پزشکان گیل

 

آلیس گاسفیلد

ترجمه: دکتر بابک عزیز افشاری

 

امروزه همگام با پیشرفت‌ در زمینه‌های مختلف پزشکی مانند فناوری‌های نوین (شامل فناوری اطلاعات) شاهد تغییر در مفاهیم مختلف هستیم. شاید در آینده نه‌چندان دور، با ارایه بسیاری از خدمات پزشکی به‌شکل برخط و بدون نیاز به مراجعه بیماران به مراکز متعدد، شاهد حذف برخی مفاهیم مستقل مانند داروخانه یا آزمایشگاه در دایره‌المعارف پزشکی و تغییرات قابل‌توجه در تخصص‌ها و فوق‌تخصص‌های پزشکی باشیم. شرکت سیسمکس در اواخر سال گذشته میلادی موفق شد مجوز اداره غذا و دارو را برای دستگاه خون‌شناسی جدید خود کسب کند. این دستگاه قادر است بیش از ۲۰ پارامتر خونی را تنها در عرض چند ثانیه با استفاده از یک قطره خون اعلام کند. هر پزشکی می‌تواند این دستگاه را که به‌اندازه یک لپ‌تاپ است روی میز کار داشته باشد و به‌عنوان یکی از لوازم کار خود از آن استفاده کند. انواع اپلیکیشن گوشی هوشمند برای انجام خدماتی مانند نوار قلب ابداع شده و برخی از این اپلیکیشن‌ها نیز به تایید اداره غذا و دارو رسیده است. در چنین وضعیتی، تعریف خودارجاعی چه می‌تواند باشد؟ چه کسی تصمیم می‌گیرد کدام خدمت پزشکی برای کدام بیمار لازم و ضروری است؟

در سلسله مطالبی که قصد داریم تحت عنوان خودارجاعی پزشکان ارایه دهیم، تلاش داریم خوانندگان محترم را با مفاهیم خودارجاعی آشنا کنیم. بخش عمده‌ای از این مطالب توسط آلیس گاسفیلد (Alice G. Gosfield)، از وکلای سرشناس آمریکا و رییس شرکت گاسفیلد و همکاران در فیلادلفیا، نوشته شده است. وی قبلاً به مدت ۱۲ سال رییس هیات مدیره کمیته ملی تضمین کیفیت بوده و فعالیت او عمدتاً در زمینه قوانین سلامت است.

 

کدام‌یک از موارد زیر به‌معنی خودارجاعی و نقض قانون استارک است؟

الف. یک پزشک خانواده اقدام به سرمایه‌گذاری در یک مرکز تصویربرداری کرده است که بیماران تحت پوشش مدیکر یا مدیکد (بیمه‌های دولتی) را به آن‌جا ارجاع نمی‌دهد ولی بیماران را به ارتوپدی ارجاع می‌دهد که از آن مرکز ام‌آرآی درخواست می‌کند.

ب. یک متخصص ریه در ساختمانی که در تملک و اشغال یک گروه چندتخصصی شامل پزشکان خانواده است، مطب خود را افتتاح می‌کند. او با مالکین ساختمان اجاره‌نامه‌ای نوشته که براساس آن تنها در مواقعی از مطب استفاده می‌کند که مالکین ساختمان برای او مریض داشته باشند تا ویزیت کند و تست تنفس (PFT) انجام دهد.

ج. یک گروه چندتخصصی با چند مطب، یک مطب جدید برای انجام همه اقدامات تشخیصی شامل آزمایش، رادیوگرافی و فیزیوتراپی دایر می‌کند. در ساختمان جدید هیچ مطب دیگری وجود ندارد. همه پزشکان عضو گروه، بیماران را به این مطب ارجاع می‌دهند و خدمات تشخیصی در آن‌جا توسط افراد غیرپزشک ارایه می‌شود. سود حاصل از انجام خدمات تشخیصی، براساس مکان کار (هر مکان دست‌کم متعلق به پنج شریک است) و تعداد ویزیت هر پزشک، بین شرکا تقسیم می‌شود.

