلی وی استفاده از نوآوری برای دستیابی به نتایج بهتر برای بیماران و اوقات بهتر برای پزشکان است.

امروز تعداد بیشتر و بیشتری از بیماران برای درمان به درمانگاه‌های کوچک مراجعه می‌کنند. در این مراکز بیشتر ویزیت‌ها را پرستاران (Nurse practitioners) و سایر درمانگران (Providers) مانند بهیاران (Physician assistants) انجام می‌دهند. با ‌این‌حال، چرا کار پزشکان باز هم افزایش یافته است؟ بررسی داده‌های پرونده الکترونیکی حدود ۵ میلیون بیمار در جریان بیش از ۴۰ میلیون ویزیت توسط نزدیک به ۵ هزار پزشک عمومی بین سال‌های ۲۰۱۰ و ۲۰۱۵ نشان می‌دهد مقدار کار انجام شده در هر ویزیت به‌طور متوسط ۶ درصد بیشتر شده است. تعداد تشخیص نسبت به تعداد ویزیت ۱۰ درصد افزایش یافته است. تعداد تشخیص‌هایی که نیاز به ارزیابی و درمان با پیچیدگی بالا دارند ۱۲ درصد بیشتر شده است.

یک احتمال این است که به‌دلیل فشار شرکت‌های بیمه، پزشکان داده‌های بیشتری در پرونده وارد می‌کنند؛ ولی برخی معتقدند پزشکان عمومی در واقع به‌ازای هر ویزیت کار بیشتری انجام می‌دهند، عمدتاً به این دلیل که بیماران ساده‌تر را سایر درمانگران ویزیت می‌کنند.

به‌نظر دکتر دیربی، معاون سلامت پزشکان در بیمارستان مایوکلینیک، ویزیت‌های ساده‌تر (مانند قرمزی چشم یا آبریزش بینی) در درمانگاه‌های کوچک انجام می‌شود ولی تعداد بیمارانی که مشکل پیچیده‌تری دارند و تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند، افزایش یافته است. دکتر دیربی می‌گوید: «این بیماران به پزشک عمومی مراجعه می‌کنند. آنان معمولاً دچار دیابت، پرفشاری و نارسایی قلبی هستند. البته ممکن است مثلاً به‌دلیل درد پا مراجعه کنند، ولی پزشک نمی‌تواند به مشکل پای آنان اکتفا کند؛ به بقیه مشکلات آنان هم باید توجه شود.»

به‌نظر دکتر دیربی، هر چه این مشکلات پیچیده‌تر باشد، آزمایش و عکس بیشتری درخواست می‌شود، تعداد مشاوره‌ها افزایش می‌یابد و داروهای بیشتری تجویز می‌شود. این وضعیت در طول روز ادامه دارد. همه بیماران پیچیده و وقت‌گیر هستند و خبری از زنگ استراحت (ه‌مان بیماران ساده و روتین مثل آبریزش بینی) نیست؛ و این خسته‌کننده است. دیربی ادامه می‌دهد: «حتی‌‌ همان بیماران ساده و روتین که توسط پرستاران و بهیاران ویزیت می‌شوند، پرونده‌شان باید توسط پزشک عمومی مرور شود؛ و این فرآیند سهم به‌سزایی در نارضایتی شغلی، فشار کاری، بازنشستگی زود‌تر از موعد و فرسودگی پزشکان دارد.»

فناوری و فرسودگی پزشکان

تاد روتنهاوس

دکتر روتنهاوس، مدیر اجرایی شرکت One Health و استادیار طب اورژانس در دانشگاه بوستون است. زمینه اصلی فعالیت این شرکت ارتقای اثربخشی و کارایی تحقیقات بالینی است.

متاسفانه پیشرفت فناوری طی دو سال اخیر همیشه به‌نفع پزشکان نبوده است. پزشکان بینوا گرفتار بحرانی شده‌اند که فناوری مقصر اصلی آن معرفی می‌شود. بر اساس نظرسنجی‌هایی که در راستای کارزار «بگذارید پزشکان، پزشک باشند» انجام شده، با ‌این‌که ۵۴% پزشکان معتقدند دچار فرسودگی شغلی شده‌اند و ۵۹% آنان هرگز به فرزندان خود توصیه نمی‌کنند که پزشک شوند. تنها ۲۰% آنان پرونده الکترونیک را مقصر اصلی این وضعیت می‌دانند.

مشکل نظام سلامت، پرونده الکترونیک نیست. نظام سلامت پیش از آن هم مشکل داشت و تلاش بسیاری برای حل این مشکل انجام شده است. احساسی که با ویزیت ۳۰ بیمار در روز به یک پزشک دست می‌دهد، بیشتر شبیه کار کردن در یک خط مونتاژ است. توجه به جنبه‌های پیچیده نظام پرداخت ارزش-محور و لزوم پیگیری بیماران در تمام مراحل، کار را بسیار سخت کرده است.

