پزشکان گیل

در این شماره ادامه‌ی گفت‌وگو با دکتر هما ضرابی، متخصص روانپزشکی و استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان را تقدیم می‌کنیم. با امید این‌که این گفت‌وگوی خواندنی مورد پسند شما قرار گیرد، همچنان در انتظار پیشنهادها، نظرات و انتقادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) هستیم.

زمانی که تشخیص گذاشته شد، اولین قدم درمانی ما چیست؟
اولین قدم آگاه کردن بیمار است. باید به او بگوییم افسردگی هم مثل خیلی از بیماری‌های دیگر قابل درمان است. در پاسخ به این سوال بیمار که آیا به من قول می‌دهید حتماً درمان بشوم، باید گفت: قول می‌دهم بیشترین کمک را به تو بکنم تا بتوانی درمان شوی. هرگز قولی را که نمی‌توانید انجام دهید به بیمار ندهید. به‌ویژه بیماران افسرده همان‌گونه که نسبت به خود ناامید و بدبین هستند، نسبت به نتیجه‌ی درمان هم بدبین‌اند. بنابراین اگر قول غیرقابل انجامی به او بدهیم، در همان «طرح‌واره‌ی شناختی منفی» این حس به بیمار دست می‌دهد که او شایسته نیست حتی پزشک به او کمک کند.
دوم باید ارزیابی کنیم شدت علایم چگونه است و چه عواملی در کنار بیمار وجود دارد که مانع از بهبود بیماری است. باید این عوامل را حذف کرد. مهم‌ترین این‌ها همان استرسورهای مزمن زندگی است. به‌عنوان مثال در مورد اعتیاد همسر، باید به درمان او هم کمک کنیم. یا در صورت وجود مشکلات خانوادگی، مثلاً تعارض ذهنی با یک فرد خاص (فرض کنید مادرِ همسر) در صورت امکان، فضای فیزیکی جداگانه برای‌شان در نظر بگیریم یا فرد مورد نظر را هم در مشاوره وارد کنیم. بنابراین اگر استرسورهای مداوم و مزمن زندگی قابل حذف نباشند، باید برای تعدیل آن‌ها تلاش کنیم و همزمان راه‌های مقابله‌ی کارآمد را در بیمار تقویت کنیم.
قدم سوم این‌که کمک کنیم اطرافیان شناخت دقیق و کاملی نسبت به بیماری فرد داشته باشند. گاه اطرافیان بیان می‌کنند که بهبودی دست خود فرد است، لابد خودش دلش نمی‌خواهد تغییر کند. باید به اطرافیان آگاهی کافی درباره‌ی بیماری داد و گفت اگرچه خصوصیات شخصیتی در ابتلا به بیماری موثر است ولی فرد نقشی در ایجاد و شدت بیماری خودش ندارد؛ بنابراین در فرایند درمان تنها خواست و اراده‌ی بیمار کمک‌کننده نیست (اگرچه مهم است) بلکه کمک و حمایت اطرافیان (به‌جای سرزنش) به روند درمان کمک می‌کند. مطلب بعدی آموزش پیامد و عوارض روش‌های درمانی است. باید به اطرافیان بگوییم شدت افسردگی چه اندازه است و این شدت بیماری چه درمان‌هایی را می‌طلبد، از درمان دارویی گرفته تا درمان‌های محیطی و غیردارویی و حذف یا تعدیل استرسورهای محیطی و… در کل باید راجع به ماهیت بیماری و درمان آموزش بدهیم. خیلی وقت‌ها ناآگاهی باعث طولانی‌تر شدن بیماری می‌شود. باید بیمار و اطرافیان بدانند همان‌گونه که در بیماری‌های طبی مثل فشار خون، دیابت یا آرتروز، هدف از درمان ریشه‌کن شدن علت بیماری نیست، در مورد بیماری‌های روانپزشکی هم همین‌طور است. داروها کمک می‌کنند که بیماری قابل کنترل شود و بیمار زندگی بی‌دردسرتری داشته باشد.
نگرانی دیگری که معمولاً در بیماران وجود دارد درباره‌ی زمان طولانی مصرف دارو و احتمال وابستگی به داروهاست که گاه منجر به قطع نابه‌هنگام داروها می‌شود.
نکته‌ی مهم این است که اگر بیمار نیازمند دارودرمانی است، باید او را متوجه خطرات ناشی از عدم درمان کرد. چنان‌چه بعضی افسردگی‌ها اگر درمان نشود ممکن است به یک بیماری مزمن ناتوان کننده تبدیل شود که بیمار حتی توان خروج از منزل را نداشته باشد. باید بیمار را مطمئن کرد زمانی تحت درمان دارویی قرار می‌گیرد که فواید داروها به عوارض‌شان ارجحیت داشته باشد. باز در این زمینه باید تاکید کرد که به‌غیر از بخش محدودی از داروهای روانپزشکی که در دسته‌ی آرامبخش‌ها و بنزودیازپین‌ها هستند و در دوز درمانی بعد از گذشت یک دوره‌ی زمانی خاص ایجاد وابستگی می‌کنند، بقیه‌ی گروه‌های دارویی از جمله ضدافسردگی‌ها، ضدسایکوزها یا ثابت‌کننده‌های خُلقی، هیچ وابستگی ایجاد نمی‌کنند و اعتیادآور نیستند.
