پزشکان گیل

دکتر سیاوش ایمانی

درگذشت رهبر کوبا زمینه‌ساز مباحثات گسترده‌ای در یک ماه اخیر در شبکه‌های اجتماعی شده است. عده‌ای به نبود آزادی‌های پایه در دوران زمامداری او تاکید دارند و با نقل مطالب راست و دروغ (و البته لطیفه‌های سیاسی که از زمان شوروی ابزار خوبی برای کوباندن دولت‌های سوسیالیستی بوده) به مصاف فیدل رفتند؛ عده‌ای نیز با تاکید بیش از حد بر دستاوردهای فیدل در زمینه آموزش رایگان، مسکن رایگان و بهداشت و درمان رایگان، سعی در تقدیس این رهبر سالخورده و کاریزماتیک آمریکای لاتین دارند. آن‌چه در زیر می‌آید تلاشی است تقریباً بی‌طرفانه در جهت روشن‌سازی عملکرد کوبا در زمینه خدمات سلامت، پس از به قدرت رسیدن فیدل کاسترو.

کوبا از دیرباز و حتی قبل از انقلاب سال ۱۹۵۹ که منجر به پیروزی فیدل کاسترو شد، دارای پزشکان برجسته‌ای همچون دکتر کارلوس فینلی بود که شهرت جهانی داشتند. شهر هاوانا، پایتخت کوبا، یکی از مراکز معروف قماربازی و تجارت سکس برای گردشگران خارجی به‌ویژه آمریکایی بود. حضور این گردشگران پولدار در پایتخت کوبا باعث شده بود که در کنار مراکز تفریحی، مطب‌های متعدد پزشکی نیز دایر شود و تعداد زیادی پزشک به ارایه خدمت بپردازند.
با وجود این، توزیع پزشک (و خدمات بهداشتی- درمانی) در این جزیره کوچک بسیار ناعادلانه بود. از یک طرف پزشکان در روستا‌ها و مناطق فقیرنشین شهری حضور نداشتند و از طرف دیگر تبعیض نژادی و آپارتاید مانع از آن می‌شد که رنگین‌پوستان کوبایی، حتی در شهر‌ها، بتوانند از‌‌ همان حداقل منابع موجود نیز بهره‌مند شوند. (شدت تبعیض نژادی به حدی بود که حتی باتیستا، دیکتاتور کوبا، هم قانوناً اجازه ورود به بعضی قمارخانه‌های آمریکایی را نداشت!)
انقلاب کوبا نهایتاَ در سال ۱۹۵۹ پس از چند سال مبارزه فیدل و یارانش به ثمر رسید و دولت باتیستا که تحت حمایت قمارخانه‌داران قرار داشت سرنگون شد و قدرت به‌دست دولتی انقلابی با تمایلات عدالت‌گرایانه (سوسیالیستی) افتاد. ارنستو چه گوارا از سران دولت انقلابی و یار دیرین فیدل (که خود یک پزشک بود) با مشاهده کمبودهای موجود در نظام خدمات بهداشتی کوبا و توزیع ناعادلانه این خدمات، مقاله راهبردی‌ای به نام «طب انقلابی» نوشت و در آن از تمام وزارتخانه‌ها درخواست کرد هرچه سریع‌تر مقدمات ارایه خدمات بهداشتی- درمانی همگانی را برای آحاد مردم فراهم کنند.
این درخواست چه گوارا که به‌منزله دخالت مستقیم در اقتصاد و درآمد پزشکان کوبایی بود، واکنش غالب پزشکان را برانگیخت و منجر به اولین موج مهاجرت پزشکان از این کشور به آمریکا شد. تخمین زده می‌شود که در این موج مهاجرت حدود ۳۰۰۰ پزشک (یعنی نیمی از پزشکان آن زمان کوبا) به ایالات متحده رفته باشند. خروج این تعداد پزشک در سال‌های اولیه دهه ۶۰، ضربه سنگینی به نظام بهداشتی- درمانی کوبا وارد کرد و موجی جدید از بیماری و مرگ را در کشور به‌همراه آورد.
دولت کوبا مجدانه در صدد برآمد تا برای حل این مشکل به تربیت پزشکان بومی بپردازد. برنامه‌های آموزشی وسیعی در سطح دانشکده‌های پزشکی تدارک دیده شد و جوانان مستعد بدون در نظر گرفتن رنگ پوست و خاستگاه طبقاتی، وارد این دانشکده‌ها شدند تا به‌رایگان دوره پزشکی را بگذرانند. در نهایت ۱۶ سال از زمانی که کوبا تصمیم به همگانی کردن نظام بهداشتی- درمانی خود گرفته بود گذشت تا بالاخره این کشور توانست در سال ۱۹۷۶ به نقطه‌ای برسد که خدمات بهداشتی را در اقصی‌نقاط کشور و برای همه آحاد مردم فراهم کند.
برنامه تربیت پزشک در کوبا باعث شد نه‌تنها این کشور به اهداف درازمدت خود در زمینه سلامت دست یابد، بلکه با اعزام پزشک و کادر پزشکی به دیگر کشورهای نیازمند، این کشور‌های آفریقا و آمریکای جنوبی را یاری برساند.

