پزشکان گیل

مارتا ببینگر
ترجمه: دکتر بابک عزیز افشاری

زایمان طبیعی یا سزارین؟ انتخابی که می‌تواند تحت‌تاثیر عوامل مختلف و میزان شناخت یا اثرپذیری ما از این عوامل قرار گیرد؛ عواملی مانند سلامت مادر، سلامت جنین، اقتصاد سلامت، پس‌زمینه‌های فرهنگی، تبلیغات و … و البته نقش پزشکان و نظام سلامت نیز در این میان بسیار تاثیرگذار است. ولی از این‌ها گذشته، در کشور ما با اصرار، تبلیغ و هزینه‌هایی که در چند سال گذشته برای ترویج زایمان طبیعی شده، این انتخاب هم در سطح ملی به یک مساله کلان تبدیل شده و هم ابعاد بینارشته‌ای آن و ابهاماتی که در تعیین حدود صلاحیت حرفه‌ای بین همکاران متخصص زنان و ماما وجود دارد، آن را به یکی از مسایل روز جامعه پزشکی تبدیل کرده است. اما در کشورهای دیگر اوضاع چگونه است؟ به‌عنوان یک نمونه و بدون اصرار بر تعمیم‌پذیری و البته پذیرش احتمال وجود شرایطی بسیار متفاوت در جوامعی دیگر، داستان زیر بسیار خواندنی است. (سردبیر)

مارتا ببینگر، گزارشگر رادیو ملی آمریکا در بوستون، در گزارش زیر نگاهی دارد به اجرای یک طرح آزمایشی با هدف تشویق مادران آمریکایی به زایمان طبیعی. او در بیشتر گزارش‌های خود به موضوع سلامت می‌پردازد.

دکتر لیوِسک (راست) برَدی را به دست شوان می‌دهد. تولد بچه دوم، بریس، سخت‌تر بود. او می‌گوید ارتباط خوب بین گروه پزشکی و والدین نقش مهمی در اجتناب بی‌خطر از سزارین داشت.

آن دست و بازوی کوچک خارج از نوبت به بیرون لغزیده بود. شانه بچه نباید اول بیاید. دکتر تری مارینو، پزشک زایمان در بوستون که در زایمان‌های پرخطر تخصص دارد، دست و بازو را به داخل بدن مادر برگرداند.
مارینو پس از اتمام زایمان، در حالی که آن کودک ۲ کیلو و ۳۰۰ گرمی زیر لامپ گرمکن خوابیده است، می‌گوید: او سعی می‌کرد با من دست بدهد و من قبول نکردم- دستت رو بکش عقب!
به ‌این ترتیب آن کودک یعنی بریس مک‌دوگال، با تلاش چندین نفر از پرسنل پزشکی بیمارستان ساوت‌شور در وی‌ماوس ماساچوست، یک روز اواخر تابستان گذشته، با این شیوه آزمایشی به‌دنیا آمد.
تولد بریس با شیوه تازه‌ای انجام شد که در مرکز آزمایشگاهی آریادنه (Ariadne Labs) متعلق به دکتر آتول گاواند برای کاهش زایمان سزارین ابداع شده است؛ مرکزی مشترک بین بیمارستان بریگهام و زنان و دانشکده بهداشت عمومی تی‌اچ چان در هاروارد برای پژوهش‌های نوآورانه در سامانه‌های سلامت.
داستان، پیش از تولد کریس، در آخرین روز ماه اوت، ساعت ۹:۳۰ صبح آغاز می‌شود.
ملیسا مک‌دوگال تازه پس از یک سونوگرافی عادی در ساوت‌شور بستری شده است. او در هفته ۳۶ دوقلوی پسر را باردار است. دکترها به ملیسا هشدار داده‌اند که جفت او بیش از این قادر به نگهداری بچه‌ها نیست. به تخت تکیه داده، موهای بلوند خود را از پشت بسته، آرایش او هنوز تازه است و در حال سفارش یک ساندویچ است که پزشک زایمان سر می‌رسد.
دکتر روت لیوِسک در حالی‌که دست‌ها را به هم می‌زند به‌آرامی داخل می‌شود و می‌پرسد: چطور هستی؟ امروز قرار است چند بچه به‌دنیا بیاوری! هیجان‌زده‌ای؟
اولین قلو- برَدی- سرش پایین و برای زایمان واژینال طبیعی آماده است؛ ولی برادرش، بریس، بالای رحم ملیسا به حالت افقی قرار گرفته است.
این یکی از دلایلی است که ملیسا کاندیدای سزارین است. بچه‌ها از بغل بیرون نمی‌آیند. لیوِسک می‌گوید علت دیگری که دکترها در مورد ملیسا هرگز زایمان واژینال را در نظر نمی‌گیرند این است که چهار سال پیش خواهر این قلوها را با سزارین به‌دنیا آورده است.
او توضیح می‌دهد: ملیسا روی رحم خود یک جای زخم (اسکار) دارد و خطر پارگی رحم مطرح است- عارضه‌ای بسیار نادر که البته احتمال آن همیشه وجود دارد.
و این احتمال در رحم ملیسا بیشتر است چون ۳۷ سال دارد و دوقلو باردار است؛ ولی مک‌دوگال‌ها امیدوارند هر دو بچه طبیعی به‌دنیا بیایند.
ملیسا می‌گوید: فقط حس می‌کنم این برای بچه‌ها بهتر است- برای بچه‌ها بهتر است.