اما علت این‌که نیاز به درمان طولانی است این است که ترشحات شیمیایی مغز (نوروترانسمیتر‌ها) به‌ویژه نورآدرنالین و سروتونین دچار کاهش (Down regulation) می‌شوند. مثلاً در افرادی که بر اثر افسردگی خودکشی کرده‌اند، میزان سروتونین مایع مغزی- نخاعی آن‌ها خیلی پایین بوده است، بنابراین دارو‌ها جبران‌کننده‌ی کمبود نوروترانسمیتر‌ها هستند. عدم قطع سریع دارو‌ها به این دلیل است که نیاز به زمان بیشتری برای برگشتن نوروترانسمیتر‌ها به حد اپتیمال وجود دارد، چه افسردگی به‌دنبال یک عارضه‌ی مغزی ایجاد شده باشد یا به‌علت استرسور‌های محیطی. پس علت درمان طولانی ماهیت عود کننده‌ی بیماری است نه وابستگی به داروهای ضدافسردگی.
مساله‌ی بعدی خود‌درمانی است. دارو‌ها باید تحت نظر پزشک و با کنترل و پیگیری منظم مصرف شود. در این‌صورت اعتیاد پیش نمی‌آید. پزشک با کنترل بالینی و پاراکلینیک می‌تواند عوارض داروها را تحت نظر داشته باشد. بیمار روانپزشکی ممکن است تا آخر عمر نیاز به مصرف دارو داشته باشد بدون این‌که وابستگی ایجاد شود. البته در کنار دارو نیاز به اصلاح سبک زندگی هم هست، همانند بیماری فشار خون یا دیابت که بیمار علی‌رغم مصرف طولانی دارو نیاز به اصلاح شیوه‌ی زندگی دارد، مثل تغییر رژیم غذایی، ورزش، برخورد مثبت با مسایل زندگی و…
معمولاً طول درمان چقدر است؟
به‌طور کلاسیک هر اپیزود افسردگی ممکن است به‌مدت ۶ ماه تا یک ‌سال نیاز به درمان داشته باشد. اگر بتوانیم بقیه‌ی شرایط را اصلاح کنیم، همین ۶ ماه تا یک سال برای درمان کافی است. البته از آن‌جایی ‌که افسردگی نهایتاً یک بیماری مزمن و عودکننده است، در مواردی ‌که تعداد اپیزود‌های بیماری از دو بار بیشتر باشد، درمان ممکن است بین دو تا پنج سال طول بکشد. در تعداد اندکی از بیماران درمان در تمام طول عمر مورد نیاز است. البته اکثر بیمارانی که افسردگی را تجربه می‌کنند چنان‌چه بتوانند سبک زندگی خود را تغییر دهند و سازوکار‌های دفاعی خود را بهبود بخشند و بتوانند حل مشکلات را یاد بگیرند، می‌توانند در زمان محدود دارو بخورند و همانند مبتلایان به بیماری‌های طبی زندگی طبیعی داشته باشند.
اگر بخواهیم به‌طور اختصاصی درباره‌ی دارو‌ها صحبت کنیم، اولین پیشنهاد دارویی چیست؟
نکته مهم این است که امروزه دیگر درمان افسردگی تنها دارو نیست. مناسب‌ترین درمان، درمان دارویی به‌همراه روان‌درمانی، رفتاردرمانی و آموزش روانی (Psychoeducation) است. درمان دارویی فقط در کنار سایر درمان‌ها به‌عنوان مناسب‌ترین درمان به‌کار می‌رود. علاوه بر این، از آن‌جایی که مشکلات زمینه‌ساز ایجاد بیماری هستند، بنابراین حل مشکل هم می‌تواند باعث تسریع در بهبود بیمار شود. به‌عنوان مثال همان‌گونه که بیکاری می‌تواند استرس‌زا و مشکل‌آفرین باشد، مسلماً توانمندی سر کار رفتن با ایجاد هویت اجتماعی و افزایش اعتماد به‌نفس در فرد به درمان افسردگی کمک می‌کند.
آیا درمان‌های غیردارویی لزوماً باید توسط روانشناس یا روانپزشک ارایه شود یا توسط همکاران پزشک عمومی نیز قابل ارایه است؟
آموزش درمان‌ شناختی- رفتاری در افسردگی در چند جلسه برای همکاران پزشک عمومی قابل انجام است و این همکاران دوره دیده توانایی آموزش بیماران را دارند. در جلسات درمانی تلاش می‌کنیم قابلیت ذهنی بیمار را بالا ببریم تا توانایی برخورد با مشکلات را داشته باشد. ابتدا بیمار باید مشکلات را شناسایی کند و راه حل‌های احتمالی را بررسی کند و بهترین و مناسب‌ترین راه حل موجود را انتخاب کند که این خیلی سخت نیست. آموزش روش‌های رویارویی با مشکلات (Copying style)، حل مساله (Problem solving) و مدیریت استرس (Stress management) می‌تواند با کمترین هزینه انجام شود.