کوبا و ویروس ایدز
اواسط دهه ۸۰ میلادی و همزمان با شناخت بیماری ایدز، دولت کوبا دست به قرنطینه مبتلایان به این بیماری زد. از هزاران نفر مشکوک به ابتلا به بیماری ایدز آزمایش اجباری گرفته شد و هر کس که آزمایش مثبت داشت به آسایشگاه‌های ویژه (ساناتوریوم) فرستاده می‌شد. مبتلایان حق خروج از این مراکز را نداشتند. این روش برخورد با ویروس ایدز اگرچه موثر واقع شد اما اعتراض سازمان‌های حقوق بشری را به‌دنبال داشت. در نهایت در دهه ۹۰ میلادی به‌علت مخالفت‌های جهانی با این مراکز، کوبا به سیاست محدودسازی مبتلایان به ویروس ایدز پایان داد.
دولت کوبا اما خستگی‌ناپذیر می‌نمود و قصد نداشت به جنگ خود با ویروس ایدز خاتمه دهد. این بار دولتمردان کوبایی تصمیم گرفتند همه افراد آلوده و بیمار را بدون استثنا تحت درمان ضد رتروویروسی قرار دهند. اما دو مشکل بزرگ بر سر راه بلندپروازی‌های دولت وجود داشت: تحریم و قیمت گزاف داروهای ضد ویروسی. دولت کوبا در شرایط بد اقتصادی ناشی از فروپاشی شوروی، عملاً توان خرید این دارو‌ها را نداشت. به‌نظر می‌رسید تنها راه حل باقی مانده، تهیه این دارو‌ها در داخل کشور باشد. دانشمندان کوبایی تشویق شدند تا به هر قیمتی داروهای ضد رتروویروس را در داخل کشور تولید کنند. فشار دولت روی دانشمندان کوبایی سرانجام در سال ۲۰۰۱ نتیجه داد و کوبا موفق شد اولین داروی ضد ایدز (زیدوودین) را در داخل تولید کند. پس از آن حداقل ۵ قلم داروی دیگر ضد رتروویروسی نیز به بازار وارد شد.
دولت کوبا همچنین در کنار تولید داروهای ملی مبارزه با ایدز، برنامه آموزشی گسترده‌ای توسط مرکز ملی آموزش بیماری‌های جنسی، برای مردم تدارک دید و به اجرا گذاشت. ماحصل این فشارهای دولتی و برخورد سختگیرانه با ویروس ایدز آن شد که امروزه شیوع این ویروس در کوبا، ۱۰ تا ۴۰ بار کمتر از سایر کشورهای حوزه کاراییب بوده و بنا به تایید سازمان جهانی بهداشت، کوبا یکی از کشورهای با شیوع بسیار پایین این ویروس در سطح جهان است.