تخته سفید، یک فناوری قدیمی ولی بسیار موثر در ارتباطات، باعث اطمینان از در جریان بودن همه اعضای گروه نسبت به مراحل و اولویت‌های زایمان شد.

نحوه انجام پروژه زایمان گروهی
به‌نظر دکتر نیل شاه، مدیر طرح پیشگام تصمیم‌گیری زایمان در مرکز آزمایشگاهی آریانده، اجتناب از سزارین برای مادران هم بهتر است. با سزارین، زمان بهبودی طولانی‌تر، خطر عفونت بیشتر و آسیب و مرگ محتمل‌تر است؛ و بیشتر این‌ها از نظر پزشکی ضروری نیست.
شاه می‌گوید: ما کاملاً مطمئن هستیم که وقتی در سطح ملی نگاه می‌کنید، تعداد قابل توجه- اگر نه اکثر- سزارین‌ها احتمالاً قابل اجتناب است.
این سزارین‌های قابل اجتناب، هدف پروژه زایمان گروهی (Team Birth Project) است که توسط شاه طراحی شده و حدود ۵۰ پزشک، پرستار، ماما، همراه (doula)، بهیار و مددکار با تمرکز روی زایمان در آن شرکت دارند. بیمارستان ساوت‌شور یکی از پایگاه‌های پایلوت طرح است.
شاه در توصیف این همکاری با یک مقدمه آغاز می‌کند: زایمان پیچیده است. دو بیمار دارید- مادر و بچه- و گروهی اغلب به‌شکل شیفت که دست‌کم شامل یک ماما، یک پرستار و یک پزشک است.
شاه می‌گوید: بنابراین سه نفر دارید که جمع شده‌اند و در مدتی بسیار کوتاه، در یکی از مهم‌ترین لحظات زندگی یک فرد، به شکل یک گروه با قابلیت بسیار بالا درآمده‌اند.
و این گروه باید بهترین عملکرد را در جریان یک واقعه غیرقابل پیش‌بینی داشته باشد: زایمان.
به‌نظر شاه، دکترها و پرستارها عموماً در مورد سه چیز توافق دارند: وقتی مادر در حال زایمان فعال است؛ وقتی مادر قطعاً می‌تواند زایمان واژینال را امتحان کند؛ و وقتی که او باید سزارین شود.
شاه می‌گوید: و این ناحیه خاکستری بزرگ را داریم؛ و در واقع همه کاری که این پروژه انجام می‌دهد رسیدگی به همین ناحیه خاکستری است.
این بیمارستان با همکاری پروژه آریانده برای اجتناب از سزارین غیرضروری در مواقعی که روشن نیست چه باید کرد، نحوه اداره زایمان را از ابتدا تا انتها تغییر داده است.
اول، زنان تا زمانی که وارد زایمان فعال نشده‌اند بستری نمی‌شوند. دوم، اولویت‌های مادر- مثلاً این‌که می‌خواهد بی‌حسی اپیدورال دریافت کند یا نه و این‌که می‌خواهد بلافاصله پس از زایمان تماس پوستی با کودک داشته باشد- به اعضای گروه کمک می‌کند تا زایمان را هدایت کنند. اعضای گروه نقشه زایمان- شامل اولویت‌های مادر و هدایت گروه- را روی یک تخته‌سفید، مانند همان که در اتاق ملیسا هست، پیاده می‌کنند.
طرح پاک‌شو روی تخته‌سفید برای تولد بریس و برَدی مک‌دوگال فایده‌های زیادی دارد.
دکتر لیوِسک و پرستار پتی نیوبیت، نام خود را زیر کلمه «گروه» می‌نویسند. نام ملیسا و شوان مک‌دوگال هم به‌عنوان همکار نوشته می‌شود. نام سایر اعضای خانواده یا پرستاران را نیز در حین پیشرفت زایمان می‌توان نوشت و پاک کرد. ایده شاه این است که اعضای گروه به‌ فواصل منظم در حین زایمان گرد می‌آیند تا درباره تغییرات طرح بحث کنند.
طرح زایمان روی تخته سفید به سه عنصر مجزا تقسیم می‌شود: مادری (مادر)، جنینی (بچه) و پیشرفت (نحوه پیشرفت زایمان). مادری که فشار خون بالا دارد ممکن است نیاز به توجه اختصاصی داشته باشد- و این را می‌توان روی تخته نوشت- ولی همچنان می‌تواند زایمان طبیعی داشته باشد.

