پزشکان گیل

دکتر کیوان امینیان

بیش از نیمی از مردم دنیا آلوده به باکتری هلیکوباکتر پیلورى (HP) هستند. این باکترى هزاران سال است که در محیط اسیدی معده انسان زندگى می‌کند! اما کشف دیرهنگام آن در دهه‌ی ٨٠ میلادى توسط دانشمندان استرالیایى (مارشال و وارن) یکى از پیشرفت‌های چشمگیر دانش پزشکى در قرن بیستم بوده است. این دو دانشمند ثابت کردند علت اصلى بیمارى اولسر پپتیک (زخم معده و دوازدهه) HP است و این کشف تحولی بسیار بزرگ در درمان این بیمارى به‌وجود آورد. امروزه با ریشه‌کنی HP در بیماران اولسر پپتیک، این بیمارى از یک بیمارى مزمن با دوره‌های متعدد عود و عارضه به یک بیمارى کاملاً قابل درمان تبدیل شده است.
مدت کوتاهى پس از این کشف، دانشمندان به ارتباط بین HP و سرطان معده پى بردند و امروزه می‌دانیم مهم‌ترین عامل خطر ابتلا به سرطان معده HP است.

بیماری‌زایی HP
در طول سه دهه پس از کشف HP ارتباط آن با بسیارى از بیماری‌ها مطالعه شده است اما باید بدانیم که این باکتری تنها با سه بیمارى ارتباط اثبات‌شده دارد:
١- اولسر پپتیک (زخم معده و دوازدهه): تنها ١٠ تا ١۵ درصد افراد آلوده به HP مبتلا به اولسر پپتیک می‌شوند.
٢- آدنوکارسینوم معده: این سرطان شایع‌ترین بدخیمى در ایران و یکى از کشنده‌ترین بدخیمی‌ها در جهان است. کمتر از یک درصد افراد آلوده به HP به آدنوکارسینوم معده مبتلا می‌شوند.
۳- لنفوم معده از نوع مالتوما (Maltoma): کمتر از یکصدم درصد از افراد آلوده به HP دچار این سرطان می‌شوند.
این درصدها نشان می‌دهد که تنها آلودگی به HP باعث بیمارى نمی‌شود و فاکتورهاى دیگرى هم در ایجاد بیمارى نقش دارند که مهم‌ترین آن‌ها عوامل مربوط به میزبان (ژنتیک) و عوامل محیطى هستند؛ مثلاً یک عامل محیطى مهم که اثر کارسینوژنز HP را به‌طور قابل توجهى افزایش می‌دهد استفاده از غذاهاى شور (Salted food) است!

بایدها و نبایدها
بیش از ٨٠ درصد مردم ایران آلوده به HP هستند. سوالى که پیش مى‌آید این است که آیا باید همه‌ی مردم را از نظر ابتلا به HP بررسى و درمان کرد؟ یا به‌عبارت دیگر، آیا آزمایش HP جزو یکى از ازمایشات روتین افراد است؟
پاسخ این سوال تا به امروز منفى است و نباید آزمایش HP جزو آزمایش‌های چک‌آپ و روتین باشد.