تلاش‌های دولت برای کاهش هزینه‌ها و ارتقای کیفیت ناامیدکننده بوده است. پزشکان با فهرست بلندبالایی از تعاریف و مقررات دست‌و‌پا‌گیر روبه‌رو هستند که تعداد آن هر روز بیشتر می‌شود و ظاهراً این روند قرار نیست متوقف شود: درمان باکیفیت (PQRS)، درمان ارزش-محور (VBM)، درمان پاسخگو (ACOs)، درمان مزمن (CCMs)، درمان هدفمند (TCM) و…

در مراکز درمانی، کار اضافی که با هر تغییر جدید ایجاد می‌شود، برعهده پزشکان است. پزشکان مسوول نهایی موفقیت برنامه جدید هستند. استقلال پزشکان به‌تدریج کاهش یافته و آنان به استخدام برنامه درمی‌آیند. پیچیدگی کار در مراکز کوچک خارج از حد تصور است.

در مراکز بزرگ‌تر، پزشکان در خدمت مدیران و بخش‌های فناوری اطلاعات هستند. یک کار ساده (یک نفر کمک می‌خواهد و دیگری کمک می‌کند) به یک کار پیچیده تبدیل شده است و پزشکان مسوول تک‌تک باکس‌هایی هستند که باید تیک بخورد و تک‌تک دستورهایی که باید اجرا شود. یک حساب سرانگشتی به ما می‌گوید درمان گران شده و راه ارزان‌تر این است که کلاً بی‌خیال درمان بشویم.

ولی اگر رایانه‌ها این کار را خودشان انجام دهند چه؟ هدف همه پزشکان خدمت به بیماران است؛ این شامل درمان و آموزش است و هر کاری خارج از آن، یک کار اضافی است. نکته در همین‌جاست. هیچ تهدید مهم‌تری برای نظام سلامت و رشد روزافزون فناوری اطلاعات وجود ندارد. مهم‌ترین تهدید، فرسودگی پزشکان است و مهم‌ترین چالش، این‌که فناوری علت فرسودگی پزشکان نیست، بلکه تنها راه رفع آن است.

موفقیت نظام سلامت، در گرو رفع معضل فرسودگی پزشکان

پیتر آران

دکتر آران، متخصص گوارش و مدیر مرکز Blue Cross Blue Shield در دانشگاه شیکاگو است.

شاید چون در اوج رقابت‌های بیس‌بال این فصل هستیم، داشتم به این فکر می‌کردم که هیجان‌انگیز‌ترین صحنه در ورزش کدام است: شاید یک سه‌گانه (تریپل)! (تریپل به حرکتی گفته می‌شود که بازیکن پس از ضربه زدن به توپ، بدون خطا و به‌سرعت خود را به محوطه سوم حریف می‌رساند و امتیاز بالایی دارد.)

در کار پزشکی، ما هم تریپل خودمان را داریم. سه هدف که اولین بار از سوی انستیتو ارتقای نظام سلامت اعلام شد: ارتقای سلامت مردم، بهبود تجربه بیماران از درمان، و کاهش هزینه درمان. این اهداف سه‌گانه مسوولیت‌های ما را بهتر از هر تعریف دیگری نشان می‌دهد ولی مشکل آن، بی‌توجهی به نقش درمانگران و سلامت و رفاه آنان است.

مثلاً خیلی از پزشکان احساس می‌کنند وقت کمتر و کمتری برای پزشک بودن دارند. آنان تمام طول روز را مشغول کارهای اداری هستند و حتی در خانه هم تا پاسی از شب ناچارند نقایص پرونده بیماران را تکمیل کنند؛ و تازه باز هم وقت کم می‌آورند! آنان حتی فرصتی برای فکر کردن به همین اهداف سه‌گانه هم ندارند.

فرسودگی درمانگران مانع اساسی در مقابل نظام سلامت در دستیابی به اهداف عالی کیفیت بهتر، تجربه درمانی بهتر و هزینه کمتر است. اگر پزشکان و سایر اعضای تیم درمان نتوانند خود را در بهترین وضعیت در خدمت بیماران قرار دهند، اهداف فوق دور از دسترس خواهد بود. شاید به‌جای اهداف سه‌گانه، بهتر است به فکر تعریف اهداف چهارگانه باشیم.

بر اساس مطالعات، عامل اصلی رضایتمندی شغلی در پزشکان، داشتن توانایی درمان بیماران با کیفیت مطلوب است. درمانگران در محیط کار باید احساس ارزشمندی کنند و موانع اداری دست‌وپای آنان را نگیرد. طراحی معیارهای ارتقای کیفی باید طوری انجام شود که رضایتمندی درمانگران را هم مورد توجه قرار دهد. یک مشکل اساسی این است که پزشکان تمایلی به شرکت در جلسات و کمیته‌های اداری ندارند. گاهی همین مساله می‌تواند اولین علامت یا شاخص فرسودگی شغلی در پزشکان باشد. اگر پزشکان را بدون زمینه‌سازی قبلی به انجام امور اداری مجبور کنیم، بعید است این کار در ارتقای کیفیت درمان موثر باشد.