یک گروه بزرگ در تولد این کودک، بریس مک‌دوگال، در بیمارستان ساوت‌شور، شرکت داشت.

نکته کلیدی، ارتباطات خوب است
دکتر کیم دیوِر، رییس بخش زنان و زایمان بیمارستان ساوت‌شور، بخشی از تخته سفید به نام «ارزیابی بعدی» را تشریح می‌کند.
او می‌گوید: آن بخش به این دلیل افزوده شده که یکی از چیزهایی که اغلب از بیماران شنیده‌ام این بوده که آنان نمی‌دانند بعداً چه اتفاقی خواهد افتاد. حال می‌دانند.
دیوِر می‌گوید پرسش از مادر- و زوج- نیز درباره اولویت‌های آنان برای زایمان مهم است.
او توضیح می‌دهد: این ما را وادار به مکث می‌کند تا درباره همه‌چیز با بیمار فکر کنیم. اجازه می‌دهد فرآیند تفکر را به کلمات تبدیل کنیم که به‌نظر من خوب است.
شوان در اتاق چند گام پیش می‌آید تا نگاهی از نزدیک به تخته بیاندازد.
او می‌گوید: راستش منطقی به‌‌نظر می‌رسد. همیشه فکر می‌کردم پرستارها چنین چیزی داشته باشند ولی این‌که جایی باشد که مادر و پدر بتوانند ببینند، به‌نظرم خیلی جذاب است.
طرح ملیسا مک‌دوگال در حال اجراست و همه به‌آرامی منتظرند. حدود چهار ساعت بعد، ملیسا هنوز انقباضات را حس نمی‌کند. لیوِسک کیسه آب برَدی را پاره می‌کند.
لیوِسک گزارش می‌دهد: خوب و شفاف به‌نظر می‌رسد.
سر بچه را قلقلک می‌دهد و به او می‌گوید: آهای کوچولو، بیا با هم برویم گردش.
دکتر به ملیسا توضیح می‌دهد: این آبریزش تا وقتی بچه‌ها بیایند ادامه دارد. هر وقت درد داشتی، بی‌حسی اپیدورال را تجویز خواهیم کرد.
لیوِسک به‌سمت تخته می‌رود و نکات تازه را می‌نویسد: دیلاتاسیون ۴ سانتیمتر؛ کیسه آب در ۱۳:۲۶ پاره شد؛ ارزیابی بعدی پس از دریافت بی‌حسی اپیدورال.
گروه اصرار دارد که ملیسا پیش از این‌که بخواهد بریس- قل دوم- را طبیعی به دنیا بیاورد، از کمر به پایین بی‌حس شود. ملیسا موافقت می‌کند. شاید ماما ناچار شود بچه را در داخل رحم بچرخاند، پای او را پیدا کند و بریس را بیرون بکشد؛ کاری که درد ناشی از آن را بیش‌تر زنان تحمل نمی‌کنند.
یکی از دکترها- مارینو- وارد اتاق می‌شود و دست تکان می‌دهد.
مارینو که در زمینه تولد بچه‌هایی مثل بریس که سرشان پایین نیست، از بیشتر متخصصین زنان باتجربه‌تر است، می‌گوید: «فقط آمدم سلام بگویم.» مارینو همراه با لیوِسک در همه ویزیت‌های قبلی ملیسا حضور داشته است.
