پزشکان گیل

 دست‌کم ۵۰ هزار سال است که باکتری هلیکوباکتر پیلوری (HP) در معده‌ی انسان زندگی می‌کند. اما کشف دقیق و به‌ویژه ارتباط آن با بیماری اولسر پپتیک حدود ۳۰ سال پیش توسط مارشال و وارن مطرح شد. امروزه می‌دانیم که با ریشه‌کنی HP، اولسر پپتیک از یک بیماری مزمن با دوره‌های متعدد عود به یک بیماری کاملاً قابل علاج تبدیل شده است. اما افق جدیدتر این کشف بزرگ، ارتباط HP با سرطان معده است. گرچه پیشگیری از سرطان معده با ریشه‌کنی HP هنوز در دست مطالعه است و کاملاً ثابت شده نیست، اما پس از رسیدن به این مهم در آینده‌ای نزدیک، خواهیم دید که کشف دیرهنگام و به‌ظاهر کم‌اهمیت HP به چه موفقیت بی‌نظیری در دانش پزشکی تبدیل خواهد شد.

 اهمیت بالینی

هلیکوباکتر پیلوری یک عامل اثبات شده برای ایجاد ۳ بیماری بسیار مهم دستگاه گوارش است:

 ۱٫ اولسر پپتیک (زخم معده و اثنی‌عشر): ۱۰-۱ درصد افراد آلوده به HP مبتلا به اولسر پپتیک می‌شوند.

 ۲٫ آدنوکارسینوم معده: ۳-۱/۰ درصد افراد آلوده به HP مبتلا به آدنوکارسینوم معده می‌شوند.

 ۳٫ لنفوم معده از نوع MALTOma: در کمتر از ۰۱/۰ درصد از افراد آلوده به HP. با توجه به این‌که نزدیک به ۸۰ درصد افراد بالغ در کشور ما مبتلا به HP هستند و تنها عده‌ی کمی از این افراد به بیماری مبتلا می‌شوند، تصمیم‌گیری در مورد این‌که در چه افرادی دنبال HP بگردیم و کدام افراد را درمان کنیم اهمیت فوق‌العاده‌ای دارد.

اندیکاسیون‌های درمان

اندیکاسیون‌های قطعی انجام تست و درمان هلیکو باکترپیلوری شامل ۳ مورد زیر است:

 ۱٫ اولسر پپتیک فعال

 ۲٫ سابقه‌ی قبلی اولسر پپتیک که قبلاً درمان HP انجام نشده باشد.

 ۳٫ لنفوم معده از نوع MALToma.

اندیکاسیون‌های دیگر که انجام تست HP و درمان آن ممکن است مفید باشد، شامل موارد زیر است:

 ۴٫ سابقه‌ی خانوادگی سرطان معده (در اعضای درجه‌ی یک خانواده): مطالعات متعددی ارتباط قوی بین HP و سرطان معده را نشان داده است. خطر ایجاد سرطان در بیمارانی که HP باعث ایجاد آتروفی و متاپلازی روده‌ای در مخاط معده شده باشد بیشتر است. ریشه‌کنی HP پیشرفت گاستریت آتروفیک را کند می‌کند، اما دلیل و مدارک قاطعی برای برگشت آتروفی و متاپلازی روده ای وجود ندارد. این‌که آیا ریشه‌کنی HP خطر ایجاد سرطان معده را کاهش می‌دهد یا نه، هنوز ثابت شده نیست، با این حال در خانواده‌ی درجه‌ی یک مبتلایان به سرطان معده توصیه به ریشه‌کنی HP می‌شود. به‌ویژه اگر این درمان در سنین پایین‌تر انجام شود که هنوز HP تغییرات زیادی در مخاط معده ایجاد نکرده باشد، مفیدتر است.

 ۵٫ پیش از درمان NSAID و آسپیرین: به‌ویژه در افرادی که نیاز به درمان طولانی‌مدت با این دارو‌ها دارند.

 ۶٫ آنمی فقر آهن: که بررسی کامل انجام شده و هیچ علتی برای آن پیدا نشده باشد.

 ۷٫ ITP مزمن

 ۸٫ سوء‌هاضمه (احساس پری پس از غذا یا احساس سیری زودرس یا احساس درد یا سوزش در اپی‌گاستر): انجام تست و درمان HP در بیماران مبتلا به سوء‌هاضمه که کمتر از ۴۵ سال داشته و علایم هشدار (Alarm) نداشته باشند، یک استراتژی پذیرفته شده است. اما باید بدانیم که تنها در ۱۰ درصد این بیماران ریشه‌کنی HP باعث بهبود علایم می‌شود. (علایم هشدار شامل کاهش وزن بدون توجیه، دیس‌فاژی، آنمی، هماتمز و ملنا، استفراغ مقاوم، سابقه‌ی قبلی جراحی معده و تاریخچه‌ی خانوادگی سرطان معده است.)

