پزشکان گیل

دکتر پاول ساکس

ترجمه: دکتر بابک عزیز افشاری

«فرسودگی شغلی» (Occupational burnout/ Job-related burnout) پدیده ناشایعی نیست ولی در سال‌های اخیر گویی «فرسودگی پزشکان» (Physician burnout) به یکی از پرکاربردترین کلیدواژه‌های ادبیات پزشکی جهان تبدیل شده است. اگر خواننده «پزشکان گیل» بوده و مقالات مسابقات نویسندگی پزشکی ایالات متحده در سال‌های ۲۰۱۵ تا ۲۰۱۷ (شماره‌های ۱۴۹، ۱۶۱ و ۱۷۳) و نیز یادداشت‌های مجموعه «فرسودگی شغلی پزشکان» (ش ۱۶۸) را دنبال کرده باشید، احتمالاً شما نیز بر این عقیده‌اید که بخش زیادی از این فرسودگی و دل‌زدگی در پی چیرگی فرآیند ثبت و ضبط رایانه‌ای فرآیندهای تشخیصی و درمانی روی داده است. روندهای وقت‌گیر و حوصله‌بر گزارش‌نویسی و پرونده‌نویسی در حضور بیمار، جای برقراری ارتباط انسانی با او، گوش سپردن به آلام او و توصیه‌های طبیبانه به او را تنگ می‌کند و پس از اتمام فرآیند ویزیت نیز زمانی برای مطالعات پزشکی و غیرپزشکی باقی نمی‌گذارد. گویا پزشکان غرب پس از گذار از دوران مدرنیسم پزشکی که در آن مستندسازی مراقبت‌های سلامت بر کیفیت این خدمات افزوده است، وارد دورانی شده‌اند که به‌نظر می‌رسد دیگر هدف اصلی این مستندسازی‌ها بهبود مراقبت از بیماران نیست و اولویت اصلی حساب و کتاب بیمه‌ها و موسسات پزشکی است. (باز هم ما وارد مدرنیسم نشده، آن‌ها به «پست‌مدرنیسم» رسیده‌اند!)

دکتر پاول ساکس، متخصص اچ‌آی‌وی/ بیماری‌های عفونی، مدیر بالینی برنامه ایدز و بخش بیماری‌های عفونی بیمارستان  Brigham and Women’s و استاد دانشگاه پزشکی هاروارد است. (م. ج)

چرا پزشکان باتجربه طبابت را رها می‌کنند؟ اخیراً سه تن از دوستان خوبم- پس از این‌همه وقت، برایم بیشتر از همکار هستند- در دنیای اچ‌آی‌وی/ بیماری‌های عفونی، کار بالینی را رها کرده‌اند.

اَبیگیل (اَبی) زوگر، جوئل گالانت و چاک هیکس که هرکدام در یک شاخه عالی بودند، دیگر به مراقبت از مبتلایان به اچ‌آی‌وی نخواهند پرداخت. این کاری بود که این سه تن از اولین روزهای این همه‌گیری انجام داده‌اند.

و من غمگینم.

البته تعامل حرفه‌ای من با آنان به روش‌های مختلف ادامه خواهد یافت- ولی برای بیماران آنان غمگینم، برای دانشجویان آنان، برای خوانندگان آنان و همچنین برای آن‌چه این اتفاق به‌ویژه درباره رشته اچ‌آی‌وی/ بیماری‌های عفونی و به‌طور کلی درباره طبابت به ما می‌گوید.

«مایه‌کوبی فقرا» (Vaccinating The Poor)، اثر سول اتینگ (Sol Eytinge Jr: 1833-1905)، نقاش آمریکایی که نقاشی‌هایش بیشتر در روزنامه‌ها و مجلات و همچنین کتاب‌های چارلز دیکنز و آلفرد لُرد تنیسون منتشر می‌شد

هفته گذشته، اَبیگیل زوگر نوشته‌ای در مجله پزشکی نیوانگلند منتشر کرد که هر پزشک باتجربه‌ای باید آن را بخواند. عنوان این نوشته «کوچ» است و به‌زیبایی این واقعیت تلخ را توصیف می‌کند که چگونه کار در درمانگاه اچ‌آی‌وی، دیگر مثل گذشته‌ها نیست:

… حالم خوب است، ولی دیگر بنیه سابق را ندارم. نظام سلامت ما با بیماران مزمن و کم‌بضاعت مهربان نیست و به‌ویژه با دکترها هم مهربان نیست… بیمارانم با خاطرات ده‌ها ساله خود از یک بیماری مهیب تنها مانده‌اند. پرونده‌های کاغذی قدیمی در انبار خاک می‌خورد و جدول‌های دیجیتال هم پر از کلمات پوچ و قلمبه سلمبه‌ای است که توسط رایانه بریده و چسبانده شده است…

وقتی نوبت به گذاشتن کلمات در کنار هم می‌رسد، اَبی در این کار حرفه‌ای است و شما می‌توانید دردی را که با دیدن شرح‌حال‌های پیچیده و به‌هم‌ریخته پزشکی در پرونده‌های الکترونیک ما به او دست می‌دهد، به‌وضوح حس کنید.

چون اگر بخواهید آن شرح‌حال را مرور کنید، خبری از آن «خاطرات ده‌ها ساله از یک بیماری مهیب» نیست.

ولی اکنون می‌توان تنها با تماس گرفتن با یک انبار و پس از یک انتظار طولانی به گذشته دست یافت. بسیاری از بیماران، اگر فرصت و اشتیاق شنیدن از آنان دریغ نشود، مشتاق‌اند که از سفر طولانی خود از بیماری تا سلامت بگویند، ولی محدوده ۲۰ دقیقه‌ای برای هر ویزیت، چنین فرصتی را به کسی نمی‌دهد.

