پزشکان گیل

مسابقه نویسندگی پزشکی ۲۰۱۵ ایالات متحده

ترجمه: دکتر بابک عزیز افشاری

سال گذشته هشتمین دوره‌ی مسابقات نویسندگی پزشکی ایالات متحده از سوی مجله‌ی Medical Economics و Modern Medicine Network برگزار شد. موضوع مسابقه «ارتباط در سلامت» (Connecting Care) بود؛ گاهی ما به‌عنوان پزشک، ارتباط درمانی منحصر به‌فرد و پرمعنایی با یک بیمار برقرار می‌کنیم، گاهی موفق می‌شویم مشارکت فعال بیمار یا خانواده‌ی وی را در فرایند درمان جلب کنیم و گاهی این ارتباط در محدوده‌ای وسیع‌تر بین اعضای یک تیم درمانی برقرار می‌شود. جوایز نفرات اول تا سوم این مسابقه به‌ترتیب ۵۰۰۰، ۲۵۰۰ و ۱۰۰۰ دلار بود. همچنین نوشته‌های بر‌تر در مجله‌ی Medical Economics چاپ شد.

منبع

سه داستان نحست از این مجموعه در شماره‌ی ۱۴۷ و سه داستان بعدی در شماره ۱۴۹ «پزشکان گیل» منتشر شده است.

جِرِمی
دانیل تیلور (نفر نخست)
استادیار دپارتمان کودکان، دانشگاه درکسل، فیلادلفیا، پنسیلوانیا

وقتی اولین بار جِرِمی را دیدم، یک عمر بود در صحرا زندگی می‌کرد و برای چکاپ سالانه به بیمارستان کودکان سنت کریستوفر آمده بود. ۱۵ سال گذشته‌ی عمر او و اثرات آن بر جِرِمی مصیبت‌بار بود. در حین مرور پرونده، وقتی سوابق پزشکی‌اش را می‌خواندم، با تصور رنجی که کشیده بود قلبم شکست اما متعجب نشدم؛ چون با چنین تشخیصی در یک صحرا، چنین وضعیتی قابل پیش بینی بود.

خلاصه‌ی پرونده
۵ سالگی: آپنه‌ی شدید انسدادی هنگام خواب۱ (ICD code 327.23)، جراحی برداشتن لوزه‌ها و لوزه‌ی سوم.
۸ سالگی: کودک‌آزاری (ICD code 312.0)، انتقال به مدرسه‌ی جدید، نگرانی مادر از افسردگی و ارجاع برای درمان.
۱۱ سالگی: درد کشاله‌ی ران، رادیوگرافی نشان‌دهنده‌ی لغزش اپی‌فیز سر استخوان ران۲ (ICD code 732.2) بود، جراحی باز مفصل لگن و قرار دادن پین فلزی برای فیکساسیون.
۱۳ سالگی: تشخیص هیپرکلسترولمی، کمبود ویتامین D و پرفشاری خفیف خون (Pre-hypertension).
ردیف کدهای ICD مانند دانه‌های شنی بود که از ساعت شنی پایین می‌آمد و ناگزیر عمر جِرِمی کوتاه‌تر می‌شد.

