پزشکان گیل

۸ خرداد (۲۹ می) «روز جهانی گوارش» نامگذاری شده و سازمان جهانی گوارش (WGO) که هر سال این روز را به یکی از بیماری‌های شایع گوارشی اختصاص می‌دهد، سال ۲۰۱۰ را به نام سال «بیماری التهابی روده» (IBD) نامگذاری کرده است.
بیماری التهابی روده شامل دو بیماری کولیت اولسراتیو و بیماری کرون است که با التهاب مزمن دستگاه گوارش مشخص می‌شوند. اتیولوژی بیماری التهابی روده ناشناخته است، گرچه عوامل ژنتیک و محیطی و نامنظمی در سیستم ایمنی روده‌ای در پاتوژنز این بیماری مطرح هستند. بیشترین بروز آن در ۳۰–۱۵ سالگی است و همچنین پیک دومی نیز در ۸۰–۶۰ سالگی دارد.

کولیت اولسراتیو
با التهاب منتشر و سطحی مخاط کولون مشخص می‌شود که از رکتوم شروع می‌شود و به قسمت‌های بالاتر گسترش می‌یابد. طبقه‌بندی کولیت اولسرو بر مبنای وسعت درگیری کولون شامل پروکتیت، پروکتوسیگموئیدیت، کولیت سمت چپ و پان‌کولیت است.
شدت علایم بالینی معمولاً با وسعت درگیری کولون در ارتباط است.
علایم بالینی: اسهال، دفع خون و موکوس و چرک، زورپیچ و درد شکم کرامپی از علایم بارز کولیت اولسرو است. مگاکولون توکسیک شدیدترین تظاهر بالینی کولیت اولسرو است که با تب، درد شدید و اتساع و تندرنس شکم مشخص می‌شود و ناشی از گسترش ترانس‌مورال التهاب است.
شدت بیماری کولیت اولسرو بر مبنای معیار بالینی Truelove, Witts به ۳ درجه‌ی خفیف، متوسط و شدید تعریف می‌شود. در این معیار از تعداد دفعات اجابت مزاج، تب، تاکی‌کاردی، آنمی و افزایش ESR استفاده می‌شود.
مشخصه‌ی کولیت اولسرو سیر مزمن با دوره‌های متناوب فعال شدن و خاموشی بیماری است.
با توجه به این‌که هیچ یافته‌ی پاتوگنومونیک وجود ندارد تشخیص کولیت اولسرو بر پایه‌ی مجموع یافته‌های بالینی، کولونوسکوپی و بافت‌شناسی صورت می‌گیرد.
در کولونوسکوپی التهاب منتشر و پیوسته است که از رکتوم شروع شده و به‌سمت بالا گسترش می‌یابد. یافته‌های کولونوسکوپی ادم، قرمزی، گرانولاریتی، شکنندگی، اولسراسیون و اگزودا و در موارد طول کشیده Pseudopolyp است.
در بافت‌شناسی وجود ارتشاح التهابی و از هم گسیختگی ساختار کریپت‌های مخاط دیده می‌شود.
مهم‌ترین تشخیص‌های افتراقی کولیت اولسرو شامل کولیت‌های عفونی به‌ویژه آمیبیاز، کولیت ایسکمیک، سرطان کولون، توبرکولوز روده و خود بیماری کرون است.

بیماری کرون
بیماری کرون با التهاب موضعی، غیرقرینه و ترانس‌مورال لوله‌ی گوارشی مشخص می‌شود.
معمولاً به سه شکل ایلئوکولیت (۵۰ درصد)، ایلئیت (۳۰ درصد) و بیماری محدود به کولون (۲۰ درصد) است و در مجموع یک‌سوم بیماران بیماری پری‌آنال هم دارند.
مهم‌ترین علایم بالینی کرون خستگی و اسهال مزمن همراه با درد شکم، کاهش وزن، تب و با احتمال کمتر خونریزی از مقعد است. بیماران ممکن است این علایم را از چند سال قبل از تشخیص داشته باشند.
تشخیص بیماری کرون بر مبنای مجموع علایم بالینی، یافته‌های کولونوسکوپی و بافت‌شناسی است. کولونوسکوپی ضایعات آفتوئید و اولسرهای خطی در کنار مخاط نرمال مشاهده می‌شود. این مناطق سالم (Skip area) مشخصه‌ی بیماری کرون در مقایسه با کولیت اولسرو هستند. پاتولوژی نیز تشخیصی نیست و فقط در کنار سایر یافته‌ها به اثبات تشخیص کمک می‌کند. گرانولوم در ۳۰ درصد موارد دیده می‌شود.
رادیولوژی به‌ویژه ترانزیت روده‌ی باریک کمک زیادی به تشخیص کرون می‌کند. اولسراسیون مخاطی، تنگی و فیستول مشخصه‌ی کرون هستند.
امروزه از کپسول آندوسکوپی برای بررسی ضایعات مخاط روده‌ی کوچک در کرون استفاده می‌شود.
مهم‌ترین تشخیص‌های افتراقی بیماری کرون شامل سل روده، لنفوم روده، بیماری بهجت، سندروم روده‌ی تحریک‌پذیر و خود کولیت اولسرو است.

