پزشکان گیل

در این شماره از گفت‌وگوهای پزشکی، دکتر هما ضرابی، متخصص روانپزشکی و استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان برای‌مان از تشخیص و درمان افسردگی می‌گویند؛ یکی از شایع‌ترین بیماری‌های ناتوان‌کننده‌ی دنیا که به‌نظر می‌رسد بیمارانش بیش از آن‌که راهی مطب‌های روانپزشکی شوند، با نمودهای روان‌تنی گوناگون، راه مطب‌های پزشکی عمومی و دیگر تخصص‌های پزشکی را در پیش می‌گیرند. با سپاس از ایشان، امیدواریم با پیشنهادها، نظرات و انتقادهای خود (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) در کنارمان باشید.

به‌عنوان اولین سوال، دلیل انتخاب موضوع افسردگی برای مصاحبه‌ی امروز مراجعه‌ی زیاد بیماران مختلف با خُلق پایین به‌علت مشکلات روزمره به مطب‌هاست. آیا برای هر بیمار با خُلق افسرده نیاز به شروع درمان است؟
اگر به انسان به‌عنوان یک موجود اجتماعی نگاه کنیم، خیلی وقت‌ها افسردگی، واکنشی است نسبت به استرسورها یا تنش‌زاهای محیطی، و گاهی آن‌قدر شدت این استرسورها زیاد است که افسردگی، واکنشی طبیعی است. گاه نیاز است فقط به بیمار فرصت داده شود تا بیمار بتواند با شرایط کنار بیاید و در واقع واکنش طبیعی به آن اتفاق به‌صورت اندوه و خُلق پایین است. پس لزوماً خُلق پایین نشانه‌ی افسردگی نیست بلکه ممکن است واکنشی باشد که ظرف چند روز آینده برطرف شود و به‌جای تجویز دارو با شرکت در یک جلسه‌ی مشاوره با پزشک خانواده (عمومی) و روشن شدن این قضیه که «طبیعی است که انسان در شرایط غیرطبیعی خوشحال نباشد» و نشان دادن راه حل که چگونه می‌توان با شرایط استرس‌زا برخورد داشت، بدون نیاز به دارو، مشکل حل خواهد شد. اما منکر این نیستم که افسردگی به‌طور کلی یکی از شایع‌ترین بیماری‌هاست. در واقع مهم است که بدانیم کدام افسردگی نیاز به ملاحظات درمانی جدی‌تر دارد و کدام‌یک بیماری به‌حساب نمی‌آید و در رابطه با افسردگی‌های واکنشی که نسبت به افسردگی‌های اساسی درصد بیشتری را به خود اختصاص می‌دهد، چه تمهیداتی نیاز است تا تبدیل به افسردگی اساسی نشود.
شیوع افسردگی و اهمیت آن به‌عنوان یک بیماری چقدر است؟
افسردگی یکی از شایع‌ترین بیماری‌های روانپزشکی و دومین بیماری شایع پس از اختلالات اضطرابی است و از قضا اختلالات اضطرابی هم در خیلی موارد همزمان با افسردگی دیده می‌شود. اهمیت افسردگی در این است که باعث ناتوانی بیمار می‌شود. شاخصی وجود دارد به اسم «مقیاس دالی» که نشان‌دهنده‌ی سال‌هایی از عمر است که به‌دلیل بیماری با ناتوانی سپری می‌شود. از ۱۰ بیماری مهم دنیا براساس این شاخص، ۵ بیماری مربوط به بیماری‌های روانپزشکی است و از این ۵ بیماری، افسردگی اساسی خود به‌تنهایی مسوول بیش از یک سال از ۱۰ سال عمری است که در جهان با ناتوانی سپری می‌شود و این نشان‌دهنده‌ی اهمیت این اختلال است. افسردگی اساسی مرتبه‌ی چهارم را بین بیماری‌های ناتوان‌کننده‌ی جهان تا سال ۲۰۱۰ داشته است و پیش‌بینی می‌شود که در سال ۲۰۲۰ به‌عنوان دومین بیماری شایع پس از بیماری‌های قلبی- عروقی قرار ‌گیرد و هم‌اکنون نیز بیش از ۱۵ درصد از بار کلی بیماری‌ها را شامل می‌شود. یک مطلب مهم این است که بیماری‌های قلبی- عروقی هم ارتباط مستقیم با افسردگی دارند یعنی افسردگی می‌تواند در درازمدت منجر به بروز اختلالات عروق کرونر شود و علاوه بر آن اگر بیماران قلبی همزمان مبتلا به افسردگی هم باشند در پیش‌آگهی بیماری نقش موثری دارد و مورتالیتی و موربیدیتی (مرگ‌ومیر و از کار افتادگی) بیشتر خواهد شد. این نشانگر اهمیت شناخت به‌موقع و برنامه‌ریزی برای پیشگیری و درمان افسردگی است.