اگر ممکن است در مورد برنامه‌های آموزش روانی (Psychoeducation) بیشتر توضیح دهید.
چون افسردگی یک بیماری «زیستی- روانی- اجتماعی» است، پس در هر زمینه‌ای پزشک بتواند مداخله‌ای انجام دهد، می‌تواند به بهبود کمک کند. تعدیل استرسورهای محیطی و اقدامات پیشگیرانه از بروز یا تشدید این استرسورها در روند درمان نقش مهمی دارد و به‌عنوان طب پیشگیری، تاکید زیادی بر برنامه‌های آموزش روانی می‌شود. با توجه به این‌که روان و فعالیت ذهنی مغز عالی‌ترین بخش‌ وجودی هر انسانی است، در بسیاری از مقاطع زندگی مثل تحصیل، اشتغال، ازدواج، بچه‌دار شدن و… نیاز به مشاوره برای هر فرد وجود دارد. با مشاوره‌های به‌موقع می‌توان توانایی‌های روانی- اجتماعی فرد را ارتقا داد تا بتواند در رویارویی با مشکلات زندگی، راه حل‌های مناسب را انتخاب کند و با مدیریت شرایط، از بروز افسردگی پیشگیری کند.
آیا درمان فقط سرپایی است یا نیاز به بستری هم هست؟
در افسردگی‌هایی که باعث اختلالات جدی می‌شود، نیاز به بستری هست؛ از جمله بی‌اشتهایی شدیدی که منجر به سوءتغذیه شود یا مواردی که خطر بیماری طبی یا خودکشی وجود دارد. همچنین بیمارانی که در محیط متشنج زندگی می‌کنند و امید چندانی به درمان‌شان در آن وضعیت نیست یا بیمارانی که دچار افکار هذیانی جدی هستند باید بستری شوند.
در کل برنامه‌ی درمانی افسردگی به‌اختصار شامل چه مواردی است؟
برنامه‌ی درمانی عمدتاً شامل دارودرمانی، الکتروشوک (ECT) و مداخلات غیردارویی مثل درمان شناختی- رفتاری، محرومیت از خواب، گروه‌درمانی و خانواده‌درمانی است. روان‌درمانی کمتر و در سطوح تخصصی‌تر در افراد تحصیل‌کرده استفاده می‌شود.
از دارو‌ها شروع کنیم؟
بهترین داروها دسته‌ای هستند که بر نوراپی‌نفرین و سروتونین اثر دارند. در سال‌های اخیر بهترین دسته‌ی دارویی قابل مصرف داروهای SSRI هستند که مانع از باز‌جذب مجدد سروتونین در فضای سیناپس می‌شوند. چون در افسردگی با توجه به فرضیه‌ی Down Regulation به‌نظر می‌رسد گیرنده‌های موجود در فضای سیناپس برای سروتونین کم شده یا تمایل آن‌ها برای اتصال به سروتونین کاهش یافته است. این داروها از سال ۱۹۸۰ وارد بازار شده و ۳۰ سال است مصرف می‌شوند و نسبت به داروهای نسل قبلی ضدافسردگی که داروهای سه‌حلقه‌ای یا چهارحلقه‌ای بودند عوارض دارویی کمتری دارند و از نظر تاثیر با داروهای قبلی برابرند.
امروزه انتخاب اول ما برای درمان افسردگی SSRIها هستند ولی در موارد محدود می‌توان از داروهای قدیمی هم استفاده کرد که شامل داروهای سه‌حلقه‌ای، چهارحلقه‌ای و ‌مهارکننده‌های آنزیم منوآمینو اکسیداز (MAO) هستند. این دسته‌ی اخیر به‌دلیل تداخل با تیرامین نیاز به رژیم‌های درمانی سخت دارند و چون سبب افزایش شدید فشار خون و حوادث مغزی می‌شوند امروزه تقریباً جایی در درمان ندارند، به‌غیر از موارد محدودی مثل افسردگی آتیپیک.
در خانواده‌ی SSRI‌ داروهای مختلفی وجود دارد مثل سیتالوپرام، فلوکستین، پاروکستین، سرترالین و دسته‌های جدیدتر شامل فلووکسامین و افلکسور.
این داروها ارجحیت خاصی به هم دارند؟
از نظر درجه‌ی تاثیر و سودمندی (Efficacy) هیچ تفاوتی با هم ندارند ولی گاه از نظر عوارض دارویی متفاوت‌اند و افراد مصرف‌کننده پاسخ متفاوتی به آن‌ها می‌دهند.