د. یک گروه پزشکی خانواده به‌منظور رفاه حال بیماران اقدام به راه‌اندازی یک دستگاه رادیولوژی می‌کند. رادیوگرافی توسط افراد غیرپزشک تهیه می‌شود و صورت‌حساب به نام پزشکان خانواده تنظیم می‌شود و آنان جزء فنی تعرفه را بدون توجه به حضور و نظارت خود بر اجرای این خدمات دریافت می‌کنند. آنان گرافی‌ها را برای تفسیر نزد یک رادیولوژیست می‌فرستند که او هم صورت‌حسابی برای تفسیر گرافی‌ها تنظیم می‌کند.

ه. سه گروه کوچک از پزشکان برای صرفه‌جویی در هزینه‌ها، اقدام به شراکت می‌کنند. آنان تجهیزات آزمایشگاه و رادیولوژی را شریک می‌شوند و چند تکنیسین برای انجام خدمات تشخیصی استخدام می‌کنند که همه این خدمات در یک ساختمان انجام می‌شود. دو نفر از پزشکان برای تنظیم صورت‌حساب از شماره شرکت استفاده می‌کنند ولی دو پزشک دیگر صورت‌حساب را با شماره‌های خود تنظیم می‌کنند.

و. همسر یک پزشک خانواده، پاتولوژیستی است که سهام‌دار تنها شرکت خدمات آزمایشگاهی شهر است. این پزشک خانواده، بیماران مدیکر و مدیکد خود را برای انجام آزمایش به این شرکت ارجاع می‌دهد و پاتولوژیست‌ها صورت‌حساب را برای مدیکر می‌فرستند.

تاریخچه

قانون موسوم به استارک به مجموعه‌ای از قوانین و مقررات فدرال دولت ایالات ‌متحده گفته می‌شود که محور مشترک همه آن‌ها، ممنوعیت خودارجاعی توسط پزشکان است. بیشترین تاکید این قانون، منع خودارجاعی بیمارانی است که تحت پوشش بیمه‌های دولتی مدیکر یا مدیکد بوده و پزشک یا یکی از اعضای نزدیک خانواده وی رابطه مالی با ارایه خدمت معین (designated health services: DHS) داشته باشد. این لایحه در ۱۹۸۸ توسط استارک به مجلس ارایه شد و بخشی از آن تحت عنوان «استارک یک» در سال ۱۹۹۰ به‌تصویب رسید. بعدها مقررات دیگری تحت عناوین «استارک ۲» و «استارک ۳» به قانون استارک اضافه شد.

به‌طور کلی خودارجاعی موضوع پیچیده‌ای است. موارد نقض قانون استارک از هنگام تصویب تاکنون چنان گسترش یافته و جرایم آن‌چنان بالا رفته است که به یکی از نگرانی‌های اصلی پزشکان در ایالات ‌متحده بدل شده است. در این مقاله نگاهی داریم به جنبه‌های مختلف خودارجاعی، تفاوت آن با رشوه (kickback)، استثناها و مصداق‌های عملی آن‌ها. همچنین برخی اصطلاحات کلیدی مانند استانداردهای فعالیت گروهی در پزشکی (group practice)، اجاره خدمات درمانی (lease arrangements) و خدمات شخصی (personal services) را مرور خواهیم کرد.

 

مفاهیم اساسی در قانون استارک

قانون استارک تنها در مواردی صدق می‌کند که پزشک، بیماران مدیکر یا مدیکد را برای خدمات درمانی خاصی به مراکز خاصی ارجاع دهد؛ ولی مشکل این است که تعریف این خدمات و مراکز، طیف بسیار گسترده‌ای را در بر می‌گیرد. در قانون حدود ۲۰ مورد استثنا ذکر شده که توضیح آن‌ها اغلب پیچیده و مفصل است.