افسردگی اساسی مرتبه‌ی چهارم را بین بیماری‌های ناتوان‌کننده‌ی جهان تا سال ۲۰۱۰ دارد

باز جالب‌تر این‌که در زنان سراسر جهان، بدون ارتباط با فرهنگ و جغرافیا، افسردگی اولین بیماری ناتوان‌کننده است و می‌توان گفت از هر ۵ زن یک نفر و از هر ۱۰ مرد یک نفر در طول زندگی افسردگی را تجربه می‌کنند یعنی حدود ۱۵ تا ۲۵ درصد مردم در طول زندگی ممکن است به افسردگی مبتلا شوند و خانم‌ها دوبرابر آقایان افسرده می‌شوند. این موضوع می‌تواند اهمیت شناخت به‌موقع افسردگی یا عواملی را نشان ‌دهد که می‌تواند به‌ویژه در خانم‌ها باعث ایجاد افسردگی شود. در واقع می‌توانیم چهارچوبی طراحی کنیم که براساس آن ببینیم هر فرد در چند سال آینده چه اندازه در معرض خطر بروز افسردگی قرار دارد تا براساس آن بتوانیم از آن پیشگیری کنیم.
علت این که خانم‌ها بیشتر از آقایان افسرده می‌شوند چیست؟
خیلی دقیق مشخص نیست، اما تفاوت‌های هورمونی بین زنان و مردان و نقش اجتماعی زن در جامعه به‌عنوان مادر و تربیت کننده‌ی فرزند به‌نظر می‌رسد موثر بوده باشد. بچه‌داری یکی از وظایف بسیار سنگین و پرمسوولیت است و اگرچه ممکن است به‌ظاهر آسان بیاید، ولی جزو استرسورهای بزرگ زندگی است. در یک مطالعه مشخص شده که خانم‌هایی که همزمان سه فرزند زیر ۱۰ سال دارند، در معرض بسیار شدید بروز افسردگی قرار دارند. ما سه استرسور بزرگ شناخته‌شده داریم که فرد را در معرض افسردگی قرار می‌دهد که یکی از آن‌ها همین داشتن همزمان سه فرزند زیر ۱۰ سال است و برای چنین مادری برنامه‌ی پیشگیری از افسردگی ضروری است. افسردگی به‌شدت وابسته به استرسورهای جاری زندگی است. انسان از زمانی که زندگی شهرنشینی را آغاز کرد و از خانواده‌ی گسترده به خانواده‌ی هسته‌ای رسید، تقسیم وظایف انجام شد. در جامعه‌ی مدنی که زن مجبور است پابه‌‌پای همسر کار کند، همیشه مسوولیت‌های مضاعف دارد. زن شاغل یا غیرشاغل اکثر مسوولیت‌های منزل، بچه‌داری، مدیریت مالی و … را به‌عهده دارد و این عوامل استرس‌های مضاعف به زن تحمیل می‌کند. بنابراین دختران باید پیش از ازدواج دوره‌های مشاوره را بگذرانند تا با مسوولیت سنگین زندگی مشترک آشنا شوند.
منظورتان از پیشگیری چیست؟
فرد باید در مشاوره شرکت کند و حمایت شود و سیستم‌های تطابق (Copying) در او تقویت شود.
دو استرسور مهم دیگر کدام است؟
یکی دیگر از استرسورهای بسیار مهم از دست دادن همسر است و در واقع این یک پیام بهداشتی است که مرد یا زنی که همسرش را از دست داده است، در یک سال اول فقدان، به‌ویژه در سنین میان‌سالی، احتمال ابتلا به افسردگی‌اش خیلی بالاست و نیاز به پیشگیری دارد. استرسور مهم دیگر از دست دادن والدین در سنین پیش از بلوغ است، به‌ویژه برای پسرها پدر، و برای دخترها مادر. پس نقش استرسورهای محیطی (روانی- اجتماعی) در بروز افسردگی بسیار مهم است ولی در کنار این، ظرفیت پاسخ‌دهی فرد هم مطرح است.