شاخص‌های مرتبط با مادران و نوزادان
کوبا دارای یکی از بهترین شاخص‌های مرتبط با مراقبت‌های مادران و نوزادان است. برای مثال، میزان مرگ‌ومیر کودکان زیر یک سال در کوبا از ایالات متحده هم کمتر است. این شاخص‌ها اگرچه چشمگیر است اما با اعتراض‌های سازمان‌های حقوق بشری همراه شده است که ادعا می‌کنند شواهدی در دست دارند که نشان می‌دهد مادران بارداری که برای مراقبت به مراکز بهداشتی مراجعه نکرده بودند به‌زور و با کمک پلیس مجبور به این کار شدند. همچنین کودکان دارای مشکل تغذیه که مادرا‌ن‌شان همکاری لازم را نداشته‌اند، به‌زور در بیمارستان بستری شده و تحت درمان قرار گرفته‌اند.
از دیگر اعتراض‌های سازمان‌های حقوق بشری آن است که دولت برای کاهش میزان مرگ‌ومیر نوزادان، مادران را تحت آموزش‌های القایی قرار می‌دهد تا جنین‌های مشکل‌دار را داوطلبانه سقط کنند؛ ادعاهایی که هنوز توسط منابع رسمی تایید نشده است.

شاخص‌های مرتبط با بیماری‌های عفونی
به‌دنبال واکسیناسیون همگانی، فلج اطفال از سال ۱۹۶۳ در کوبا حذف شده است. آخرین مورد سرخجه نیز در سال ۱۹۹۵ و آخرین مورد سندرم سرخجه مادرزادی نیز در سال ۱۹۸۹ گزارش شده است. آمار ابتلا به سل در کوبا بسیار پایین و حدود ۷ نفر در هر صد هزار نفر است. منتقدان اشاره دارند که دولت کوبا بدون استثنا همه مبتلایان به سل را مجبور می‌کند تا تحت درمان دارویی (DOTS) قرار گیرند و بیماران و حتی پزشکان حق هیچ‌گونه انعطاف در برنامه درمانی را ندارند.
برنامه سختگیرانه کوبا در رابطه با سل باعث شده که این کشور در تراز کشورهای توسعه‌یافته‌ای نظیر کانادا و آمریکا قرار گیرد.

ادعای منتقدان درباره برنامه دولتی برای بیماران مزمن روانی
ایالات متحده آمریکا از دیرباز همواره برنامه‌های حمایتی برای فراریان کوبایی داشته است. طبق اظهارات منتقدان، دولتمردان کوبا با سوءاستفاده از این برنامه‌های آمریکا، سعی در کاهش شیوع بیماری‌های روانی در کشور خود داشته‌اند. منتقدان می‌گویند دولت کوبا در یکی از معروف‌ترین جریان‌های مهاجرتی از کوبا به آمریکا که در سال ۱۹۸۰ اتفاق افتاد، نه‌تنها به مجرمان و افراد ضد اجتماع و سایر بیماران روانی بستری در آسایشگاه‌ها اجازه داد تا آزادانه به آمریکا مهاجرت کنند بلکه حتی وسایل فرار آن‌ها را نیز فراهم کرد. طبق این اظهارات، برآورد دولت کوبا آن بود که با این کار از میزان شیوع بیماری روانی در نسل‌های آتی بکاهد. البته این ادعا هرگز ثابت نشده است.