زمان تاثیر داروها چقدر است؟
بین ۲ تا ۴ هفته نیاز است تا تاثیرات بالینی داروها شروع شود و معمولاً عوارض قبل از اثرات درمانی بروز می‌کند. نکته‌ی مهم این است که به بیمار توضیح دهیم بروز خشکی دهان و خواب‌آلودگی عوارض دارویی و نشانه‌ی تاثیر دارو است و معمولاً پس از دو هفته کاهش می‌یابد.
درباره‌ی SSRIها یک دسته از عوارض ناخوشایند عوارض جنسی هستند و متاسفانه این داروها با دوز بالا ممکن است باعث کاهش لیبیدو، اختلال نعوظ یا اختلال ارگاسم شود. از آن‌جایی که بیماران معمولاً درباره‌ی عوارض جنسی کمتر گزارش می‌دهند، نیاز است حتماً به بیمار توضیح داده شود. باید به بیمار تفهیم کرد که این مشکل وابسته به دوز داروست و از طرفی اثر ماندگار نیست و با قطع دارو یا استفاده از داروهای مکمل برطرف می‌شود. باید توجه داشت یکی از مهم‌ترین علل قطع زودتر از موقع دارو توسط بیماران، بروز عوارض و عدم اطلاع بیماران از آن است. علت دوم هم نگرانی از وابستگی و اعتیادآوری داروهاست که باید حتماً به بیمار توضیح داده شود.
مدت زمان درمان چقدر است ؟
نیاز است داروها به‌مدت ۶ ماه پس از ظهور علایم بهبودی تجویز شود. یعنی به‌طور ساده تا زمانی‌که علایم بیماری تا سطح قابل توجهی کاهش نیابد و عملکرد بیمار به سطح قابل انتظار قبل از بیماری برنگردد، بهبود حاصل نشده است. چنان‌چه بیمار به سطح عملکرد قابل انتظار برسد و علایم اصلی مثل خواب و خُلق و انرژی هم به حد قابل قبولی برسد، بعد از آن هم به‌دلیل خطر عود ۶ ماه دیگر باید در مرحله‌ی سلامتی درمان ادامه یابد. به‌ویژه در مواردی که بیمار داروهای ثابت‌کننده‌ی خُلق می‌گیرد خطر عود نیز بیشتر است.
باید به چند نکته درباره‌ی نحوه‌ی درمان توجه کنیم: حتی‌المقدور از یک دارو برای درمان بیماران استفاده شود. برای جلوگیری از ازمان، حتماً باید داروها به‌مدت کافی و با دوز کافی مصرف شود. در صورت عدم تاثیر، می‌توان دارو را با داروی دیگری از همین خانواده عوض کرد یا داروی دیگری را اضافه کرد. انتخاب داروی تکمیلی بسته به شرایط بیمار و قضاوت بالینی پزشک است.
لطفاً دوز کافی را توضیح دهید.
برای سه‌حلقه‌ای‌ها مثل ایمیپرامین، نورتریپتیلین و آمی‌تریپتیلین حداقل دوز لازم ۷۵ میلی‌گرم در روز است. دوز کمتر فقط ممکن است اضطراب را کم کند ولی تاثیری بر افسردگی ندارد. درباره‌ی داروهای SSRI حداقل دوز موثر برای فلوکستین یا سیتالوپرام ۲۰ میلی‌گرم و برای فلووکسامین یا سرترالین ۵۰ میلی‌گرم در روز است. البته از آن‌جایی که داروهای SSRI در شروع درمان مختصر اضطراب، بی‌قراری و عوارض گوارشی (Over stimulation) ایجاد می‌کنند (و به‌ویژه اگر بیمار اضطراب داشته یا تون سمپاتیک بالایی داشته باشد، این عوارض در او بیشتر است) در روزهای اول شروع لازم است دارو با نصف دوز درمانی تجویز شود، اما بعد از سازگاری بیمار، حتماً باید به دوز کافی (اپتیمال) برسد.
دوز اپتیمال چه دوزی است؟
دوزی که بیمار حداقل ۸ هفته دارو را مصرف کرده و نتیجه‌ی قابل قبول گرفته باشد. اگر بیمار بعد از ۸ هفته همچنان علایم بیماری را دارد نیاز به افزایش دوز داریم. مثلاً فلوکستین تا ۸۰ میلی‌گرم، سیتالوپرام تا۶۰ میلی‌گرم و فلووکسامین تا ۳۰۰ میلی‌گرم قابل افزایش است. در سه‌حلقه‌ای‌ها فاصله‌ی بین دوز درمانی و سمی بسیار کم است و خطر خودکشی با این داروها بالاست، ولی این فاصله در SSRIها زیاد و پتانسیل خودکشی با این داروها کم است.