منظورتان نقش ژنتیک است یا مهارت‌های آموخته شده در طول زندگی؟
البته خصوصیات شخصیتی هر فرد در نحوه‌ی برخورد او با استرس موثر است. در واقع روش‌های مدارا کردن با استرس برای کنار آمدن با آن یا پیدا کردن راه حل بسیار مهم است. یعنی هم شدت استرسورها و هم قوام شخصیتی و درجه‌ی پختگی هیجانی فرد و مکانیسم‌های دفاعی و شیوه‌های برخورد وی با استرسورها در احتمال ابتلا به افسردگی اهمیت دارد.
و نقش ژنتیک؟
در تمام مشکلات روانپزشکی مجموعه‌ای از عوامل زیستی، روانی و اجتماعی نقش دارد. به‌ویژه در افسردگی، قویاً ژنتیک نقش ایفا می‌کند. فردی که پدر یا مادر افسرده دارد، دوبرابر جمعیت عادی احتمال ابتلا به افسردگی دارد. البته این بدان معنی نیست که لزوماً در خانواده‌ای که یک نفر افسرده است، حتماً سایرین هم مبتلا می‌شوند. در واقع تعامل بین عوامل روانی- اجتماعی و زمینه‌ی مساعد ژنتیک باعث بروز افسردگی می‌شود و زمینه‌ی ژنتیک عامل بالقوه‌ای است که می‌تواند به بالفعل تبدیل نشود اگر فرد در شرایط اپتیمال باشد و طوری تربیت شود که از نظر شخصیتی سازوکارهای دفاعی محکم و قوی و پخته‌ای در برخورد با شرایط سخت داشته باشد. مثلاً یکی از قابلیت‌های انسان‌های توانمند قابلیت پیش‌بینی مشکلات و حوادث در آینده است. یعنی فرد ممکن است در برخورد با مشکلات آتی، از قبل شروع به طراحی و شناسایی آن‌ها کند و با تعیین اولویت، از نیروهای حمایتی (سیستم اجتماعی، دوستان و خانواده) برای حل مشکلات یاری جوید یا به دیگران این کمک‌ها را ارایه دهد. شخصیت‌های منعطف و سازگار بهتر با مسایل کنار می‌آیند، اما قابل انکار نیست آدمی که مدام در معرض استرس باشد، علی‌رغم توانایی‌ها، می‌شکند.
حتی اگر آدم توانمندی باشد؟
بله. در یک تحقیق گسترده، استرس‌های مختلف زندگی را درجه‌بندی کردند و مثلاً به مرگ همسر نمره‌ی ۱۰۰ یا شرکت در جشن نمره‌ی ۱۰ دادند و درصد وسیعی از جمعیت عمومی را بررسی کردند و دیدند اگر هر انسانی در یک سال بیشتر از ۲۰۰ واحد استرس متحمل شود، بدون در نظر گرفتن توانایی‌های فردی، حتماً دچار بیماری روان‌تنی (سایکوسوماتیک) خواهد شد. یعنی وقتی استرس محیطی از یک درجه‌ای بیشتر باشد، فرد دچار فروپاشی (Break down) و افت عصبی می‌شود و ممکن است با علایم اضطراب، افزایش فشار خون، بیماری قلبی و کلاً بیماری‌های روان‌تنی مراجعه کند که معمولاً اولین مراجعه هم به پزشکان عمومی است. به‌عنوان مثال خانمی که همسرش درآمد کافی ندارد و یک فرزند پشت کنکوری و یک فرزند تحصیل‌کرده‌ی بیکار دارد مسلماً در نهایت تسلیم و دچار افسردگی می‌شود. پس یکی از دلایل افسردگی زندگی استرس‌آور امروزی است. در زمان قدیم هنگام تولد هر فرزند و در طول رشد وی کمک عاطفی و اجتماعی اطرافیان را به‌همراه داشت، ولی امروزه به‌علت نبود سیستم‌های حمایتی گذشته، فرد آسیب‌پذیرتر است و بیماری‌های روانپزشکی به‌ویژه افسردگی جزو اولین واکنش‌ها به این استرس‌هاست.