جریمه هر یک مورد نقض قانون استارک، شامل عدم پرداخت صورت‌حساب یا بازگرداندن مبلغ پرداختی به صندوق دولت همراه با خسارت نقدی به ‌مبلغ ۱۵ هزار دلار است. هرگونه تلاش برای دور زدن قانون استارک، در صورت اثبات، ۱۰۰ هزار دلار دیگر جریمه دارد.

قانون استارک از ابتدای ژانویه ۱۹۹۵ برای اجرا ابلاغ شد ولی عملاً شش سال طول کشید تا بخش‌نامه‌های اجرایی آن نهایی و در سال ۲۰۰۱ ابلاغ شود. خوشبختانه بسیاری از جنبه‌های سختگیرانه قانون استارک طی این فرآیند شش‌ساله تلطیف شد ولی متاسفانه برخی جنبه‌های قانون استارک و استثناهای آن هنوز تفسیر نشده و نیاز به بررسی و تعریف دقیق‌تر دارد. بسیاری از پرسش‌ها در این زمینه همچنان بدون پاسخ مانده است.

 

سه پرسش اساسی در زمینه تعریف خودارجاعی

برای این‌که بدانید آیا قانون استارک مورد خاصی را شامل می‌شود یا نه، باید به این سه پرسش اساسی پاسخ دهید:

۱. آیا ارجاع یک بیمار تحت پوشش بیمه دولتی توسط یک پزشک یا خویشاوند درجه یک (پدر، مادر، خواهر، برادر، همسر، فرزند) وی صورت گرفته است؟

۲. آیا ارجاع برای خدمت درمانی معین (DHS) بوده است؟

۳. آیا هیچ ارتباط مالی بین پزشک ارجاع‌دهنده یا خویشاوند درجه یک وی و مرکز ارایه‌دهنده خدمت وجود دارد؟

برای پاسخ به این پرسش‌ها، لازم است چند اصطلاح را بیشتر بشکافیم. اگر پس از توضیح این اصطلاحات، پاسخ شما به هر یک از سه پرسش فوق منفی باشد، لازم نیست نگران استارک باشید. اگر پاسخ شما به هر سه پرسش مثبت باشد، باید ببینید آیا موارد استثنا شامل وضعیت شما می‌شود یا نه.

 

موارد استثنای قانون استارک

حدود ۲۰ مورد استثنا برای قانون استارک مطرح شده که مهم‌ترین آن‌ها شامل موارد زیر است:

– ارجاع به یک پزشک دیگر در گروه

– ارجاع برای خدمات جنبی داخل مطب (in-office ancillary services)

– ارجاع در قالب طرح‌های درمانی پیش‌پرداخت‌شده (prepaid health plans)

– ارجاع به مراکزی که پزشک ارجاع‌دهنده به آن‌ها متعهد است (شامل مراکزی که به‌صورت سهامی عام اداره می‌شوند، بیمارستان‌ها در پورتوریکو، ارایه‌دهندگان خدمات روستایی و خود یک بیمارستان)

– ارجاع به مراکزی که ارتباط مالی با آن‌ها به‌شکل اجاره فضای فیزیکی مطب یا تجهیزات، ارتباط استخدامی (employment) واقعی، خدمات شخصی (Personal services arrangements، خدمات اداری یا مشاوره شامل خدمات تلفنی که براساس یک توافق‌نامه کتبی توسط یک پزشک به یک مرکز ارایه می‌شود) یا فراخوان پزشک (Physician recruitment) باشد.

 

تعریف چند اصطلاح کلیدی

تعریف همه اصطلاحات به‌کاررفته در قانون استارک، خارج از حوصله این بحث است؛ ولی بدون فهم برخی از آن‌ها نمی‌توان مفهوم کلی این قانون را دریافت.