صحرا و فقر
صحرایی که جِرِمی در آن زندگی می‌کرد، صحرای پرزرق و برق و پرهیجان لورنس عربستان نبود، بلکه صحرایی بود که همچنان به ده‌ها میلیون کودک در ایالات متحده آسیب می‌زند؛ صحرایی که یکی از عوامل این احتمال غیرمنطقی است که اولین بار در طول تاریخ رسمی، نسل فعلی کودکان در ایالات متحده کمتر از والدین خود عمر خواهند کرد و بیمار‌تر از آنان خواهند بود.
خانه و مدرسه‌ی جِرِمی در اولین حوزه‌ی انتخابیه‌ی پنسیلوانیا، به فاصله‌ی چند خیابان از بیمارستان ما قرار داشت. این حوزه سومین حوزه‌ی فقیر برای کودکان در آمریکاست. از نظر عدم امنیت غذایی مقام دوم را دارد و تقریباً نیمی از خانواده‌ها غذا ندارند یا برای گرم کردن خانه‌ و خوردن غذا گزینه‌های غیرقابل تصوری دارند.
جِرِمی در یک صحرای غذایی (Food desert) زندگی می‌کرد. صحرایی که در آن اثری از غذای تازه و ارزشمند نبود. گرچه در کلاس بهداشت چیزهایی به او یاد می‌دادند اما در خانه، فقط غذای پرکالری و فرآوری شده‌ی ارزان‌قیمت پیدا می‌شد.
در صحرای غذایی فیلادلفیا، در متراکم‌ترین ناحیه از نظر فقر، میزان اضافه‌وزن و چاقی کودکان از ۵۰ درصد فرا‌تر است. وزن جِرِمی در ۱۵ سالگی حدود ۱۱۰ کیلوگرم بود و مانند بسیاری از اعضای خانواده‌اش در مسیر قابل پیش‌بینی ابتلا به دیابت و پیامدهای ناتوان‌کننده‌ی آن قرار داشت.
جِرِمی به من گفت می‌ترسد؛ پای پدربزرگش را به‌دلیل دیابت قطع کرده بودند و مادرش اخیراً انسولین را شروع کرده بود. جِرِمی آمپول را دوست نداشت. با چشمان اشکبار از حس عجز خود در مقابل وزنش گفت. سرنوشت اجتناب‌ناپذیر دیابت خود را می‌دید که بسیاری از اعضای خانواده‌اش آن را حس کرده بودند. نمی‌خواست این اتفاق برای او بیافتد و کمک می‌خواست. می‌خواست دانه‌های شن ساعت را متوقف کند و به زندگی سالم‌تری روی آورد. دانه‌های شن بسیاری از اعضای خانواده‌اش را پیش از این مدفون کرده بود.