هر فرد در طول زندگی در برخورد با حوادث استرس‌زا ممکن است افسردگی را به درجات مختلف از یک خلق پایین تا حالت عذاب‌آور نا‌امیدی، درماندگی و میل به خودکشی تجربه کند. در ‌واقع نوع پاسخ بیمار به حوادث مشخصی چون داغدیدگی، شکست عشقی، شکست در امتحانات، از دست دادن شغل، ورشکستگی و… معمولاً به‌حدی وسیع است که می‌تواند از یک افسردگی خفیف یا افسردگی واکنشی تا یک افسردگی شدید تا حد افسردگی سایکوتیک متغیر باشد.
افسردگی معمولاً از چه سنی شروع می‌شود؟
۵۰ درصد موارد بین ۲۰ تا ۵۰ سالگی شروع می‌شود، اما میانگین آن در ۴۰ سالگی است یعنی در اواسط جوانی و درست در سنی که فرد با بیشترین تکالیف زندگی روبه‌روست و معمولاً ازدواج کرده، فرزند دارد شغل دارد و… و این نشان می‌دهد که شاید بهتر باشد پیش از رسیدن به این سن به افراد توجه کرد و به آن‌ها آموزش داد. در مجموع از نظر آماری ۵۰ درصد بیماران اولین اپیزود را پیش از ۴۰ سالگی تجربه می‌کنند و همچنین ۵۰ درصد بیماران دوباره دچار حمله‌ی مجدد افسردگی می‌شوند، پس نیاز به پیگیری پس از درمان هست.
تشخیص به‌موقع افسردگی چقدر اهمیت دارد؟
متاسفانه معمولاً فقط ۵۰ درصد بیماران افسرده درمان مناسب می‌گیرند و بقیه منتظرند بیماری خودبه‌خود درمان شود. از طرف دیگر، گاه یک بیمار مبتلا به افسردگی‌های واکنشی ممکن است بی‌دلیل درگیر درمان‌های طولانی شود. معمولاً بیمارانی که یک اپیزود بیماری را تجربه می‌کنند، در ۲۰ سال بعد ۵ یا ۶ اپیزود دیگر هم خواهند داشت و از آن‌جایی که هر اپیزود افسردگی با ناتوانی همراه است، پس فرد افسرده ممکن است در زندگی سال‌های بیشماری را به‌علت افسردگی از دست بدهد. برخلاف آن‌چه تا چند سال پیش تصور می‌شد، افسردگی یک بیماری خوش‌خیم نیست، بلکه بیماری‌ای است که تمایل به مزمن شدن دارد. پس شناخت به‌موقع و درمان به‌موقع یک پیشگیری ثانویه است و از عود و ناتوانی‌های بعدی فرد جلوگیری می‌کند. در مطالعات انجام شده، اگر درمان افسردگی زود شروع شود ظرف ۳ تا ۵ ماه بهبود حاصل می‌شود ولی اگر درمان نشود، اپیزود ممکن است ۶-۵ ماه یا شاید بیشتر از یک سال هم طول بکشد. ۲۵ درصد بیماران ظرف ۶ ماه اول، و ۳۰ تا ۵۰ درصد ظرف ۲ سال اول عود می‌کنند که این هم اهمیت درمان را نشان می‌دهد.

اگر درمان افسردگی زود شروع شود ظرف ۳ تا ۵ ماه بهبود حاصل می‌شود ولی اگر درمان نشود، اپیزود ممکن است ۶-۵ ماه یا شاید بیشتر از یک سال هم طول بکشد

آیا بیماری افسردگی خود محدود شونده هم هست؟
برخی از انواع بله. اما برخی از انواع که همراه با مسایل شخصیتی مثل کج‌خُلقی (Dysthymia) است، خیر. این‌ها افرادی هستند که در تمام عمر افسرده‌اند و در مصاحبه می‌بینیم تمام عمر نتوانسته‌اند با مشکلات کنار بیایند و تمام عمر در گذشته زندگی می‌کنند. پس در انواعی از افسردگی که با استرسورهای محیطی همراه است، اگر ما درمان نکنیم احتمال این‌که فرد در تمام طول عمر افسرده باشد، وجود دارد و ممکن است نتواند به سطحی از عملکرد که در صورت سالم بودن (افسرده نبودن) می‌رسید، برسد و این ناتوانی را در طول زندگی با خود حمل خواهد کرد.
منظور از درمان تجویز داروست؟
نه. هر کمکی که بتوان به فرد کرد، مثلاً حذف یک استرسور بزرگ از زندگی، خود بخشی مهم از درمان است.