تفاوت‌های کرون و کولیت اولسرو
تفاوت‌های بارز بیماری کرون و کولیت اولسرو عبارت‌اند از:
۱٫ کرون تمام دستگاه گوارش از دهان تا پری‌آنال را درگیر می‌کند، در حالی که کولیت اولسرو محدود به کولون است.
۲٫ درد شکم در کرون علامت بارزتری است و وجود خون در مدفوع شیوع کمتری دارد.
۳٫ بیماری پری‌آنال (شامل فیشر آنال، آبسه‌ی پری‌رکتال و فیستول آنورکتال) کاملاً به‌نفع کرون است.
۴٫ در کرون التهاب ترانس‌مورال است. به‌خاطر همین، علایم انسدادی و فیستول از مشخصات کرون است ولی در کولیت اولسرو بیماری محدود به مخاط است.

تظاهرات خارج روده‌ای بیماری التهابی روده
اگرچه کولیت اولسرو و بیماری کرون به‌صورت اولیه روده را مبتلا می‌کنند، هر دو بیماری می‌توانند باعث ایجاد تظاهراتی در ارگان‌های دیگر بدن نیز شوند. شایع‌ترین تظاهرات خارج روده‌ای بیماری التهابی روده شامل موارد زیر است:
پوستی: اریتم ندوزوم، پیودرما گانگرونوزوم
چشمی: کونژنکتیویت، یووئیت، اپی‌اسکلریت
روماتولوژیک: آرتریت محیطی، اسپوندیلیت آنکیلوزان، ساکروایلئیت
کبدی: کلانژیت اسکلروزان اولیه، کبد چرب، سنگ صفراوی
بیماری متابولیک استخوان: استئوپروز
ارولوژیک: نفرولیتیازیس
هماتولوژیک: ترومبوز وریدی و شریانی.

درمان
پایه‌ی درمان بیماری التهابی روده استفاده از داروهای ضدالتهابی خانواده‌ی ۵-Aminosalicylate شامل سولفاسالازین و مزالازین ( آساکول و پنتاسا) است.
موقعی که بیماری شدید باشد، برای کنترل التهاب به‌صورت موقت از کورتیکواسترویید استفاده می‌شود که باید در عرض ۲ تا ۳ ماه از دوز آن کاسته (Taper) و قطع شود.
کورتیکواسترویید در درمان نگهدارنده‌ی بیماری التهابی روده جایی ندارد.
در صورت عدم کنترل بیماری با داروهای خانواده‌ی ۵-ASA یا نیاز مکرر به کورتیکواسترویید، برای کنترل بیماری و به‌عنوان خط دوم درمانی از داروهای تعدیل کننده‌ی سیستم ایمنی به‌ویژه آزاتیوپرین، و در موارد شدیدتر و مقاوم‌تر از سیکلوسپورین یا Infliximab (آنتی‌بادی مونوکلونال ضد TNF) استفاده می‌شود.
آنتی‌بیوتیک‌ها مانند سیپروفلوکساسین و مترونیدازول نیز در بیماری کرون به‌ویژه نوع فیستولیزه‌یس آن در خط اول درمانی به‌کار می‌روند.
فرم موضعی ۵-ASA (شیاف و انما) و فرم موضعی کورتیکواسترویید (انما) نیز در موارد لزوم استفاده می‌شود.
نکته‌ی مهم در درمان بیماری التهابی روده استفاده‌ی همیشگی از درمان با این داروهاست.
خطر سرطان کولون در کولیت اولسرو و بیماری کرون که کولون را مبتلا کرده باشد با طولانی شدن دوره‌ی بیماری و وسعت درگیری کولون افزایش می‌یابد. کولونوسکوپی سالانه با بیوپسی‌های متعدد در بیمارانی که بیش از ۸ سال پان‌کولیت دارند یا بیش از ۱۲ سال کولیت چپ دارند، توصیه می‌شود.

دکتر کیوان امینیان
فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، خیابان نواب، ساختمان پارس، تلفن: ۷۲۲۳۶۸۷

Email: aminian@gums.ac.ir