نسخه‌ای برای غذا
امروز تصور می‌شود شاخص‌های اجتماعی سلامت (محل تولد، محل رشد و زندگی، تحصیل و کار یا بازی) سلامت افراد در ایالات متحده را تا ۸۰ درصد تعیین می‌کند. کاملاً روشن است که در سلامت شما، اهمیت کد پستی بیشتر از کد ژنتیکی شماست. هیچ وضعیتی بهتر از چاقی گواه این واقعیت نیست.
یکی از اصول مصاحبه‌ی انگیزشی (Motivational interview) ارزیابی آمادگی بیمار است. جِرِمی به حد کافی آماده، متعهد و بالغ و دارای بینش بود تا بتواند با کمی کمک اوضاع را در کنترل خود درآورد.
چاقی، مانند بسیاری از بیماری‌های مزمن، چندعاملی (مولتی‌فاکتوریال) است اما به‌طور ساده می‌توان آن را در معادله‌ی «کالری ورودی بیشتر از خروجی» خلاصه کرد. شوربختانه این معادله در مقابل کودکانی مانند جِرِمی قرار دارد که در فقر زندگی می‌کنند؛ کودکانی که قادر به یافتن محلی امن برای بازی نیستند، داخل خانه می‌مانند و اسنک می‌خورند و انعکاس چهره‌ی خود را بر صفحه‌ی نمایشگر رایانه و بازی‌های ویدیویی تماشا می‌کنند. والدین آن‌ها اگر نخواهند از ده‌ها مغازه‌ی محله خرید کنند، گاهی ناچارند تا نزدیک‌ترین مرکز خرید سوار دو اتوبوس شوند تا میوه و سبزی تازه بخرند.
هزینه‌ی سالانه‌ی چاقی در آمریکا ۹۳ میلیارد دلار برآورد شده و بیش از ۲۰ میلیون آمریکایی دچار دیابت هستند که این تعداد از سال ۱۹۸۰ تا کنون چهار برابر شده است. البته هزینه‌ی عاطفی نیز برای جِرِمی قابل اندازه‌گیری نبود.
آیا می‌توانستم برای جِرِمی نسخه‌ای بنویسم که وزنش را کاهش دهد یا نمی‌توانستم؟ آیا می‌شد با استفاده از منابع داخلی در چهاردیواری بیمارستان، یک طرح درمانی برای جِرِمی مهیا کنم؟
با یک نسخه برای غذا شروع کردم. بیمارستان ما از سال ۲۰۱۱، در پاسخ به عدم امنیت غذایی که خانواده‌های ما با آن مواجه هستند، با همکاری سازمانی که هر هفته برای ما مواد غذایی تازه و ارزان‌قیمت می‌آورد، یک آشپزخانه‌ی نمایشی برپا کرده است تا خانواده‌ها را با غذاهایی که ممکن است با آن‌ها بیگانه باشند، آشنا سازد. جعبه‌های پر از کلم، کاهو و چغندر با برچسب «از مزرعه تا خانه» و تخم‌مرغ و پنیر که آشنا‌تر هستند. جِرِمی و خانواده‌اش مشتری پر و پا قرص «از مزرعه تا خانه» شدند اما این کافی نبود.
به جِرِمی کمک کردم تا با استفاده از گوشی موبایل خود به پایگاه اینترنتی «بشقابم را انتخاب می‌کنم» متصل شود. این پایگاه به نوجوانان کمک می‌کند اهداف خود برای رژیم غذایی و فعالیت جسمانی را طراحی، تجزیه و تحلیل و پیگیری کنند. جِرِمی تشنه‌ی پذیرش این تغییرات بود و به اعضای خانواده‌اش هم کمک کرد همین کار را بکنند اما نیاز دیگری داشت که یک عمر از آن محروم بود: یک جای امن برای جنب و جوش.
شرکت‌های بیمه‌ای که جِرِمی تحت پوشش آن‌هاست خوب می‌دانستند که هزینه‌ی چاقی برای جامعه و این شرکت‌ها چقدر است و بسیاری از این شرکت‌ها در این نبرد با هم متحد شدند. با نگاهی سریع به بیمه‌ی جِرِمی و نیز کد پستی او توانستم نزدیک‌ترین «انجمن مسیحی مردان جوان» (Young Men Christian Association: YMCA) یا انجمن Y به محل سکونت جِرِمی را پیدا کنم که می‌توانست به رایگان در آن‌جا عضو شود. طی سال‌ها از جلوی این انجمن عبور کرده و به تجهیزات ورزشی پیشرفته‌اش خیره شده بود اما هرگز تصور نمی‌کرد خانواده‌اش از عهده‌ی هزینه‌ی آن برآید.
چندین ویزیت پیگیری انجام دادیم و وزن او به‌تدریج کاهش یافت و سپس متاسفانه تا یک سال او را ندیدم.
هنگامی که پس از یک سال او را دیدم که پیش من بازگشته، نگران بودم همه‌ی کارهایی را که به‌سختی انجام داده‌ایم، هدر رفته باشد و او هم مانند بسیاری دیگر از کودکان که پیگیری آنان متوقف می‌شود، وزنی را که به دشواری کم کرده بود بازیافته باشد، اما کاملاً در اشتباه بودم.

این کار را برای خودم انجام دادم
جِرِمی که حال ۱۷ ساله بود، با غرور نگاهی پرمعنا به من انداخت: ۸۴ کیلو. بدن او عالی بود و آن نوجوانِ در خود فرو رفته که اولین بار دیدم تبدیل به یک جوان بی‌پروا و سرشار از زندگی شده بود.
پرسیدم: «کجا بودی؟» می‌خواستم بدانم چرا برای ویزیت‌های پیگیری نیامده است. پاسخ داد: «می‌دونی، مدرسه، کار. از مامان هم خواستم با من بیاد انجمن Y و اون هم بهتره.» او مربی سلامت مادرش هم شده بود.
وقتی گفت: «من کاری را انجام دادم که با هم توافق کرده بودیم. این کار را برای خودم انجام دادم، برای مامان.» از بلوغش و انگیزه‌اش برای مبارزه شگفت‌زده شدم؛ مبارزه با بیماری‌ای که چندین تن از اعضای خانواده و همسایه‌های او را به زانو در آورده بود.