در مورد تشخیص، بیشتر بفرمایید.
افسردگی یک شاه‌علامت دارد که در آن فرد نسبت به گذشته لذت کمتری از زندگی خود می‌برد. این‌که «لذت چیست» از فردی به فرد دیگر متفاوت است. در هر فردی با توجه به تجربه‌ی قبلی‌اش از لذت باید تغییر آن را سنجید. مثلاً خانمی که از فعالیتی مثل «کاموا بافتن» لذت می‌برده یا گوش دادن به موسیقی خاصی در او لذت ایجاد می‌کرده نه‌تنها از فعالیت‌های قبلی لذت نمی‌برد بلکه حتی همین فعالیت‌ها او را آزار می‌دهد. بنابراین یکی از مهم‌ترین علایم افسردگی فقدان لذت در زندگی است. گاه بیمارانی دیده می‌شوند، به‌خصوص بعضی از خانم‌ها که با خجالت مطرح می‌کنند حتی فرزند خود را دوست ندارند. یعنی بیمار از این‌که علاقه‌اش را نسبت به عزیزترین فرد خود از دست داده ناراحت است. در این موارد باید بلافاصله به او توضیح داد که این نشانه و علامت افسردگی توست نه این‌که تو آدم بدی شده‌ای. این أفت علاقه نسبت به افراد مهم یا فعالیت‌های مهم زندگی فقط یک مساله‌ی ذهنی نیست، بلکه مطلبی است که اطرافیان هم به آن اذعان دارند. مثلاً بی‌اهمیت جلوه کردن جنبه‌های مهم زندگی برای بیمار توسط اطرافیان هم فهمیده و تایید می‌شود. نکته‌ی مهم، افتراق این مساله از نوسانات خُلقی است. به‌عنوان مثال در یک فرد جوان بروز هر حادثه ولو جزیی ممکن است باعث ‌شود یک روز بی‌حوصله یا در فعالیت‌هایش دچار اختلال شود که این افسردگی نیست. وقتی صحبت از کاهش علاقه و لذت می‌کنیم، آن را به‌صورت خُلق غالب در اکثر ساعات روز در نظر می‌گیریم به‌طوری که باعث تغییر در رفتار فرد می‌شود و این تغییرات را اطرافیان هم تایید می‌کنند و این حالت برای مدت طولانی، حداقل دو هفته تا یک ماه، ادامه می‌یابد و این غم و اندوه در تمام جنبه‌های زندگی فرد از پوشش و آرایش گرفته تا ظاهر و بهداشت فردی و روابط بین فردی و عملکرد شغلی یا تحصیلی خودش را نشان می‌دهد.
بین خُلق پایین مرضی و خُلق پایین طبیعی چه تفاوتی وجود دارد؟
بیماری که دچار واکنش سوگ طبیعی است، بی‌اشتها و بی‌خواب می‌شود و زندگی برایش بی‌ارزش است، ولی همین فرد در چنین شرایطی اگر دوستی را ببیند برای لحظاتی حالش خوب می‌شود و تغییر خُلق و رفتار می‌دهد. یعنی خُلق پایین در کنترل خود فرد است. اما بیمار افسرده اسیر خُلق پایین است و کنترلی بر خُلق پایین خود ندارد و هیچ محرک بیرونی نمی‌تواند باعث تغییر خُلق او شود.
پس با پرسش از عواملی که باعث تغییر خُلق فرد می‌شوند می‌توان به تفاوت خُلق مرضی و خُلق افسرده‌ی واکنشی پی برد؟
بله. البته فردی با خُلق افسرده ممکن است بگوید اتفاق خاصی مرا خوشحال نمی‌کند، اما از آن حال و هوای قبلی خارج می‌شوم. در واقع خُلق طبیعی واکنشی است نسبت به حوادث شادی‌آور یا نارحت‌کننده‌ی اطراف ما. اما یک خُلق مرضی با هیچ اتفاق شادی‌آوری بالا نمی‌رود. این مساله مرکزی‌ترین و اساسی‌ترین علامت افسردگی است و اگر این علامت وجود داشته باشد، سایر علایم را جستجو می‌کنیم.