شوان مک‌دوگال از پزشکان اجازه می‌خواهد تا در کنار همسرش از آنان عکس بگیرد.
لیوِسک می‌پرسد: لبخند بزنیم؟
شوان می‌گوید: بله لطفاً. شما افراد مورد علاقه او روی زمین هستید.
ساعت‌ها گذشته و شیفت عوض می‌شود. پرستار باربارا فاطمی به گروه ملحق می‌شود. او به‌طور منظم میزان درد ملیسا را چک می‌کند تا مشخص شود چه زمانی او برای اپیدورال آماده است.
ملیسا می‌گوید درد زیادی حس نمی‌کند ولی می‌افزاید که تحمل دردش بالاست. شوان به فاطمی می‌گوید آثار درد را در چهره همسرش می‌بیند. فاطمی براساس گفته شوان با متخصص بیهوشی تماس می‌گیرد تا برای اپیدورال آماده باشد؛ نکته‌ای که شوان بعداً می‌گوید به او اطمینان داده که آنان یک تیم هستند.
لیوِسک بی‌درنگ سراغ «ارزیابی بعدی» که وعده داده بود می‌رود. ملیسا اکنون در دیلاتاسیون ۱۰ سانتی‌متر و آماده زایمان است ولی باید صبر کند تا پرستار او را به اتاق عمل ببرد.
لیوِسک توضیح می‌دهد که همچنان تلاش خواهد کرد هر دو بچه را طبیعی به‌دنیا بیاورد ولی در اتاق عمل، ملیسا در مکان مناسبی خواهد بود تا اگر بریس وضعیت خود را در داخل رحم تغییر ندهد، دکتر بتواند در صورت لزوم اقدام به سزارین لحظه آخر کند.
در حالی که ملیسا عازم اتاق عمل است، لیوِسک از آن پشت به او می‌گوید: چند دقیقه بعد می‌بینمت. بدون من زور نمی‌دهی؛ باشد؟
ملیسا آهسته می‌گوید «سعی می‌کنم.» لحظه‌ای بعد پرستارها در حال انتقال او در راهرو هستند و لیوِسک در پی آنان است.
حدود پنج سال پیش، دو زن در اتاق عمل این بیمارستان پس از سزارین فوت کردند. بازرسان ایالتی هیچ شواهدی از درمان غیراستاندارد پیدا نکردند ولی دیوِر می‌گوید بیمارستان همه‌چیز را به دقت بررسی کرد.
او می‌گوید: وقتی چنین اتفاقی می‌افتد، همه تلاش‌های شما به‌طور تصاعدی افزایش می‌یابد.
دیوِر می‌گوید اکنون فرصتی است که با پروژه زایمان گروهی، تغییراتی صورت گیرد که تا حد امکان به زنان کمک شود.
او می‌گوید: دوست دارم زنان از همه‌جا بیایند و زایمان بی‌خطر و بچه‌های سالم داشته باشند. به‌همین دلیل این کار را انجام می‌دهم.