 تشخیص

 تست‌های تشخیصی هلیکوباکتر پیلوری شامل موارد زیر است:

۱٫ تست سرولوژی (اندازه‌گیری H. Pylori Ab lgG): انجام تست سرولوژی به‌علت حساسیت پایین و مثبت ماندن آن پس از ریشه‌کنی HP و همچنین تنوع کیت‌های تشخیصی موجود نامطمئن است، بنابراین روش مناسبی برای تشخیص عفونت HP نیست و حتی برای تشخیص اولیه‌ی عفونت نیز توصیه نمی‌شود.

 ۲٫ تست تنفسی اوره (UBT).

۳٫شناسایی آنتی‌ژن HP در مدفوع (Stool HP Ag): حساسیت و اختصاصی بودن دو تست اخیر ۹۵ درصد است.

 ۴٫ انجام آندوسکوپی و گرفتن نمونه برای انجام تست اوره‌آز سریع (Rapid urease test: RUT) یا فرستادن نمونه برای بررسی بافت‌شناسی.

 انتخاب تست تشخیصی:

 در مواردی که بیمار به هر دلیل اندیکاسیون انجام آندوسکوپی داشته باشد (شروع سوء‌هاضمه در سن بالای ۴۵ سال یا وجود علایم هشدار در هر سنی) انجام بیوپسی معده و تست RUT یا بررسی بافت‌شناسی توصیه می‌شود. اما در مواردی که اندیکاسیون آندوسکوپی وجود نداشته باشد (سوء‌هاضمه زیر ۴۵ سال بدون علایم هشدار یا سایر اندیکاسیون‌های تست و درمان HP) انجام یکی از دو تست UBT یا HP Ag Stool توصیه می‌شود. (در این موارد بیمار بایستی در یک ماه گذشته آنتی‌بیوتیک و بیسموت و در ۲ هفته‌ی گذشته PPI و از ۲۴ ساعت پیش H2 بلوکر مصرف نکرده باشد.)

 درمان

رژیم‌های درمان پیشنهادی در ایران عبارت است از:

 رژیم اول (۲ هفته): امپرازول: mg 20 پیش از صبحانه، mg 20 پیش از شام بیسموت: ۲ قرص پیش از صبحانه، ۲ قرص پیش از شام آموکسی‌سیلین: gr 1 پس از صبحانه، gr 1 پس از شام مترونیدازول: mg 500 پس از صبحانه، mg 500 پس از شام.

رژیم دوم (۲ هفته): امپرازول: mg 20 پیش از صبحانه، mg 20 پیش از شام بیسموت: ۲ قرص پیش از صبحانه، ۲ قرص پیش از شام آموکسی‌سیلین: gr 1 پس از صبحانه، gr 1 پس از شام کلاریترومایسین: mg 500 پس از صبحانه، mg 500 پس از شام. (این رژیم درمانی به‌علت قیمت بالا و بروز مقاومت زیاد در مقابل کلاریترومایسین به‌عنوان خط اول درمانی در ایران توصیه نمی‌شود. در کشور‌های غربی امپرازول، آموکسی‌سیلین و کلاریترومایسین به‌مدت ۱۴-۱۰ روز، رژیم درمانی خط اول است.)

رژیم سوم (۲ هفته): امپرازول: mg 20 پیش از صبحانه، mg 20 پیش از شام بیسموت: ۲ قرص پیش از صبحانه، ۲ قرص پیش از شام آموکسی‌سیلین: gr 1 پس از صبحانه، gr 1 پس از شام فورازولیدون: ۲ قرص پس از صبحانه، ۲ قرص پس از شام. رژیم چهارم (۲ هفته): امپرازول: mg 20 پیش از صبحانه، mg 20 پیش از شام بیسموت: ۲ قرص پیش از صبحانه، ۲ قرص پیش از شام آموکسی‌سیلین: gr 1 پس از صبحانه، gr 1 پس از شام تتراسیکلین: mg 500 صبح، mg 500 شب. (این رژیم، یک رژیم درمانی ثانویه است، یعنی در مواقعی که بیمار بار اول به درمان جواب نداده باشد استفاده می‌شود.)

نکته‌ی قابل اهمیت در درمان HP، صحبت کردن با بیمار در مورد اهمیت مصرف صحیح داروها و کامل کردن دوره‌ی درمان می‌باشد. عوارض دارو‌ها باید برای بیمار گفته شود.

دکتر کیوان امینیان

 فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد

 Email: aminian@gums.ac.ir