مساله‌ی دوم تغییر در حوزه‌های فیزیولوژیک است که بسیار اهمیت دارد. افسردگی‌ای وجود ندارد که فرد تغییر در خواب و اشتها نداشته باشد. یعنی در افسردگی جدی نیازمند به درمان، فرد به‌طور جدی از اختلال واضح در حوزه‌های انرژی، خواب، اشتها و سکس شکایت دارد. این جنبه‌ها در حوزه‌ی فیزیولوژیک اهمیت بالایی دارد.

در افسردگی جدی نیازمند به درمان، فرد به‌طور جدی از اختلال واضح در حوزه‌های انرژی، خواب، اشتها و سکس شکایت دارد

۹۷ درصد افراد افسرده کاهش انرژی دارند. کاهش انرژی را باید با میزان فعالیت قبلی خود فرد مقایسه کنیم که بسیار اختصاصی است. کمتر فرد افسرده‌ای وجود دارد که کاهش انرژی و کندی سایکوموتور نداشته باشد. فرد معمولاً این‌طور بیان می‌کند که پر کاه برایش مثل کوه سنگین است. خیلی وقت‌ها بیمار می‌گوید می‌دانم باید بروم مسواک بزنم و بخوابم، اما احساس خستگی و بی‌انرژی بودن چنان شدید است که احساس می‌کنم به زمین دوخته شده‌ام یا بدنم خیلی سنگین شده است.
مساله‌ی دوم و مهم خواب است. بیش از ۸۰ درصد افرادی که بیماری افسردگی دارند مشکل خواب دارند؛ هم در کمیت و هم در کیفیت آن. کمیت همیشه ۳-۲ ساعت کمتر از حداقل مورد انتظار است. البته اختلال در کیفیت خواب مهم‌تر است که یکی از شایع‌ترین مدل‌های اختلال خواب این است که بیمار صبح ۲ تا ۳ ساعت زودتر از ساعت مورد انتظار بیدار می‌شود. همچنین خواب نامنظم و منقطع است یعنی بیمار شب چند بار بیدار می‌شود و باید تلاش زیادی بکند برای این‌که مجدداً خواب برود و صبح هم که از خواب بیدار می‌شود احساس شادابی و آمادگی شروع روز نو را ندارد. به‌خصوص در افسردگی‌های شدید کندی صبحگاهی خیلی مهم است، یعنی شدت افسردگی در طول روز متغیر است. در افسردگی‌های شدید کندی حرکتی و خُلق پایین صبح‌ها شدت بیشتری دارد و در روند روز حدود غروب کمی بهتر می شود و گاه مریض بیان می‌کند خوشحال است که شب شده و می‌تواند بخوابد و از مسوولیت‌هایش دور باشد و شروع روز بعد برایش با غم انجام مسوولیت روزانه و احساس سرزنش و گناه از ناتوانی در انجام اعمال و فعالیت‌های روزانه همراه است.
و اشتها و سکس؟
در حوزه‌ی اشتها معمولاً کم‌اشتهایی و عدم لذت از غذا خوردن شایع است. همچنین کاهش میل جنسی و اختلال در عملکرد جنسی وجود دارد. البته در برخی انواع افسردگی که به آن «افسردگی آتیپیک» گفته می‌شود، افزایش خواب و اشتها شایع‌تر است.
در مصاحبه چه چیزهای دیگری هست که باید به آن توجه کنیم؟
اگرچه افسردگی در ابتدا خُلق بیمار را دربر می‌گیرد، اما خُلق افسرده جهان‌بینی بیمار را هم تغییر می‌دهد. فرد افسرده مثل آدمی است که جهان را از پس عینک دودی می‌نگرد و در واقع افسردگی روی سیستم فکری بیمار هم تاثیر می‌گذارد. یکی از پیشگامان روانشناسی افسردگی آیرون بک است که درباره‌ی وجوه شناختی افسردگی تحقیقات زیادی کرده و معتقد است افسردگی ابتدائاً بیماری شناختی است تا خُلقی. البته به‌نظر کمی اغراق‌آمیز می‌آید، اما غیر از خُلق پایین، شناخت فرد افسرده نسبت به خود، آینده و دیگران منفی و سیاه است. مهم‌ترین مشخصه‌ی فرد افسرده نداشتن اعتماد به‌نفس است. بیمار افسرده خود را فردی بی‌ارزش، نا‌‌‌امید و شکست‌خورده می‌داند و برای کوچک‌ترین غفلت خود را مقصر می‌شمرد و سرزنش می‌کند و احساس گناهش خیلی زیاد است، اما به‌جای این‌که سرزنش محرکی برای یک پاسخ موثر پرخاشگرانه باشد، خشم بیمار واپس زده و به‌درون برگردانده می‌شود. در واقع فرد در افسردگی جهت پرخاش را درونی می‌کند و خود را مسوول تمام اتفاقات بدی می‌داند که در زندگی برای خود و خانواده‌اش پیش می‌آید. به‌همین دلیل احساس بی‌ارزشی، ناامیدی، درماندگی و احساس این‌که «کسی مرا نمی‌فهمد و من خوب نمی‌شوم» وجود دارد. گاه به همسر یا اطرافیان می‌گوید که مرا رها کنید چون من ارزش پیگیری ندارم. البته چنین تظاهراتی بیشتر ناشی از عوامل درونی است تا بیرونی. این بدبینی نسبت به خود و جهان و احساس این‌که زندگی برای او به آخر رسیده و باری به دوش همسر و خانواده است گاه منجر به افکار خودکشی می‌شود. در مجموع نیمی از بیماران افسرده به خودکشی فکر می‌کنند و متاسفانه ۱۰ تا ۱۵ درصد هم اقدام موفق دارند.