در چه کسانى باید HP را آزمایش و درمان کرد؟
١- زخم فعال معده یا دوازدهه
٢- سابقه‌ی قبلى زخم معده و دوازدهه که قبلاً در آن HP ارزیابی نشده باشد.
٣- لنفوم معده از نوع Maltoma low grade
۴- سابقه‌ی خانوادگى سرطان معده در اعضای درجه یک خانواده: سابقه‌ی خانوادگى احتمال سرطان معده را یک و نیم تا سه برابر بیشتر می‌کند. نشان داده شده است که ریشه‌کنی HP در این گروه احتمال ایجاد سرطان معده را کاهش می‌دهد. همین‌جا باید ذکر کرد به دلایل متعدد هنوز هیچ توصیه‌اى برای غربالگرى و ریشه‌کنی HP در بقیه‌ى افراد جامعه نشده است: تعداد بسیار زیاد این افراد، هزینه‌ى بسیار بالا، عوارض دارویى و مقاومت آنتى‌بیوتیکى که بعدا ایجاد مى‌شود و از همه مهم‌تر این‌که هنوز ثابت نشده است ریشه‌کنی HP در افراد بدون سابقه‌ی خانوادگی احتمال ایجاد سرطان معده را کم کند!
۵- کسانى که باید به‌مدت طولانی داروهاى خانواده‌ی PPI را استفاده کنند (مثلاً بیماران مبتلا به بیمارى ریفلاکس معده به مرى)؛ زیرا PPI اسید معده را کاهش می‌دهد و کاهش اسید معده یک عامل خطر در ایجاد سرطان معده است و HP در چنین محیطى احتمال ایجاد سرطان را بیشتر می‌کند.
۶- کسانى که نیاز به درمان طولانی‌مدت داروهاى خانواده‌ی NSAID و همچنین آسپیرین دارند.
۷- در بیمارانى که آنمى فقر آهن دارند و همه‌ی بررسى‌ها انجام شده و هیچ علتى پیدا نشود، دیده شده است که ریشه‌کنی HP آنمى را اصلاح می‌کند.
٨- در بیماران ITP مزمن دیده شده که ریشه‌کنی HP تعداد پلاکت‌ها را افزایش می‌دهد.
۹- در بیماران با کمبود B12 که علتى دیگرى برای آن پیدا نشود.
١٠- در برخی بیماران مبتلا به سوءهاضمه.

سوءهاضمه
سوءهاضمه (Dyspepsia)، بیمارى شایع مراجعین هر روزه درمانگاه‌ها و مطب‌ها، چالش‌انگیزترین بخش مربوط به HP است.
به وجود هر کدام از علایم زیر دیس‌پپسى گفته مى‌شود: درد یا سوزش در ناحیه اپى‌گاستر، احساس سیرى زودرس، احساس پرى بعد از غذا.
در برخورد با این بیماری به دو نکته توجه مى‌کنیم یکى سن (۴۵ سال) و دوم وجود یا عدم وجود علایم خطر (سابقه‌ی خانوادگى سرطان معده، کاهش وزن بدون توجیه، دیس‌فاژى، اودینوفاژى، آنمى فقر آهن، خونریزى گوارشى، استفراغ مقاوم، ایکتر، توده‌ی قابل لمس در معاینه‌ی شکم و لنفادنوپاتى).
برای تمام بیماران بالای ۴۵ سال و هر بیمارى در هر سنى با وجود حتى یک علامت خطر باید ابتدا اندوسکوپی انجام شود. تنها در بیماران زیر ۴۵ سال که هیچ علامت خطرى ندارند ابتدا استراتژى انجام آزمایش و درمان HP توصیه مى‌شود؛ و غالباً به این نکته توجه نمى‌شود!

تشخیص
چه آزمایشی برای تشخیص HP درخواست کنیم؟
در مواردى که بیمار به‌هر دلیلى اندیکاسیون انجام اندوسکوپی داشته باشد (سن بالای ۴۵ سال یا وجود علایم خطر در هر سنى) در حین اندوسکوپی از بافت معده برای ارزیابی HP نمونه‌برداری مى‌شود و نیازى به آزمایش اضافه نیست؛ اما در مواردى که بیمار اندیکاسیون انجام اندوسکوپی نداشته باشد (سن زیر ۴۵ سال و عدم وجود هیچ‌یک از علایم خطر) یا سایر اندیکاسیون‌‌های آزمایش و درمان HP که در بالا ذکر شد، باید یکى از ٣ آزمایش تشخیصى زیر را انتخاب کنیم:
١- آزمایش سرولوژى (اندازه‌گیرى H. Pylori Ab IgG): ما دو چالش با این آزمایش در کشورمان داریم که باید به آن توجه ویژه کنیم:
چالش اول: این آزمایش را فقط در مواردى که مطمئنیم بیمار در گذشته درمان ریشه‌کنی HP نشده است مى‌توانیم انجام دهیم و انجام این آزمایش بعد از درمان به‌هیچ‌وجه توصیه نمی‌شود. باید توجه داشته باشیم که در سیکل معیوب درمان HP و تعیین تیتر آنتى‌بادى و درمان مجدد و… نیافتیم.
چالش دوم: در صورتى که به‌درستى تصمیم گرفته باشیم که این آزمایش را درخواست کنیم، فقط اندازه‌گیرى IgG کافی است.
٢- آزمایش تنفسى اوره (UBT): تستى آسان و با حساسیت بالا
٣- اندازه‌گیرى Stool HP Ag: تستى ارزان و با حساسیت بالا.
این دو آزمایش آخر به‌ویژه آزمایش انتخابى بعد از درمان HP هستند. با توجه به چالش‌هایى که در مورد آزمایش سرولوژى ذکر شد، بهترین پیشنهاد در کشور ما در تمام مواردى که نیاز به آزمایش HP داریم UBT یا Stool HP Ag است و بهتر است اندازه‌گیرى آنتى‌بادى را فراموش کنیم تا نه در تصمیم‌گیرى تشخیصى و درمانى خود دچار مشکل شویم و نه ذهن بیمار را با تیتر آنتى‌بادى مغشوش کنیم! شرط مهم انجام آزمایش UBT و Stool HP Ag إین است که بیمار باید در یک ماه گذشته هیچ آنتى‌بیوتیکى و در دو هفته‌ى گذشته PPI استفاده نکرده باشد.