«آن‌ها جا نزدند»
دیوِر با تولد بریس مک‌دوگال کوچک در آستانه رسیدن پروژه آزمایشی خود به یک مرحله جدید است. البته به‌شرطی که ملیسا برادر بریس، برَدی را طبیعی به‌دنیا بیاورد. حتی تولد او هم که انتظار داشتند آسان‌تر باشد، مشکل‌تر از حد انتظار است.
ملیسا تقریباً دولا شده، چهره‌اش مثل لبو قرمز شده و پنج بار زور می‌زند. برمی‌خیزد تا دوباره ادامه ‌دهد؛ و ناگهان بچه می‌آید.
شوان جیغ می‌زند: «خدای من، برَدی، اوه برَدی.» به‌دنبال پرستاری می‌رود که پسرش را بالای یک گرم‌کننده نگه‌ داشته است.
مارینو جای شوان را در کنار لیوِسک که می‌خواهد قلوی دوم را بیرون بکشد، می‌گیرد. لیوِسک باید پای بریس را بگیرد و او را به بیرون هدایت کند؛ ولی چیزی که حس می‌کند انگشتان دست است، نه پا.
او زمزمه می‌کند: این دست است، این هم دست است.
مارینو پروب سونوگرافی را روی شکم ملیسا می‌چرخاند و امیدوار است که پای بچه را پیدا کند؛ ولی پای بریس دیده نمی‌شود و در دسترس نیست.
مارینو بیش از اکثر متخصصین زایمان در زمینه بچه‌هایی که عرضی قرار گرفته‌اند، و این روش با عنوان بیرون کشیدن بریچ، تجربه دارد؛ او اجازه می‌خواهد امتحان کند. لیوِسک به‌سمت راست ملیسا می‌رود و مارینو جای او را می‌گیرد. ملیسا سعی می‌کند با ساعد خود بریس را به سمت پایین هدایت کند. دیوِر که مسوول پروژه است به داخل اتاق آمده و پروب سونوگرافی را در دست گرفته است. دست‌کم شش دکتر و پرستار ملیسا را که چهره‌اش درهم کشیده دوره کرده‌اند. شوان نگران است.
او می‌پرسد: عزیزم، حالت خوب است؟
ملیسا با اشاره سر می‌گوید حالش خوب است. ضربان قلب بریس پایدار است ولی هنوز اثری از پا نیست. یک دست کوچک بیرون می‌آید و مارینو آن را به سر جای خود برمی‌گرداند.
مارینو با صدای خسته می‌گوید: تخت را باز کنید.
همکارانش با اشاره به تجهیزات استریل جراحی که ممکن است مارینو به‌زودی برای آغاز سزارین به آن‌ها نیاز داشته باشد، می‌گویند تخت باز و آماده است.
برای ۳۶ ثانیه این اتاق با بیش از ۱۰ نفر بزرگسال به‌نحو غریبی در سکوت فرو می‌رود. همه در حال تماشای مارینو هستند که بازوهایش را به این‌سو و آن‌سو می‌چرخاند و مصمم است که پای بریس را پیدا کند. لیوِسک با فشار روی شکم ملیسا خوابیده است. شوان لب‌های خود را می‌گزد. سپس مارینو چیزی را می‌کشد- دست‌هایش با دستکش‌های خون‌آلود درحالی‌که دو پای بچگانه بریس را گرفته ظاهر می‌شود.
شوان فریاد می‌کشد: اوه عزیزم، آمد، آمد- وای!
شوان دوباره احساساتی می‌شود. ملیسا می‌خندد. بریس کوچولو همه را چند ثانیه دیگر منتظر نگاه می‌دارد و بعد گریه می‌کند.
لیوِسک شروع به دوختن پارگی کوچکی می‌کند که در بدن ملیسا ایجاد شده است، و مارینو می‌آید تا به تازه‌مادر تبریک بگوید.
ملیسا می‌گوید: «او با تو می‌جنگید، ها؟» و می‌خندد.
بیرون از اتاق عمل، لیوِسک و مارینو راحت و راضی به‌نظر می‌رسند. هر دو موافق هستند که بیشتر دکترها بریس را با سزارین به‌دنیا می‌آوردند؛ ولی در ساوت‌شور، مک‌دوگال‌ها بیمارستانی پیدا کردند که خود را برای کاهش سزارین به چالش کشیده و دکتری که تجربه این قبیل زایمان‌های غیرمعمول را دارد- کسی که اولویت‌های والدین را می‌شناسد و به آن‌ها احترام می‌گذارد.
مارینو می‌گوید: «آنان مشخصاً می‌خواستند هر دو بچه زایمان واژینال داشته باشند.»- و این طی آن لحظات سخت در ذهن او بود.
مارینو می‌گوید حال بریس خوب بود و بنابراین عامل تصمیم‌گیری برای او این بود که شوان و ملیسا نمی‌ترسیدند. او به‌یاد می‌آورد که: آن‌ها جا نزدند- مثل این‌که هی بگویند ادامه بده. گاهی بیمار خواهد گفت متوقف کنید، و شما ناچار هستید متوقف کنید.
شوان می‌گوید: آن قسمت با بازو- خیلی خشن بود.
ولی اضافه می‌کند که در آن لحظه این حس که او و ملیسا بخشی از گروه هستند، باعث تفاوت می‌شد.
شوان می‌گوید: «این حس باعث می‌شد راحت‌تر با این قضیه کنار بیاییم.» و آن راحتی به‌معنی اعتماد بود: ما به تصمیم آن‌ها اعتماد داشتیم.
ملیسا می‌گوید از زایمان واژینال خوشحال است.
او می‌گوید: نمی‌خواستم یک زایمان طبیعی و یک سزارین داشته باشم. بهبودی می‌توانست سخت باشد.
در عوض، ۳۰ دقیقه پس از این‌که مارینو بریس را بیرون کشید، ملیسا در حال مکالمه با بستگانش از طریق فیس‌تایم، دارد به برَدی شیر می‌دهد.