 

ارجاع: هرگونه درخواست پزشک برای خدمات، اقلام یا کالاهایی که تحت بخش B قابل پرداخت باشد؛ ارجاع برای مشاوره و همه خدماتی که در اثر آن مشاوره درخواست شود؛ نسخه برای یک دوره درمان که مستلزم استفاده از خدمت معین (DHS) باشد.

 

خدمات درمانی معین (DHS): بسیاری از خدمات جنبی که توسط پزشکان ارایه می‌شود مانند انجام آزمایش، ارایه دارو، فیزیوتراپی، تصویربرداری (ام‌آرآی، سی‌تی ‌اسکن، سونوگرافی)، تجهیزات پزشکی دیرپا (durable medical equipment)، خدمات درمانی در منزل، خدمات بستری و سرپایی در بیمارستان، پرتودرمانی، تجهیزات درمان تغذیه‌ای تزریقی یا روده‌ای، پروتز و ارتوز. به‌دلیل گستردگی، فهرستی از این خدمات براساس شماره سی‌پی‌تی (CPT code؛ مجموعه‌ای از کدها برای تعریف اصطلاحات مختلف پزشکی که به‌طور منظم توسط انجمن پزشکی آمریکا منتشر می‌شود) اعلام شده است. به‌عنوان ‌مثال، در حال‌ حاضر طب هسته‌ای و پت‌اسکن جزو فهرست DHS نیست. این فهرست به‌صورت برخط در نشانی cms.hhs.gov/medicare/currentcodes.pdf در دسترس است.

 

عُرف بازار: ارزش منصفانه کالا یا خدمات در بازار (fair market value: FMV) بهایی است که یک خریدار منصف مایل باشد بدون اجبار، برای خرید آن کالا یا خدمات بپردازد و یک فروشنده منصف هم مایل باشد بدون اجبار، آن کالا یا خدمات را به آن بها بفروشد. عرف بازار باید با توجه به بهای همین خدمت در سایر مراکز مشابه در منطقه و با توافق طرفین و بدون اکراه تعیین شود.

 

حجم یا ارزش ارجاع: در بسیاری از موارد مستثنا از قانون استارک، بر محاسبه ارزش خدمات بدون توجه به حجم یا ارزش ارجاع تاکید شده است. البته پرداخت بر مبنای زمان (time-based payment) یا واحد خدمت (unit-of-service-based payment)، حتی در مواردی که پزشک دریافت‌کننده پول از طریق DHS ارجاع شده پول دربیاورد، مجاز است. مثلاً اگر یک گروه از متخصصین ریه اقدام به اجاره یک دستگاه رادیوگرافی از یک گروه از پزشکان خانواده کنند و آن پزشکان خانواده، بیماران را به متخصصین ریه ارجاع دهند، اجاره پرداخت‌شده به پزشکان خانواده ارجاع‌دهنده، براساس الگوی کلیک (per click) قابل پرداخت خواهد بود. مطابق با این الگو، پول پرداخت‌شده به پزشک ارجاع‌دهنده، ناقض قانون استارک تلقی نمی‌شود، به‌شرطی که میزان پرداخت معقول و مطابق با عرف بازار باشد و طی مدت قرارداد تغییر پیدا نکند.

 

رشوه (kickback): یکی از سوءتفاهم‌های بزرگ درباره قانون استارک این است که با قانون ضدارتشا اشتباه گرفته می‌شود. این دو قانون نه‌تنها یکی نیستند، بلکه ماهیت آن‌ها به‌شدت متفاوت است و در ذیل دو عنوان کاملاً متفاوت از قانون تامین اجتماعی به آن‌ها پرداخته شده است.

قانون استارک صرفاً مربوط به موارد ارجاع بیماران تحت پوشش مدیکد و مدیکر توسط پزشکان (شامل کایروپرکتورها و دندانپزشکان) است و سایر ارایه‌دهندگان خدمت مانند پرستاران و پزشکیاران را شامل نمی‌شود. قانون ضدارتشا بسیار گسترده‌تر و کلی‌تر است و همه پرسنل بهداشتی-‌درمانی را شامل می‌شود.