رژیم‌هاى انتخابى برای درمان HP
برای ریشه‌کنی HP رژیم‌های مختلفی وجود دارد که ابتدا به‌ترتیب اولویت یکی از ۴ رژیم نخست را انتخاب می‌کنیم و در صورت شکست درمانی در انتخاب اول، به رژیم پنجم رو می‌آوریم. دقت شود تمام رژیم‌ها ۴ دارویی است و برای ۱۴ روز باید تجویز شود.

PPI BID + Cap. Amoxicillin 1000 mg BID + Tab. Clarithromycin 500 mg BID + Tab. Bismuth Subcitrate 2 tab BID

 PPI BID + Cap. Amoxicillin 1000 mg BID + Tab. Metronidazole 500 mg BID + Tab. Bismuth Subcitrate 2 tab BID

PPI BID + Tab. Clarithromycin 500 mg BID + Tab. Metronidazole 500 mg BID +Tab. Bismuth Subcitrate 2 tab BID

رژیم سوم در افرادی که به خانواده‌ی پنی‌سیلین حساسیت دارند انتخاب می‌شود.

PPI BID + Cap. Tetracycline 500 mg QID + Tab. metronidazole 500 mg BID + Tab. Bismuth Subcitrate 2 tab BID

رژیم چهارم با توجه به مقدار زیاد کپسول تتراسیکلین طی ١۴ روز برای اکثر بیماران ما غیرقابل تحمل است و بهتر است جزو انتخاب‌هاى ما نباشد.

 PPI BID + Cap. Amoxicillin 1000 mg BID + Tab. Levofloxacin 500 mg daily + Tab. Bismuth Subcitrate 2 tab BID

رژیم پنجم درمان پیشنهادى آخر است و در صورتی تجویز می‌شود که HP با یکی از چهار رژیم نخست ریشه‌کن نشده باشد.
پس از تجویز رژیم پنجم اگر باز هم HP ریشه‌کن نشد، باید برای اندوسکوپى و نمونه‌بردارى از معده به‌منظور انجام آزمایش حساسیت آنتى‌بیوتیکى ارجاع شود.

نکات مهم در درمان HP
به بیمار باید درباره‌ى اهمیت درمان و مصرف صحیح دارو‌ها و تکمیل دوره‌ى درمانى توضیح دهیم و عوارض دارو‌ها را به بیمار بگوییم.
بیسموت نباید در نارسایی کلیه تجویز شود.
برای پاسخ درمانى باید یک و نیم تا دو ماه پس از اتمام درمان، یکى از دو آزمایش UBT یا Stool HP Ag را درخواست کنیم.
در صورتى که هر پرسش یا نظرى در مورد این مقاله یا H. Pylori داشته باشید، لطفاً از طریق مجله‌ى «پزشکان گیل» ارسال بفرمایید.

دکتر کیوان امینیان
فوق‌تخصص بیماری‌های گوارش و کبد
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، ساختمان صدف، تلفن: ۳۳۱۲۶۳۳۲

Email: keyvanaminian@yahoo.com