شاخص‌های بهبودی بیمار کدام‌اند؟
به‌یاد داشته باشیم در درمان افسردگی، خُلق افسرده آخرین علامتی است که برطرف می‌شود. به‌عنوان مثال مریض در مراجعه‌ی بعدی مدعی است که هیچ تغییری نکرده، اما خانواده ادعا می‌کند که خواب و اشتها و عملکرد بیمار بهتر شده است. بنابراین تصحیح مسایل فیزیولوژیک و عملکرد بیمار برای ارزیابی درمان بهترین شاخص است و در تصمیم ما برای افزایش یا کاهش دوز و ادامه‌ی درمان تاثیر دارد.
دوباره سوال می‌کنم آیا هیچ نکته‌ای برای ارجح بودن یک دارو از یک خانواده بر داروی دیگر وجود ندارد؟
تاکید می‌کنم این داروها از نظر فارماکودینامیک و فارماکوکینتیک هیچ ترجیحی به هم ندارند. اما در انتخاب نوع دارو چنان‌چه دارویی قبلاً توسط فرد مصرف شده و پاسخ مطلوب داده یا اگر در خانواده‌ی بیمار برای فرد دیگری تجویز شده و پاسخ مناسب داده، آن دارو انتخاب اول است. پس ترجیح ما تجربه‌ی قبلی بیمار و بستگان درجه اول اوست و سپس سایر نکات مثل ترجیح مالی یا در دسترس بودن دارو یا تجربه‌ی بیمار از نظر کم بودن عوارض دارویی. ولی اگر دارو شروع شد، عجله‌ای در تعویض یا قطع آن نداریم، به‌ویژه در مواردی که بیمار خوب توجیه نشده و مراجعه به پزشکان متعدد دارد. تعویض پیاپی دارو می‌تواند اختلال تشخیصی- درمانی ایجاد کند. پس در مرحله‌ی اول استفاده از یک دارو با دوز و مدت مناسب، سپس تعویض با دارویی از همان خانواده و پس از آن اضافه کردن داروی دیگر مورد نظر است. در نهایت گاه در موارد خاص نیاز به تعویض دسته‌ی دارویی می‌شود.
آیا استفاده از داروهای آنتی‌سایکوتیک در شروع درمان برای تسریع روند درمان نقش دارد؟
چون SSRI برای شروع اثرات درمانی نیاز به حداقل دو هفته زمان دارد، بسته به تابلوی بالینی بیمار، پزشک ممکن است تصمیم بگیرد در ۴ هفته‌ی اول از یک داروی کمکی استفاده کند. چنان‌چه خواب مشکل عمده باشد می‌توان از یک بنزودیازپین کوتاه‌اثر کمک گرفت. با این شرط که مطمئن باشیم بیمار به ما مراجعه می‌کند و طبق دستور ما دارو را مصرف می‌کند و نیز سابقه‌ی سوء‌مصرف دارویی (Drug abuse) ندارد، می‌توانیم برای تسریع خواب به‌مدت ۲ تا ۴ هفته بنزودیازپین تجویز کنیم. اما تاکید بر استفاده‌ی کوتاه‌مدت است. در غیر این ‌صورت، بیمار به دارو وابسته می‌شود و نمی‌تواند دارو را قطع کند و از طرفی تاثیر قبلی دارو هم از بین می‌رود و باید مرتباً دوز اضافه شود.
در مورد مردان جوان با توجه به این‌که خطر و پتانسیل سوء‌مصرف بیشتر است بهتر است از بنزودیازپین استفاده نکنیم. در سالمندان خطر سوء‌مصرف کمتر است ولی چند خطر دیگر وجود دارد از جمله خطر تجمع دارو و آرامبخشی زیاد، آتاکسی و خطر سقوط و شکستگی، فراموشی و… بنابراین در سالمندان هم نباید بنزودیازپین طولانی‌مدت مصرف شود.
نظرتان درباره‌ی مصرف ترازودون چیست؟
ترازودون داروی ضدافسردگی چهارحلقه‌ای است با تاثیر خوب بر خواب و افسردگی. طول اثر کوتاهی هم دارد و می‌تواند در سالمندان مصرف شود. فقط باید مطمئن باشیم بیمار زمینه‌ی بیماری قلبی جدی نداشته باشد. در مردان می‌توان هم از ترازودون استفاده کرد و هم از داروهای سه‌حلقه‌ای که اثرات آرامبخش دارند. مثلاً تری‌میپرامین داروی آرامبخش خوبی است که با دوز ۲۵ میلی‌گرم شب‌ها می‌تواند به‌صورت همراه با SSRI برای خواب‌آوری مصرف شود.
داروی دیگری بوسپیرون است که آرامبخش است. البته از آن‌جایی که اکثر بیماران سابقه‌ی مصرف بنزودیازپین دارند، در این افراد جوابگو نیست.
و درباره‌ی بوپروپیون؟
تنها داروی ضدافسردگی است که روی دوپامین اثر دارد، بنابراین گاه از آن درمان افسردگی‌های فصلی و افسردگی‌هایی که با پرخوابی و کندی همراه است استفاده می‌کنیم و نیز برای تصحیح عارضه‌ی مشکل جنسی بیمار به‌ویژه در همراهی با SSRI به‌کار می‌رود.