پس به‌نظر شما این ناشی از دیدگاه افراطی منفی بیمار نسبت به خود است؟
افسردگی بیمار غالباً در پاسخ به حوادثی مثل داغدیدگی، شکست عشقی و شغلی شروع می‌شود اما از نظر بیننده شدت احساس ناامیدی و سرزنش خود، متناسب با حادثه‌ای که این احساس را برانگیخته نیست. روان فرد افسرده بیش از اندازه نسبت به برخی از حوادث که باعث کاهش اعتماد به‌نفس او شده حساس است و عکس‌العمل شدید به بدبیاری‌هایی نشان می‌دهد که برای افراد به‌هنجار ممکن است جزیی به‌نظر برسد.
خُلق افسرده‌ی بیمار دیدگاه او را مخدوش می‌کند. افسردگی وضعیت خاصی است که تمام طرز تفکر بیمار را نسبت به جهان اطراف تغییر می‌دهد. گرچه ادعای بیمار مبنی بر بی‌ارزشی ممکن است افراطی به‌نظر برسد، اما وقتی بیمار می‌گوید که حالت افسردگی در اکثر اوقات بر او مستولی است، حق دارد؛ زیرا زندگی را این‌گونه دریافت می‌کند.
چطور می‌توان احتمال خودکشی را تشخیص داد؟
یکی از مهم‌ترین شاخص‌ها احساس درماندگی (Helplessness) است. فرد احساس می‌کند به‌هیچ‌وجه قادر به خروج از این شرایط سخت نیست. این فرد نسبت به فردی که فقط غم و اندوه و ناراحتی دارد بیشتر احتمال عملی کردن افکار خودکشی دارد. در یک آزمایش اهرم‌های الکتریکی با وارد کردن جریان ناخوشایند بر سر راه موش‌ها قرار دادند به‌نحوی که برای رسیدن به غذا باید از این اهرم‌ها بگذرند. موش‌ها اوایل از اهرم فرار می‌کنند اما بعدتر برای به‌دست آوردن غذا یاد می‌گیرند که جریان الکتریکی به آن‌ها وارد شود و واکنش نشان ندهند. این به یک تئوری سبب‌شناسی در افسردگی منجر شده که «درماندگی آموخته شده» است. مثل خانمی که در شرایط سخت زندگی می‌کند و باید بسوزد و بسازد و چاره‌ای ندارد. به‌خصوص در رفتارهای خودکشی‌گرایانه این احساس هست که راهی وجود ندارد که بتوان تغییر وضعیت داد. البته این وضعیت درماندگی در خانم‌ها بیشتر است، شاید به این دلیل که در تقسیم وظایف اجتماعی، وظایف سخت‌تر به خانم‌ها اختصاص دارد یا منبع اقتصادی مستقل ندارند.
اما خودکشی موفق در آقایان بیشتر است.
بله، ولی معمولاً خانم‌ها بیشتر اقدام می‌کنند یعنی بیشتر نشخوار ذهنی با افکار خودکشی دارند. اما روش‌های خشن و خودکشی موفق‌ در آقایان بیشتر است.
اگر علامت مهم دیگری مانده بفرمایید تا به بحث درمان برسیم.