۱. «طبقه‌بندی بین‌المللی آماری بیماری‌ها و مشکلات مرتبط با سلامت» (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) که به‌طور اختصاری «طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها» (ICD) نامیده می‌شود، یک ابزار تشخیصی استاندارد برای همه‌گیری‌شناسی، مدیریت سلامت و اهداف بالینی است. ICD را سازمان جهانی بهداشت به‌عنوان سیستم طبقه‌بندی مراقبت سلامت طراحی کرده و در واقع سیستم تشخیصی کدداری است برای طبقه‌بندی بیماری‌ها شامل دسته‌بندی تعداد زیادی از علایم، نشانه‌ها، یافته‌های غیرطبیعی، شکایات، شرایط اجتماعی و علل خارجی آسیب یا بیماری. ICD را پزشکان، پرستاران و سایر ارایه‌کنندگان خدمات سلامت، محققین، ‌مدیران، سیاست‌گذاران و برنامه‌ریزان سلامت و بیمه‌گران به‌کار می‌برند و در واقع زبان مشترکی برای گزارش و نظارت بر بیماری‌ها فراهم می‌کند و به دنیا اجازه می‌دهد تا داده‌ها را از بیمارستان‌ها، مناطق و کشورهای مختلف و در دوره‌های زمانی متفاوت در یک راه استاندارد به اشتراک گذارد و با هم مقایسه کند. این سیستم ‌همچنین جمع‌آوری و ذخیره‌ی داده‌ها را برای تحلیل و تصمیم‌گیری تسهیل می‌کند. ICD 10 از سال ۱۹۹۴ مورد استفاده قرار گرفت و ICD 11 در سال ۲۰۱۸ ارایه خواهد شد. در حال حاضر ۱۱۷ کشور دنیا از این سیستم استفاده می‌کنند.
۲. Slipped capital femoral epiphysis

همیشه مراقبش باش
کِنِت مون (نفر دوم)
پزشک خانواده، سیلور اسپرینگ، مریلند

«چیز بدیه؟»
از میان همه‌ی سوالاتی که ممکن است از شما بپرسند، به‌ویژه اگر در شب کریسمس دستیار سال پایین باشید، این مطمئناً یکی از بد‌ترین پرسش‌هاست؛ آن‌ هم وقتی شما می‌دانید که واقعاً چنین است. این سوال را او داشت می‌پرسید، در حالی که آستین مرا به آرامی از روی تخت بیمارستان می‌کشید، با صدای آهسته‌ای که همسرش از آن سوی اتاق نشنود. روی او خم شده بودم که مثلاً دارم مدال سنت‌ کریستوفر را کنار می‌زنم تا بتوانم به قلبش گوش دهم.
می‌توانستم طفره بروم و مسوولیت آن را نپذیرم و بگویم باید منتظر جواب مشاوره بمانیم اما دیگر حرفش را زده بودیم. جلسه با اعضای خانواده داشت شروع می‌شد و بیمارم آقای دیویس منتظر یک پاسخ صادقانه بود. می‌دانستم پرسیدن این سوال ساده اما هولناک چقدر می‌توانست برای این مرد ساکت و صبور سخت باشد. به آرامی گفتم: «بله؛ متاسفم.»
سری تکان داد و در سکوت فرو رفت. اگر او را می‌دیدی، آن‌جا روی تخت، صرف‌نظر از لوله‌ی پلاستیکی (دِرَن) که به شکمش وصل بود، تا وقتی که از او نخواسته بودی بدون کمک همسر و دخترش بایستد، تصور می‌کردی حالش خوب است. لوله‌ی پلاستیکی خارش و زردی پوست او را بهتر کرده بود اما نمی‌توانست توده‌ای را که به اندازه‌ی یک توپ بیسبال بر سر لوزه‌المعده‌اش جا خوش کرده بود، درست کند. موضوع جلسه با خانواده این بود که چه باید کرد اما متاسفانه گزینه‌های چندانی وجود نداشت.
بقیه‌ی تیم آمدند؛ سایر دستیاران و اساتید و به‌دنبال آن‌ها متخصص گوارش و سرطان‌شناس. آن روز صبح با جزییات عکس‌ها و آزمایش‌های او را مرور کرده بودیم و همه اتفاق نظر داشتیم که زنده نخواهد ماند اما اکنون که صحبت نتایج آزمایش و تشخیص سرطان پیشرفته‌ی لوزالمعده و گزینه‌های درمانی تمام شده بود، به‌نظر می‌رسید موضوع اصلی، یعنی پیش‌آگهی، از قلم افتاده است.
مشاور‌ها دکترهای خوبی بودند و همگی نیت خیر داشتند اما هیچ‌کس به مرگ اجتناب‌ناپذیر و سرنوشت محتوم یا کیفیت چند روز باقیمانده از عمر او اشاره نمی‌کرد. به‌جایش موضوع بحث این بود که پیش از تصمیم‌گیری درباره‌ی بهترین طرح درمانی، آیا آزمایش‌های بیشتری لازم است یا نه. در ورای این بحث، یک امید واهی به بهبودی قرار داشت که البته به‌طور مستقیم اشاره‌ای به آن نمی‌شد. آن‌جا در عقب اتاق، در خود فرو رفته بودم. آیا از بحث‌های قبلی دچار سوءتفاهم شده بودم؟ آیا واقعاً آقای دیویس شانسی برای مبارزه داشت؟ اکنون به‌نظر می‌رسید وضعیت آن‌چنان هم تمام شده نیست و اگر من، که بهتر می‌دانستم واقعیت چیست، چنین حسی داشتم، پس آقای دیویس و خانواده‌اش چه فکر می‌کردند؟