پس آنتی‌سایکوتیک‌ها نقشی در درمان افسردگی ندارند؟
تنها آنتی‌سایکوتیکی که کاربرد آن در افسردگی توسط FDA تایید شده و آن هم در درمان افسردگی همراه با اضطراب و بی‌قراری تاثیر دارد، تری‌فلوپرازین است. بقیه‌ی داروها توسط FDA تایید نشده است. می‌توان این دارو را با دوز مناسب برای بیمارانی که اضطراب همراه دارند مصرف کرد. اما تجویز آنتی‌سایکوتیک فقط در بیماران افسرده‌ای که علایم سایکوتیک دارند یا افکار خودکشی جدی دارند، اندیکاسیون دارد و اکثر این بیماران که در بیمارستان بستری می‌شوند باید داروهای آنتی‌سایکوتیک بگیرند. این داروها می‌توانند در کاهش افکار منفی، هذیان و افکار خودکشی نقش داشته باشند، اما نکته‌ی مهم این است که آنتی‌سایکوتیک‌ها بعد از قطع هذیان و افکار خودکشی باید قطع شوند؛ به‌دلیل عوارض اکستراپیرامیدال وسایر عوارض ناخوشایند CNS به‌ویژه دیس‌کنزی تاردیو (اختلال حرکتی تاخیری).
پس آنتی‌سایکوتیک‌ها جزو اصلی درمان افسردگی نیستند، مگر به‌صورت محدود در تابلوی سایکوتیک، خطر خودکشی یا در بیماری که بی‌اشتهایی شدید دارد و بخواهیم از عارضه‌ی افزایش اشتها استفاده کنیم، یا فقط کوتاه‌مدت و در دو هفته‌ی اول درمان به‌ویژه در مواردی که بیمار بی‌قراری زیاد یا کندی حرکتی شدید دارد. هیچ‌چیزی بدتر از این نیست که مریض افسرده‌ای ببینیم که در حال مصرف طولانی‌مدت آنتی‌سایکوز است.
در مورد ECT چطور؟ اندیکاسیون مصرف ECT چیست؟
ECT مثل سایر درمان‌های طبی عوارض و اندیکاسیون خاصی دارد و باید به‌جا و مناسب انتخاب شود. این روش در مواردی که حیات بیمار در خطر است یا در بیماران افسرده‌ی سالمند که به‌علت بیماری طبی قادر به مصرف و تحمل داروی کافی نیستند یا بیمارانی که به درمان‌های طبی پاسخ مناسب نمی‌دهند به‌ویژه در افسردگی اساسی با تابلوی سایکوتیک بهترین درمان است. همچنین در بیمارانی که سابقه‌ی اقدام به خودکشی داشته‌اند ECT می‌تواند موثرترین و سریع‌الاثرترین درمان باشد. علاوه بر این، در خانم‌های بارداری که به‌علت اثرات دارو بر جنین نمی‌توانیم از داروهای مناسب استفاده کنیم، ECT درمان پیشنهادی است (البته با تمهیدات خاص خودش).
ممکن است درباره‌ی افسردگی آتیپیکال توضیح دهید؟
در افسردگی آتیپیک، همان‌گونه که از نامش پیداست، علایم اصلی روانی خُلق پایین و عدم لذت بردن از زندگی است، اما علایم فیزیولوژیک آن کاملاً برعکس است، یعنی مریض پرخوابی و پراشتهایی دارد و افزایش وزن در وی دیده می‌شود. اما بهترین علامت بیمار بی‌میلی و عدم اشتیاق نسبت به فعالیت‌های روزمره است. مریض مثل سرب سنگین در رختخواب است؛ فقط بیدار می‌شود، می‌خورد، می‌خوابد، افزایش وزن دارد و از نظر ذهنی با گذشته و ناکامی‌های گذشته مشغولیت ذهنی یا نشخوار فکری دارد.
این بیماری جنس یا سن خاصی دارد؟
بیشتر در خانم‌ها دیده می‌شود، اما سن خاصی ندارد و بین ۲۰ تا ۴۰ سالگی بروز می‌کند.
درمانش فرق می‌کند؟
معمولاً از آن‌جایی که این افسردگی در زمینه‌ی شخصیتی خاصی بروز می‌کند، در این افراد درمان‌های مشاوره‌ای و غیردارویی جایگاه خاصی دارد. از نظر درمان دارویی هم SSRI موثر است ولی اگر پاسخ ندهد مهارکننده‌های MAO خیلی بهتر کندی سایکوموتور، پرخوابی و بی‌اشتهایی را درمان می‌کنند.