همچنین قانون استارک نیاز به اثبات انگیزه سوء ندارد. ارتباط مالی مشکوک حتی با نیت خیر، قانون استارک را نقض می‌کند. ولی برای اثبات وجود رشوه، وجود انگیزه سوء در آن مورد خاص الزامی است (انگیزه کلی کافی نیست).

محدوده رفتارهای مجاز در قانون استارک تعریف و موارد استثنا به‌دقت مشخص شده است. در مقابل، قانون ضدارتشا به توصیف تعاملاتی می‌پردازد که ممکن است منجر به القای ارجاع شوند ولی لزوماً قانون ضدارتشا را نقض نمی‌کنند.

همچنین جریمه نقض قانون استارک، محدود به پرداخت خسارت نقدی است، درحالی‌که اتهام رشوه در صورت اثبات، علاوه بر خسارت نقدی، مجازات دیگری مانند محرومیت از فعالیت‌های درمانی و حبس تا ۵ سال را نیز در پی دارد.

 

فعالیت گروهی (group practice): در مورد خدمات جنبی در داخل مطب (in-office ancillary services) یا ارجاع بین پزشکانی که فعالیت گروهی دارند، شرایط فعالیت گروهی باید فراهم باشد تا موارد ارجاع بتواند از شمول قانون استارک مستثنا شود. این شرایط به شرح زیر است:

۱. دست‌کم دو پزشک یا بیشتر باید به‌شکل قانونی در قالب یک شرکت مالی (partnership)، شرکت حرفه‌ای (professional corporation)، بنیاد (foundation)، شرکت غیرانتفاعی (nonprofit corporation) یا روابط مشابه دیگر در این فعالیت دخالت داشته باشند. مالکیت وابسته به یک فرد (proprietorship) با افراد استخدام‌شده که فاقد ساختار قانونی یک گروه باشد، فعالیت گروهی قلمداد نمی‌شود.

۲. هر یک از پزشکانی که عضو گروه هستند (شامل سهام‌داران، شرکا و پزشکان استخدامی، ولی نه پزشکانی که قرارداد مستقل دارند) باید طیف کامل خدمات معین (DHS) و سایر خدمات خود را در فعالیت گروهی از طریق استفاده مشترک از فضا، امکانات، تجهیزات و پرسنل مشترک مطب ارایه کنند. مثلاً یک گروه پزشکی خانواده، اقدام به استخدام یک پزشک متخصص زنان و زایمان کرده تا صرفاً کولپوسکوپی انجام دهد که کولپوسکوپی جزو خدمات معین (DHS) نیست و متخصص زنان و زایمان در آن‌جا کارهای دیگری غیر از کولپوسکوپی هم انجام می‌دهد. در اینجا شرط طیف کامل خدمات رعایت نشده و این گروه در تعریف فعالیت گروهی قرار نمی‌گیرد. بنابراین فعالیت‌های این گروه ناقض قانون استارک قلمداد می‌شود.

۳. گروه باید متحدالشکل عمل کند. عملکرد متحدالشکل سه جزء دارد: تصمیم‌گیری متمرکزی که کنترل همه دارایی‌ها و امور مالی را در دست داشته باشد، سیستم متمرکز حسابداری و نظارت متمرکز بر بهره‌وری. به‌طور کلی گروه باید دارای هویت مالی واحد باشد. البته معنی هویت مالی واحد این نیست که گروه نمی‌تواند مراکز مالی متعدد داشته باشد. مثلاً یک گروه می‌تواند در چند موقعیت فیزیکی جداگانه فعالیت کند و چند مرکز مالی داشته باشد، به‌شرطی که روش‌های به‌کاررفته برای حسابداری طوری نباشد که حجم یا ارزش خدمات ارجاع‌شده یا سهم سود مرتبط با آن خدمات خاص را نشان دهد. قاعده کلی قانون استارک این است که هیچ پزشکی نباید تشویق به ارجاع بیماران شود. پزشکان فقط می‌توانند در منافع کلی گروه شریک باشند. البته پرداخت پاداش بهره‌وری با رعایت برخی شرایط امکان‌پذیر است.