وقتی نوبت به نوشتن از خود می‌رسد، جوئل کم نمی‌گذارد. او نامه‌ای درخشان، پرمعنا و تکان‌دهنده خطاب به همه دوستان و همکاران خود نوشته و توضیح داده چرا طبابت را رها کرده است. رد پای همان مسایل (تحولات نظام سلامت و پرونده الکترونیک ناخوشایند ما) در تصمیم او نیز به‌وضوح دیده می‌شود:

… برای ما دلبسته‌های قدیمی قلم و کاغذ، طب سرپایی دیگر مثل گذشته نیست. با هر تلنگر به جدول‌ها روی صفحه نمایشگر رایانه، نهایت تلاش خود را می‌کنیم تا تماس چشمی را با بیماران حفظ کنیم. مستندسازی از نظر ما هیچ فایده بالینی ندارد و صرفاً با هدف تکمیل صورت‌حساب‌ها و اطمینان از اجرای الزامات کیفیت انجام می‌شود. با شرکت‌های بیمه می‌جنگیم تا به بیماران چیزی را بدهیم که نیاز دارند. در دوره‌های اجباری بازآموزی برخط شرکت می‌کنیم چون الزامات مدیریتی چنین خواسته است. نگران UDS و MIP و MACRA و CQM و CQI و PQRS و RSR و FQHC و PCMH هستیم. پزشکی هنوز آن‌جاست ولی گاهی حس می‌کنیم زیر بار فزاینده کاغذبازی و مقررات دست‌وپاگیر نظام نوین سلامت مدفون شده است…

او اخیراً به من گفت که در ماه گذشته برای مرور یادداشت‌های مطب خود و موارد عدم ‌انطباق با یکی از مدیران ملاقات داشت. ایرادی که از او گرفتند این بود که درباره ترک سیگار به بیمار خود مشاوره نداده است.

وقتی جوئل به یکی از پاراگراف‌های یادداشت خود در این زمینه اشاره کرد، به او گفتند: «بله، ولی اون باکس‌ها رو تیک نزدی و بنابراین حساب نمی‌شه!»

همین حکایت به‌تنهایی ممکن است نقل‌قول شماره ۱ در مرور فرسودگی هر پزشکی باشد.

جوئل همچنین به‌طور خاص به تغییرات تخصص اچ‌آی‌وی اشاره می‌کند. در گذشته‌ای نه‌چندان دور، برای کمک به بیماران خود به‌طور منظم از دایره‌المعارف دانش خود درباره درمان اچ‌آی‌وی استفاده می‌کرد.

امروز؟ نه زیاد.

با افزایش تعداد بیمارانی که تحت درمان اچ‌آی‌وی پایدار هستند، و بالا رفتن سن، او خود را «در نقش یک پزشک عمومی و طبیب مبتدی سالمندان» یافته که بیشتر تمرکز او روی موضوعاتی است مانند «کمردرد، زانودرد، پرفشاری و چربی بالا- البته همه این‌ها مهم هستند ولی هیچ‌یک مورد علاقه یا مربوط به حرفه من نیست.»

چاک به موضوعی اشاره می‌کند که برای اَبی و جوئل هم آزارنده بود- درد و سرخوردگی ناشی از این‌که ناچار باشی به طبابت به چشم یک تجارت نگاه کنی:

… تاکید فزاینده بر پزشکی به‌عنوان یک تجارت باعث می‌شود به واحد ارزش نسبی کار (wRVU یا work relative value unit) و الزامات بازده پزشکان اهمیت بیشتری نسبت به کیفیت درمان و رضایتمندی بیماران داده شود. بودجه‌ای که باید صرف مراقبت از بیماران کم‌بضاعت شود (مثلاً ۳۴۰ میلیارد دلار) نه‌تنها سلامت آنان را ارتقا نمی‌دهد، بلکه در عوض صرف جبران کسری بودجه فزاینده نظام سلامت می‌شود…

احتمالاً همه کسانی که این وبلاگ را می‌خوانند، این را می‌دانند، ولی اجازه دهید آن ‌را تکرار کنم چون شایسته تاکید است- در نظامی که به حجم بالای بیمار و تعداد اقدامات پزشکی بها می‌دهد، درمان اچ‌آی‌وی هرگز سودمند نخواهد بود، چون دستیابی به هیچ‌یک از دو هدف فوق در این جمعیت از بیماران با توجه به حجم فزاینده فقر و اعتیاد و اختلالات روحی در آنان، امکان‌پذیر نیست.

باید بر این نکته مهم تاکید کنم که علت پرداختن به موضوع رفتن اَبی، جوئل و چاک از مجموعه درمان اچ‌آی‌وی در این‌جا، این است که آنان را به‌خوبی می‌شناسم و آنان تصمیم خود را به همه گفته‌اند.

(هر سه نفر اجازه دادند این را بنویسم.)

ولی مطمئنم که آنان تنها نیستند- می‌توانم به کیت، کال، بن، رافائل، کورکی، کیم، هارولد، آندرو، ریچارد و خیلی‌های دیگر از پزشکان و پژوهشگران فهیم و مجرب در حیطه اچ‌آی‌وی اشاره کنم که همگی تصمیم گرفته‌اند کوچ کنند.

طنز تلخ و دردناک ماجرا این است که در مجله بیماری‌های عفونی، در ضمیمه مربوط به حرفه‌ها در بیماری‌های عفونی، بخش اچ‌آی‌وی توسط جوئل گالانت نوشته شده است.

آخ!

ترجمه از:

Why Experienced HIV/ID Doctors Leave Clinical Practice

Paul E. Sax, MD

HIV and ID Observations, May 13th, 2018