کمک‌های پزشکی به کشورهای فقیر
کوبا دارای یک پزشک به‌ازای هر ۱۸۰ نفر جمعیت است که در نوع خود بی‌نظیر بوده و این کشور را در رتبه دوم پس از ایتالیا قرار می‌دهد. تعداد زیاد تحصیلکردگان پزشکی و رشته‌های مرتبط باعث شده تا از چند دهه قبل این کشور به فکر اعزام کادر پزشکی خود به کشورهای محروم به ویژه کشورهای آفریقایی و آمریکای جنوبی بیافتد.
بی‌گمان می‌توان ادعا کرد که گروه‌های امداد پزشکی کوبایی در همه بلایای طبیعی دنیا، از زلزله کشمیر گرفته تا سونامی جنوب شرق آسیا، حضور فعال داشته‌اند. پزشکان کوبایی امروزه در مناطقی خدمت می‌کنند که پزشکان بومی هرگز تمایل به کار در آن نواحی را ندارند؛ از کوه‌های صعب‌العبور گواتمالا گرفته تا ویرانه‌های هاییتی. این پزشکان در همه صحنه‌ها حضور دارند و جالب است که این حضور از روی اجبار نیست. در واقع پزشکان کوبایی داوطلبانه به این ماموریت‌ها اعزام می‌شوند زیرا دستمزدی که از این بابت عایدشان می‌شود چندین برابر حق‌الزحمه کار در داخل کوبا است. حضور این پزشکان قانع و کم‌دستمزد البته باعث اعتراض‌هایی از سوی پزشکان بومی این کشور‌ها شده است.
دولت کوبا نیز از طریق اعزام پزشک به سود مضاعف دست می‌یابد: از یک طرف دستمزد این افراد وارد کشور شده و به اقتصاد کشور کمک می‌کند و از طرف دیگر دولت با اعزام این گروه‌های پزشکی می‌تواند جهان‌بینی خود را در دیگر کشور‌ها تبلیغ کند. از این روست که رییس‌جمهور پیشین آمریکا، جورج بوش، با تصویب برنامه‌ای به نام Cuban Medical Professional Parole Program در سال ۲۰۰۶ تلاش کرد تا از طریق تشویق این گروه‌های پزشکی به فرار به آمریکا، در برنامه دولت کوبا اختلال ایجاد کند. در این برنامه به پزشکان و کادر پزشکی کوبا تسهیلات ویژه‌ای برای ورود به آمریکا داده می‌شد.
ولی در سال ۲۰۱۶ و پس از گذشت ۱۰ سال از این برنامه، در نهایت دولتمردان آمریکایی به فکر بازبینی آن افتادند زیرا برآورد‌ها نشان می‌داد که این برنامه موفقیت‌آمیز نبوده است. تحلیلگران چند عامل را در عدم موفقیت برنامه جرج بوش موثر می‌دانند:
۱. برخلاف موج اول مهاجرت پزشکان در اوایل دهه ۶۰ میلادی که در آن اکثر پزشکان کوبایی دارای پیوندهای مالی و خانوادگی با ایالات متحده بودند، پزشکان فعلی کوبایی ریشه‌ای در آمریکا ندارند لذا تمایلی به فرار به آمریکا نشان نمی‌دهند.
۲. تعداد اندک (حداکثر ۵ درصد) کادر پزشکی که فرار کرده بودند، در نهایت با سیستم بوروکراتیک پزشکی در آمریکا مواجه شدند که به آن‌ها اجازه طبابت نمی‌داد و بالاجبار رو به مشاغلی نظیر دستیار پزشک، پرستاری و حتی رانندگی آمبولانس آوردند.
دولت کوبا همچنین برای خنثی کردن طرح جورج بوش، پزشکان را از قوانین سختگیرانه فراریان مستثنی کرد. به‌طور طبیعی اگر کسی از کوبا فرار کند دیگر قادر به کار کردن در شغل دولتی قبلی خود نخواهد بود اما فیدل دستوری صادر کرد تا اگر پزشکی به آمریکا فرار کرده و قصد برگشت داشته باشد بتواند دوباره در شغل قبلی خود به کار بپردازد.

تحقیقات پزشکی در کوبا
بلندپروازی‌های کوبا در زمینه تحقیقات پزشکی نیز موجب شده تا این کشور به دستاوردهای چشمگیری برسد. داروی مونوکلونال ضد سرطان Nimotuzumab نمونه‌ای از این دستاورد‌هاست. این دارو هم‌اکنون با مشارکت چند شرکت خارجی در حال تهیه و توزیع بین‌المللی است.
کوبا نوعی از واکسن کشته شده فلج اطفال تهیه کرده که به تایید سازمان جهانی بهداشت رسیده است. این کشور همچنین
در دهه ۸۰ میلادی نوعی واکسن مننژیت تولید کرد و به‌همین وسیله توانست مننژیت را در کل کشور حذف کند. در سال ۱۹۹۹ و به‌دنبال طغیان مننژیت در ایالات متحده، دولت آمریکا این اجازه را داد که یک شرکت واکسن‌سازی آن کشور بتواند وارد معامله با سازندگان کوبایی شود و از این واکسن در آمریکا استفاده کنند.

در پایان باید اذعان کرد که الگوی بهداشتی- درمانی کوبا، الگویی بسیار پیچیده، پرسروصدا و در عین‌حال موفق بوده است. کوبا کشوری است که توانسته علی‌رغم همه تحریم‌ها، یک‌تنه به مقابله با بیماری‌ها بپردازد. باید صبور بود و دید که درگذشت فیدل و تحولات آتی در این جزیره کوچک آمریکای لاتین چه تغییراتی در نظام بهداشتی- درمانی این کشور به‌همراه خواهد داشت.