۴. همه خدمات اعضای گروه باید از طریق گروه ارایه شود و همه اسناد مالی با شماره ذی‌حسابی همان گروه تنظیم و رسیدگی شود. این نیاز به یک کد مالیاتی واحد دارد. البته داشتن کد مالیاتی واحد، کافی نیست. مثلاً گروه‌های کوچک ممکن است بخواهند تحت یک کد مالیاتی واحد به هم ملحق شوند تا از مزایای قانون استارک استفاده کنند ولی این کافی نیست و گروه باید واقعاً مانند یک گروه عمل کند.

۵. هزینه‌های سربار (overhead expenses؛ هزینه‌هایی که مستقیماً در تولید کالا یا خدمت دخالت ندارد و به‌راحتی نمی‌توان تحمیل این هزینه‌ها را به کالا یا خدمت یا سفارش خاصی مرتبط دانست) و درآمد باید طوری توزیع شود که پیش از دریافت پول قرار بوده توزیع شود. مثلاً فرض کنیم که قرار باشد هر پزشک ۲۵ درصد هزینه سربار گروه و ۱۰۰ درصد حقوق پرستار خود را بپردازد. اگر درآمد پزشک کمتر از میزان مورد انتظار باشد، گروه نمی‌تواند این درصدها را برای پول‌هایی که قبلاً دریافت شده کاهش دهد، ولی می‌تواند درصدهای بقیه سال را تنظیم کند، به‌شرطی که از روشی استفاده کند که نشان‌دهنده حجم یا ارزش ارجاعات DHS نباشد.

۶. به‌طورکلی، متوسط زمانی که پزشکان عضو گروه (به‌استثنای پزشکانی که قرارداد مستقل دارند) برای کار در گروه صرف می‌کنند باید ۷۵ درصد باشد. هدف از این استاندارد، حذف گروه‌های کاذب، گروه‌های ناقص و گروه‌هایی است که پزشکان فعالیت اصلی خود را برای خدمت در گروه صرف نمی‌کنند. مثلاً اگر پنج پزشک به‌صورت تمام‌وقت با گروه کار کنند و یکی نیمه‌وقت با گروه کار کند و نیمی دیگر را در دانشگاه باشد، میانگین گروه ۷/۹۱ درصد و قابل‌قبول خواهد بود. ولی اگر دو پزشک خانواده، دو پزشک داخلی و یک متخصص زنان ‌و زایمان گروهی تشکیل دهند و یک جراح پستان، یک رادیولوژیست و یک انکولوژیست زنان استخدام کنند که هرکدام یک روز در هفته با گروه کار کنند، میانگین گروه تنها ۷۰ درصد خواهد بود و این با تعریف استارک سازگار نیست. ولی اگر پزشکان پاره‌وقت قرارداد مستقل داشته باشند، میانگین گروه به حد قابل‌قبول می‌رسد. توجه کنید که تنها به این دلیل که یک پزشک به‌صورت پاره‌وقت کار می‌کند، نمی‌توان او را پاره‌وقت قلمداد کرد. مثلاً اگر یک گروه پزشک خانواده دو پزشک استخدام کند که تنها ۵۰ درصد وقت خود را کار می‌کنند ولی همه وقت حرفه‌ای آنان در همین گروه صرف می‌شود، هریک از آنان در واقع ۱۰۰ درصد برای گروه کار می‌کند و نه ۵۰ درصد.