درمان در افسردگی‌های خاص، مثل افسردگی‌های‌ واکنشی یا سوگ، متفاوت است؟
در رابطه با افسردگی‌های واکنشی هدف اصلی درمان این است که بحرانی که فرد در آن قرار دارد، حل شود. یعنی بیمار حتی‌المقدور از محیط بحران‌زا دور شود. پس در این مرحله نقش درمان‌های غیردارویی برجسته‌تر است. مثلاً در فردی که در مرحله‌ی سوگواری است، طی مراحل سوگ طبیعی بسیار مهم است. در مراحل ابتدایی سوگ (۳ تا ۶ ماه اولیه) احساس گناه، احساس سرزنش و گاه خواب متوفی را دیدن طبیعی است. بیمار در این مرحله برای درمان افسردگی، ناامیدی و بی‌خوابی احتیاج به هیچ درمان دارویی ندارد. اما اگر فرد بعد از گذشت ۶ ماه هنوز علایم اولیه را داشته باشد، حتماً نیاز به مداخله‌ی دارویی است.
سوگ مثل سفری است که باید طی شود، ولی به این شرط که بیمار در طی این مسیر به‌سمت بهبودی برود. فقط نیاز به اقدامات حمایتی توسط بستگان و نزدیکان و گاه مشاورین است. اما اگر فرد در یکی از مراحل سوگ فیکس شود و علایم شدیدتر از سوگ طبیعی (به‌تایید افراد هم‌فرهنگ خودش) داشته باشد، تشخیص از واکنش سوگ به اختلال افسردگی تبدیل می‌شود و نیاز به درمان خاص افسردگی دارد.
در فرد سوگوار تنها در موارد بی‌خوابی یا بی‌‌اشتهایی شدید می‌توان از آرامبخش‌ها با دوز کم استفاده کرد، ولی ترجیح می‌دهیم بیمار اعمال سوگ را انجام دهد و نیاز به آرامبخشی زیاد نیست. خود شرکت در مراسم و دیدن همدلی دیگران به فرد کمک می‌کند مراحل سوگ را طی کند و با فقدان کنار بیاید.
همان‌گونه که مطرح کردید، یکی از مهم‌ترین اقدامات درمانی برطرف کردن عامل استرس‌زاست، در موارد دیگری که بیمار دچار بیماری‌های جسمی مثل سکته‌ی قلبی یا سرطان است یا در موارد قطع عضو، به‌نظر می‌رسد با توجه به حضور عامل استرسور، حذف کلی آن ممکن نباشد. در چنین مواردی پیشنهاد درمانی شما چیست؟
در کل افرادی که دچار بیماری‌های فیزیکی و جسمی هستند، دو برابر جمعیت عمومی در معرض افسردگی قرار دارند. عمدتاً هم مشکل بیمار اختلال انطباق (Adjustment disorder) است، یعنی بیمار نمی‌تواند با شرایط ایجاد شده کنار بیاید. در چنین مواردی باید تلقی بیمار را نسبت به بیماری عوض کرد. این بیماران درباره‌ی مشکل جسمی خود Over estimation دارند یعنی تخمین بیش از حد و افراطی. باید به این بیماران آموزش روانی درباره‌ی ماهیت بیماری، نحوه‌ی درمان و پاسخ به درمان ارایه شود، همراه با تصحیح سبک زندگی و ارایه‌ی مثال‌هایی از افرادی که با بیماری‌های مشابه زندگی نرمال دارند.
در واقع افسردگی زمانی ایجاد می‌شود که بیمار کنترل خود را بر شیوه‌ی ادامه‌ی زندگی‌اش از دست بدهد. باید تلاش کرد هر فردی با هر مشکلی که دارد، یاد بگیرد کنترل‌اش زندگی را در مدت باقیمانده به‌دست بگیرد و سبک زندگی و ارتباط با اطرافیان را بهبود بخشد. خود دیابت یا سرطان افسردگی‌زا نیست، بلکه تاثیر آن‌ها بر سبک زندگی فرد افسرده‌کننده است. ادامه‌ی زندگی به سبک قبلی و عدم اختلال در زندگی روزمره مانع از بروز افسردگی می‌شود. هدف کیفیت زندگی است.
در مواردی که بیماران در زمینه‌ی افسردگی با دردهای مزمن جسمی مراجعه می‌کنند، اقدام درمانی چیست؟
درد مزمن یکی از معضلات پزشکی است. اتیولوژی درد «زیستی- روانی اجتماعی» (Biopsychosocial) است. مثلاً فرد دیابتی اگرچه درد مزمن به‌علت نوروپاتی دارد، اما در افراد دیابتی مختلف برخوردشان با درد و مدیریت درد متفاوت است. علت این مساله ناشی از تفاوت در شخصیت زمینه‌ای و سیستم‌های انطباقی (Copying) و نحوه‌ی برخورد با مسایل است. در افرادی که نمی‌توانند مشکلات روحی خود را کلامی کنند و تخلیه‌ی هیجانی شوند، درد زبانِ بدن می‌شود.