افسردگی ممکن است با تابلوی سایکوز بروز کند. یعنی فرد ممکن است عقایدی داشته باشد که از سوی اطرافیان غیرقابل قبول و غیرمنطقی باشد. مثلاً این فکر به او الهام شود که او چون آدمی گناهکار است، به‌زودی خواهد مرد. یا توهم و هذیان داشته باشد که غالباً محتوای آن متناسب با خُلق است و در جهت بی‌ارزشی، پستی و حقارت خود است. سایکوز در این‌ها باید با سایکوز در بیماران غیرافسرده افتراق داده شود و درمان در این افراد جدی‌تر است و گاه بستری شدن به آن‌ها توصیه می‌شود.
مساله‌ی دیگری که در تشخیص انواع اختلالات روانپزشکی به‌ویژه افسردگی نقش بسیار مهمی در تعیین شدت بیماری و نیاز به درمان دارد، مساله‌ی عملکرد بیمار است؛ یعنی زمانی که در عملکرد فرد (شغل، تحصیلات، در فرد خانه‌دار کارهای منزل و…) اختلال دیده شود یا مشکل به روابط بین فردی برسد و فرد گوشه‌گیر و منزوی شود و ارتباطات قبلی را قطع کند، یا ارتباطات جدید و عجیب و غریب ایجاد کند، یا حوصله‌ی رسیدن به بهداشت و ظاهر را نداشته باشد، یا رفتارهای پرخطرش زیاد شود، مثلاً به‌علت بی‌توجهی هنگام عبور از خیابان خطر او را تهدید کند. این‌ها جزو علایم مهم هستند و زمانی درمان لازم‌الاجراست که اختلال در عملکرد نه‌تنها به بیان بیمار بلکه به تایید اطرافیان بارز باشد. یکی از شاخص‌های جدی بودن بیماری همین غیبت از کار و اختلال در وظایف روزمره است و دیگری عدم توجه به ظاهر و بهداشت فردی (بهداشت دهان و دندان و…).
آیا برای تشخیص افسردگی صرفاً علایم بالینی کافی است یا ابزارهای تایید شده هم وجود دارد؟
تست‌های روانشناسی وجود دارد که جهانی و غیروابسته به فرهنگ است و در عین‌حال با شرایط کشور ما هم استاندارد شده است. «تست افسردگی بک» و «تست افسردگی هامیلتون» جزو این دسته‌ها هستند یا تست‌های شخصیتی که وجوه مختلف شخصیتی را می‌سنجند و شخصیت‌های افسرده‌خو را تعیین می‌کنند که تیپ شخصیتی فرد است و با بیماری افسردگی متفاوت است. این تست ها کمّی شده‌اند و بر ‌اساس نمره‌ی حاصله می‌توان تشخیص داد که شدت بیماری چه اندازه است و نیاز به درمان یا بستری دارد یا خیر.
آیا برای هر بیمار انجام تست‌های روانشناختی لازم است یا فقط در مواردی که تشخیص قطعی نیست؟
پاراکلینیک همیشه کمک‌کننده است و هیچ‌وقت به‌عنوان ابزار اصلی تشخیصی کاربرد ندارد. در همه‌ی رشته‌ها حتی در طب داخلی و به‌خصوص در روانپزشکی قضاوت بالینی پزشک و مهارت او در تشخیص کمک می‌کند. شاید بتوان از تست‌ها به‌عنوان یک شاخص عینی در سنجش درجه‌ی بهبودی استفاده کرد، مثلاً کاهش نمره‌ی تست بک از ۳۰ به ۲۰ نشانه‌ی بهبود است. مساله‌ی مهم دیگر تفسیر تست است که از بیماری به بیمار دیگر متفاوت است. چون اطلاعات خام به‌تنهایی کمک‌کننده نیست. تست‌ها معمولاً با هدف خاصی انجام می‌شوند. ممکن است در جمعی از مردم از همه تست بگیریم و یک گروهی از افراد نمره‌ی بالایی کسب کنند. آیا این افراد نیاز به درمان دارند؟ مسلماً نه. در کسی که تشخیص بیماری قبلاً داده شده است، برای تایید تشخیص و پیش‌آگهی و بررسی روند درمان می‌توانیم از تست کمک بگیریم.

دکتر هما ضرابی
روانپزشک، استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، گلسار، بلوار سمیه، پارس کلینیک، تلفن: ۷۲۲۵۱۲۴

بخش دوم این گفت‌وگو