۷. شرایط پرداخت پاداش بهره‌وری به این شکل است که پزشکان در یک گروه می‌توانند در سود کلی گروه سهیم باشند. در این موارد تعداد اعضای گروه باید دست‌کم ۵ پزشک باشد. پاداش نباید مستقیماً به حجم یا ارزش ارجاعات هر پزشک مربوط باشد. چند الگو برای پرداخت پاداش وجود دارد که شامل سه الگو برای پرداخت پاداش مشترک و یک الگو برای پرداخت پاداش مستقیم است. در الگوی اول، هر پزشک سهم مساوی از سود دریافت می‌کند. در روش دوم تقسیم سهم براساس سهم هر پزشک از خدماتی صورت می‌گیرد که جزو DHS نیست. در روش سوم، اگر درآمد حاصل از خدمات DHS ارایه‌شده توسط گروه کمتر از ۵ درصد کل درآمد گروه باشد و درآمد کل هیچ‌یک از پزشکان عضو گروه بابت خدمات DHS بیشتر از ۵ درصد کل درآمد او نباشد، می‌توان از هر الگویی برای پرداخت پاداش استفاده کرد. در الگوی چهارم موسوم به خدمات وابسته (incident-to services) یا خدماتی که وابسته به فعالیت حرفه‌ای پزشک هستند و ارایه آن در برخی مواقع در حین تشخیص یا درمان لازم است، امکان پرداخت پاداش مستقیم (دلار برای دلار) نیز وجود دارد. در هنگام ارایه این دسته از خدمات، یک عضو پزشک گروه باید در مطب حضور داشته باشد، مگر این‌که آن خدمت، جنبه تشخیصی داشته باشد که در این صورت مقررات مربوط به نظارت بر ارایه خدمات تشخیصی صدق خواهد کرد. پرداخت پاداش مستقیم برای خدمات وابسته، منوط به ذکر شماره پزشک است. مثلاً اگر یک پزشک خانواده رادیوگرافی قفسه سینه درخواست و همچنین خود وی آن را تفسیر کند، می‌تواند پاداش بهره‌وری جزء فنی تعرفه آن را دریافت کند. ولی اگر همین پزشک خانواده، بیمار را برای انجام اکوکاردیوگرافی به متخصص قلب ارجاع دهد، چون این خدمت وابسته به تفسیر کاردیولوژیست است، پاداش بهره‌وری جزء فنی اکوکاردیوگرافی به پزشک خانواده تعلق نمی‌یابد. خدماتی که توسط پرستاران، پزشکیاران یا روانشناسان و با ذکر شماره خود آنان انجام می‌شود، حتی اگر در مجموعه گروه‌های پزشکی تعریف شده باشد، جزو خدمات وابسته نیست و امکان پرداخت پاداش مستقیم برای آن‌ها وجود ندارد و پاداش آن‌ها باید بر اساس سه الگوی قبلی به‌صورت مشترک پرداخت شود.

 

خدمات جنبی داخل مطب: برای این‌که یک بیمار را برای انجام خدمات جنبی مانند رادیوگرافی، به پرستار یا تکنیسین مطب خود ارجاع دهید، گروه شما باید با تعریف گروه پزشکی براساس قانون استارک سازگار باشد و به‌علاوه، مطب شما باید این سه استاندارد را نیز داشته باشد:

۱. خدمات جنبی داخل مطب باید شخصاً توسط پزشک ارجاع‌دهنده، پزشکی که عضو همان گروه است یا افرادی که تحت نظارت مستقیم یکی از این پزشکان فعالیت می‌کنند، انجام شود.