بدن زبانِ روان است. در این افراد باید به تعارضات درونی‌شان توجه کرد زیرا نارضایتی و عدم کنترل شرایط باعث پرخاشگری می‌شود و بیمار ممکن است این تعارضات را به‌صورت رفتارهای پرخاشگرانه یا بددهنی بروز دهد. ولی در برخی شخصیت‌های وابسته و منفعل، پرخاشگری متوجه درون می‌شود و این خودش را به‌صورت درد نشان می‌دهد که در واقع نوعی تنبیه خود (Self punishment) است. بنابراین اگر به ریشه‌ی درد نپردازیم، فرد ممکن است فقط به دارو‌‌‌ها وابسته شود و پاسخ درمانی نگیرد.
باید حتماً پروتکل درمانی مشخص برای درمان درد مزمن در نظر گرفته شود. مهم‌ترین مساله این است که ابتدا زمینه‌ی افسردگی، اضطراب یا بیماری‌های انطباقی و استرسورهای مزمن و طولانی در زندگی فرد مشخص شود و بیماری پایه‌ای فرد درمان شود. البته در دردهای مزمن گاهی نمی‌شود بیماری زمینه‌ای یا پایه‌ای را پیدا کرد. در چنین مواردی باید در فرد این توانمندی را ایجاد کرد که با درد کنار بیاید. در واقع درد برای بیمار هدف و نفع (Gain) ثانویه می‌شود و چون نمی‌تواند در یک رابطه‌ی سالم توجه اطرافیان را جلب کند، با زبان درد جلب توجه می‌کند و پزشک هم تا حدی جانشین اطرافیان در توجه به درد می‌شود.
چنین بیمارانی «فریاد برای کمک» (Crying for help) دارند. بنابراین بهتر است ضمن تایید دردشان، به منابع درد توجه کرد و توانایی‌های‌شان را تقویت کرد و به‌طور غیرمستقیم درد را از مرکز توجه خارج ساخت. ممکن است این فرد بافنده یا آشپز خوبی باشد و باید بستگان بیمار را متوجه کرد که به‌غیر از درد به توانمندی‌های دیگرش توجه کنند. ضمناً باید درد را از حالت هدف و نفع ثانوی بیمار خارج کرد و به او تفهیم کرد که با درد کنار بیاید. یعنی باید درد را از مرکزیت توجه بیمار و اطرافیان خارج کرد. دردهای سایکوژنیک فقط دردهایی نیست که ریشه‌ی عضوی ندارد؛ گاه ریشه‌ی ارگانیک هم دارد اما تناسب بین شکایت از درد و علت آن وجود ندارد، یعنی نحوه‌ی برخورد با درد و درک شدت آن و پاسخ به درد را زمینه‌ی شخصیتی افراد تشکیل می‌دهد. خارج کردن درد از مرکز توجهات تاثیر خوبی در بهبود دارد. باید اطرافیان را توجیه کرد که به بیمار در حالت سلامتی و فقدان درد توجه کافی کنند.
توصیه‌ی پزشک باید تشویق بیمار به فعالیت‌های لذتبخش باشد تا بیمار بتواند پاسخ مثبت از محیط بگیرد. پزشک باید تلاش کند تا بیمار را از «نقش بیمار» (Patient role) خارج کند. البته نیاز به مدیریت (Management) دارویی هم وجود دارد. بدترین نکته تجویز دارو به‌صورت PRN (مصرف در هنگام درد) است. برای کنترل درد نیاز است جدولی برای بیمار طرح شود که طراح آن پزشک باشد نه بیمار، تا بیمار نتواند داروها را دستکاری کند. نوع و میزان داروی مصرفی را باید پزشک تعیین کند تا قابلیت تنظیم و کم کردن تدریجی آن را داشته باشد. اما درمان اصلی در دردهای مزمن رفتاردرمانی است. باید Patient role را از بیمار گرفت تا تمرکز و توجه‌اش از بیماری و درد کم شود و روش‌‌هایی را به او آموخت که توان لذت بردن از زندگی را داشته باشد، به‌ویژه لذت درونی که با شناخت توانایی‌ها و مهارت‌ها در بیمار حاصل می‌شود. مسلماً اگر به فرد به‌دلیل توانایی خاصی که دارد توجه شود، به او کمک می‌‌کند تا از خشم درونی خود بکاهد و شدت درد هم کمتر شود.
و سخن آخر…
توصیه می‌شود به جوانانی که تکالیف رشدی سنگین دارند، مشاوره داده شود. فرد باید در مراحل مختلف زندگی مثل انتخاب رشته‌ی تحصیلی، شغل یا همسر مشاوره بگیرد. بسیار مهم است که جوان مهارت‌های زندگی را آموزش ببیند و توانمندی‌های روانی و اجتماعی خود را بالا ببرد. پیشگیری بهتر از درمان است، به‌ویژه در این گروه سنی خاص.

دکتر هما ضرابی
روانپزشک، استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، گلسار، بلوار سمیه، پارس کلینیک، تلفن: ۷۲۲۵۱۲۴

بخش نخست این گفت‌وگو