آخرین کریسمس
بیمار و خانواده‌اش گوش می‌دادند اما سوالات زیادی نداشتند. با پایان جلسه، عذرخواهی کردم و با عجله به‌دنبال مشاوران که در حال خروج بودند رفتم. یکی از آن‌ها در ایستگاه پرستاری مشغول نوشتن یادداشت بود.
گفتم: «ببخشید، اون‌جا به نظر می‌رسید شما فکر می‌کنین اون شانس خوبی برای بهبودی داره. آیا واقعاً فکر می‌کنین ممکنه خوب بشه؟»
با لحن خشن آمیخته با تمسخری گفت: «نه؛ می‌میره.» یادداشت خود را تمام کرد و در حالی که می‌رفت، اضافه کرد: «اگه شانس بیاره شش ماه زنده‌س.»
ساکت ایستادم تا بقیه‌ی گروه از اتاق آقای دیویس خارج شوند. در حالی که اساتید و دستیار ارشد درباره‌ی گام‌های بعدی درمان صحبت می‌کردند، دستیاران سال پایین در سکوت منتظر دستورهای آنان بودند. به‌نظر می‌رسید تا انجام بیوپسی و عکس‌برداری‌های بیشتر و موقعی که باید درمان اصلی شروع شود، به‌خصوص با توجه به این‌که فصل تعطیلات فرا می‌رسید، آقای دیویس باید مدتی در بیمارستان بماند. هنوز بحث بر سر جزییات بود که یک نفر حرف آنان را قطع کرد.
«باید بفرستیمش خونه.»
واقعاً نمی‌خواستم حرف بزنم اما این من بودم. اساتید و دستیار ارشد ایستادند و با چهره‌ای متعجب به سوی من برگشتند. چاره‌ای جز ادامه نداشتم: «امشب شب کریسمسه و فردا علاوه بر کریسمس، شنبه هم هست. فکر می‌کنین این آزمایش‌ها کِی انجام می‌شه؟» هیچ‌کس پاسخ نداد اما لزومی هم نداشت. همه می‌دانستیم شانس انجام آزمایش‌ها و بررسی‌ها در زمان تعطیلات چقدر است.
نگاهی به گروه انداختم و گفتم: «نمی‌تونیم خوبش کنیم و این آخرین کریسمس اونه. اگه کریسمس رو در بیمارستان بگذرونه و منتظر انجام آزمایش بمونه، کمکی به انجام سریع‌تر اون‌ها نمی‌کنه. من می‌گم بفرستیمش خونه تا کریسمس رو با خانواده‌اش باشه. هفته‌ی بعد برگرده تا آزمایش‌ها انجام بشه.»
به‌نظر می‌رسید حرف‌هایم در هوا منجمد شد. من فقط پیشنهادی داده بودم که در طول مدت کوتاه دستیاری‌ام هرگز از کسی نشنیده بودم. شباهتی به دستور نداشت. اساتید همچنان به من خیره شده بودند و من احساس می‌کردم دوران حرفه‌ای‌ام در این سکوت رو به افول است.
و بالاخره یکی از اساتید به حرف آمد: «بیاین همین کارو بکنیم.»
در عرض چند ساعت آقای دیویس آماده‌ی رفتن به خانه بود. هفته‌ی بعد طبق برنامه برگشت، آزمایش‌های بیشتری انجام شد و دوباره به خانه رفت. حدود یک ماه بعد در خانه و در کنار خانواده‌اش درگذشت.
هنوز فکر می‌کنم چگونه نزدیک بود اشتباه کنیم. هیچ‌کس پزشکی را برای آسیب زدن به دیگران انتخاب نمی‌کند اما گاهی اگر فراموش کنیم که زندگی بیماران ما فرا‌تر از بیماری آن‌هاست، میل ما به توقف رنج دیگران ممکن است در عمل اثر معکوس داشته باشد.
می‌گویند ۲۰۰۰ سال پیش، بقراط گفته است: «گاهی درمانش کن، بیشتر کمکش کن ولی همیشه مراقبش باش!» به‌نظر من حتی امروز، باید قبول کرد گاهی فقط یکی از سه [تا کار را انجام دادن]، خیلی هم بد نیست.