۲. خدمات جنبی داخل مطب باید در ساختمانی که پزشک ارجاع‌دهنده یا پزشک دیگری از گروه در آنجا به ارایه خدمات غیرمرتبط با DHS می‌پردازد یا در ساختمان دیگری که توسط گروه برای ارایه متمرکز خدمات DHS به‌کار می‌رود، ارایه شود. مثلاً اگر یک گروه دارای چند مطب باشد و یکی از پزشکان این گروه بخواهد بیماری را برای رادیوگرافی به مطب دوم ارجاع دهد، پزشکان گروه در مطب دوم باید در حال انجام سایر خدمات غیر DHS مانند ویزیت پایه، تست تنفس (PFT)، یا نوار قلب (ECG) باشند. همچنین با توجه به‌ این‌که وجود چند جایگاه متمرکز مجاز است، یک گروه می‌تواند یک مطب برای آزمایشگاه، یک ساختمان برای تصویربرداری و یک درمانگاه جداگانه برای فیزیوتراپی داشته باشد. ولی اگر اعضای یک گروه به‌جای ارجاع بیمار به صاحبان دستگاه‌های پیشرفته مانند سی‌تی ‌اسکن یا ام‌آرآی، بخواهند خودشان این دستگاه‌ها را به‌شکل پاره‌وقت در همان مکانی که قرار دارند اجاره کنند، این کار مستلزم آن است که گروه، طیف کامل خدمات خود را در همان مکانی که دستگاه‌های سی‌تی ‌اسکن یا ام‌آرآی قرار دارند نیز ارایه دهد. هدف از این الزام، پیشگیری از دخالت گروه‌های پزشکی در خدماتی که ارتباط اجرایی کمتری با آن‌ها دارند، با هدف سودجویی بیشتر است.

۳. صورت‌حساب خدمات جنبی داخل مطب باید توسط پزشک انجام دهنده خدمت یا پزشک نظارت‌کننده ارایه شود. آن پزشک باید عضو گروه باشد و یا مرکز مربوطه در تملک کامل چنین پزشکی باشد. استاندارد «تملک کامل» در مواردی که یک گروه تصمیم می‌گیرد خدمات فیزیوتراپی یا آزمایشگاهی را به‌صورت مجزا انجام دهد، مشکل‌ساز می‌شود، مگر مواردی که مالکین گروه پزشکی همان مالکین مرکز انجام خدمات جنبی باشند. ارجاع در چنین مواردی نمی‌تواند مشمول استثنای خدمات جنبی داخل مطب قلمداد شود.

 

ارجاع خدمات در داخل گروه: ارجاع از یک پزشک به پزشک دیگر در داخل همان گروه، پزشکان مستقلی را که عضو گروه نیستند ولی به‌صورت قراردادی با گروه همکاری می‌کنند، نیز شامل می‌شود. ولی البته از نظر تعریف گروه، این پزشکان قراردادی، عضو گروه قلمداد نمی‌شوند. بنابراین پزشکان پاره‌وقت و مستقل، در صورت عقد قرارداد با یک گروه از پزشکان، می‌توانند موارد ارجاع از این گروه را بپذیرند یا بر اجرای خدمات جنبی داخل مطب در این گروه‌ها نظارت کنند و پاداش بهره‌وری مرتبط با این خدمات را نیز دریافت کنند.

 

پاسخ‌ها

الف. بله. درخواست ارتوپد در واقع در راستای ارجاع یک خدمت معین (DHS) است.

ب. خیر. نه ویزیت و نه تست تنفس جزو خدمت معین (DHS) محسوب نمی‌شوند.

ج. خیر. این مورد با شرایط استثنا از خدمات جنبی داخل مطب سازگار است. خدمات جنبی به‌معنی جایگاه متمرکز قلمداد می‌شود و نظارت پزشک لازم نیست.

د. خیر. این مورد با شرایط استثنا از خدمات جنبی داخل مطب سازگار است. جزء فنی به‌صورت وابسته به درمان بیمار ارایه می‌شود و قابل پرداخت است.

ه. بله. حتی با این‌که پزشکان دارای شماره مالیاتی مشترک هستند، شراکت آنان با تعریف گروه پزشکی سازگار نیست.

و. بله. پزشک خانواده و پاتولوژیست، خویشاوند درجه یک هستند.

 

ترجمه از:

The Stark Truth About the Stark Law: Part I

Alice G. Gosfield, JD

Fam Pract Manag. 2003 Nov-Dec (goo.gl/HHL7kA)