ارزیابی بعدی پروژه زایمان گروهی
ساوت‌شور اجرای زایمان گروهی را از ماه آوریل شروع کرده است. سه بیمارستان دیگر در اجرای آزمایشی شرکت دارند: سنت فرانسیس در تولسا، اوکلاهما؛ اِورگرین‌هلس در کیرکلند، واشنگتن؛ و اُورلیک در رِدموند، واشنگتن. دوره آزمایشی دو سال ادامه خواهد داشت. طی چهار ماه اول در ساوت‌شور، میزان سزارین اولیه و کم‌خطر از ۳۱ درصد به ۲۷ درصد رسید- حدود چهار سزارین کمتر در ماه.
صاحب‌نظرانی که در تدوین پروژه زایمان گروهی سهیم بودند هیجان‌زده هستند تا ببینند آیا سایر بیمارستان‌ها هم می‌توانند میزان سزارین را پایین بیاورند و پایین نگه دارند.
جین دکلرک، استاد بهداشت عمومی در دانشکده بهداشت دانشگاه بوستون، می‌پرسد: وقتی مرحله آزمایشی به اتمام برسد، چگونه فواید اجرای این پروژه را به دیگران که تمایل به تغییر ندارند نشان خواهید داد؟
دکلرک یادآوری می‌کند که چند شرکت بیمه این پرسش را مطرح کرده‌اند و با اجرای پروژه در بیمارستان‌های تحت پوشش خود با میزان سزارین بالا یا میزان بالای سایر درمان‌های غیرضروری مخالف هستند.
دکلرک می‌گوید تمرکز پروژه بر ارتباطات در اتاق زایمان دارای اهمیت بسیاری است زیرا اغلب پزشکان براساس عادت بالینی یا فرهنگ بیمارستانی، خود تصمیم می‌گیرند چه زمانی سزارین انجام دهند.
دکلرک می‌گوید: اگر بتوانید بر فرآیند تصمیم‌گیری تاثیر بگذارید، شاید بتوانید فرهنگی را تغییر دهید که می‌تواند منجر به سزارین غیرضروری شود.
دولت فدرال یک میزان هدف برای بیمارستان‌ها تعیین کرده است: سزارین اول در مادران کم‌خطر نباید از ۲۳/۹ درصد بیشتر باشد. میزان متوسط در سال ۲۰۱۶ در ایالات متحده ۲۵/۷ درصد بود.
دلیل این هدف‌گذاری این بود که تحقیقات نشان می‌دهد اگر اولین زایمان یک زن سزارین باشد، زایمان‌های بعدی وی هم با احتمال بالا سزارین خواهد بود و این خطر عوارض و حتی مرگ او (و کودکش) را افزایش می‌دهد.

From
Twin’s Difficult Birth Put A Project Designed To Reduce C-Sections To The Test
Martha Bebinger
November 24, 2018