از سوی دیگر
راشمی پاتیل (نفر سوم)
دستیار سال سوم مرکز پزشکی لوتران، نیویورک

یادم هست تلفن را پاسخ دادم. سه‌شنبه شبی در ماه ژوئن بود مانند همه‌ی سه‌شنبه شب‌های دیگر. حدود ۱۱ و نیم شب بود و من، خسته از کار روزانه به‌عنوان یک دستیار داخلی، در خوابی عمیق بودم.
هنگامی که صدای زنگ تلفن را شنیدم، از روی عادت فکر کردم: «کی می‌تونه این ساعت سه‌شنبه شب به من زنگ بزنه؟» و با این تصور که شاید یکی از همکاران شب‌کار باشد که نگران یکی از بیمارانم شده، پاسخ دادم. اما پدرم بود. زنگ زدن او در این ساعت از شب غیرعادی بود. حس هولناکی مرا فرا گرفت.
گفت: «یادته برادرت مشکل تنفس داشت؟ فرستادمش برای عکس قفسه‌ی سینه تا مطمئن بشم چیزی‌ش نیست. امروز رادیولوژیست زنگ زد و گفت خوب به‌نظر نمی‌رسه. صد‌ها گره (ندول) داخل ریه هست. مطمئن نیستیم چیه، اما ممکنه متاستاز باشه.»
گره‌ ریه، متاستاز!
پدرم پی‌درپی تصورات خود را درباره‌ی تشخیص احتمالی ردیف می‌کرد، این‌که هنوز برای تشخیص قطعی خیلی زود است، این‌که حال برادرم خوب است، این‌که همه‌چیز خوب است. افکار من در این نقطه از آموزش پزشکی به‌سوی بد‌ترین تشخیص‌ها متمایل بود و این‌که همیشه تشخیصی که ممکن است جان بیمار را بگیرد، باید پیش از همه رد شود. در ذهنم به‌دنبال همه‌ی علل احتمالی گره‌ ریه در یک فرد ۲۷ ساله‌ی سالم از سایر جهات و بدون عوامل خطرساز گشتم. آیا می‌تواند عفونی باشد؟ التهابی؟ وقتی تشخیص به‌وضوح جلوی چشمت باشد، تشخیص افتراقی بی‌معنی است. قلبم پر از اضطراب شد و درد عمیقی داخل قفسه‌ی سینه‌ام احساس کردم.
طی چند هفته‌ی بعد و به‌دنبال آزمایش‌ها و عکس‌های بی‌شمار و انجام بیوپسی، به یک تشخیص رسیدیم: آلوئولار سافت پارت سارکومای مرحله‌ی ۴ ساق پای راست.
برادرم بهترین دوست من بود. ما به‌عنوان تنها دانش‌آموزان اقلیت در یک سیستم آموزشی غیرمذهبی در شهر کوچکی در تگزاس، با تلاش برای حفظ هویت و علایق فرهنگی و نژادی مشترک در محیطی که هیچ سازگاری‌ای با ما نداشت، بسیار به هم نزدیک بودیم. با او راحت‌تر توانستم با شرایط کنار بیایم. برادرم مطیع‌تر و آرام‌تر بود، اما اگر از نزدیک او را می‌شناختید، متوجه می‌شدید که کمتر پیش می‌آید نظر خود را درباره‌ی موضوعی بیان نکند.
هر دو یاد گرفته بودیم بیرون از مدرسه با پدرمان تنیس بازی کنیم. تنیس هم امکان تخلیه‌ی سرخوردگی‌های دوران نوجوانی را فراهم می‌کرد و هم فرصتی بود برای خروج از زندگی شهری. در چندین دوره از مسابقات ملی شرکت کردیم و از ممفیس تا شیکاگو به سفر رفتیم. البته این کارها باعث شد برخی فرصت‌ها را که در زندگی اجتماعی یک نوجوان اهمیت دارند از دست بدهیم اما در مقابل، این تجربه را به‌دست آوردیم که سخت‌کوشی در درازمدت چه پیامدهایی دارد.
وقتی از دبیرستان فارغ‌التحصیل شدیم، هر دو در مسابقات تنیس دانشجویی شرکت کردیم. او در واسر و من در ییل. من بعد از کالج وارد دانشکده‌ی پزشکی شدم و او با این‌که با کله‌شقی سعی می‌کرد پا در جای پای من نگذارد، در ‌‌نهایت مدرسه‌ی حقوق را‌‌ رها کرد و تصمیم گرفت یک روان‌شناس شود. در ژوئن ۲۰۱۳، یک هفته پیش از آن عکسبرداری از قفسه‌ی سینه، در دانشگاه تگزاس در گالوستون پذیرفته شده بود. تصور وقایع به‌ترتیب فوق برایم حزن‌انگیز بود.

درمان پیش از مرگ
با گسترش سرطان، از نزدیک شاهد افت آهسته‌ی جسمی و روحی برادرم بودم و به‌موازات آن فصلی از رویاهای او و رویاهای ما از یک آینده‌ی مشترک که رو به پایان بود. برادر من، بهترین دوست من، در جلوی چشمانم با مرگ گلاویز بود.
ما به‌عنوان پزشک پیوسته در مبارزه برای زنده ماندن بیماران خود، زمان می‌خریم یا با توجه به محدودیت زمان، برای درمان پیش از مرگ مهیا می‌شویم. من به‌عنوان دستیار طب داخلی در مرکز شهر بروکلین، فاجعه‌های زیادی را دیده‌ام؛ زن ۴۱ ساله‌ای که از عوارض سیروز الکلی پیشرفته در بستر مرگ است یا مرد ۶۰ ساله‌ای که در طول عمر خود هیچ پزشکی را ندیده و در اثر سکته‌ی وسیع قلبی و نرسیدن اکسیژن دچار آسیب دایم و مرگ مغزی شده است. بله؛ فاجعه را دیده‌ام.
اما طی ۹ ماهی که شاهد مبارزه‌ی برادرم با سرطان بودم، متوجه شدم که هیچ چیز نمی‌تواند مرا برای این فاجعه آماده کند. احساساتی که پیش از آن در خانواده‌های بیمارانی که چنین ناگهان و دردناک از دست می‌روند، از دور شاهد بودم، درست همانی بود که هم‌اکنون خود داشتم تجربه می‌کردم. دیگر نه یک پزشک، که عضوی از خانواده بودم. نه یک فرد بی‌احساس با یک خبر بد، بلکه فردی بودم که با دریافت آن خبر فرومی‌ریزد.
آخرین باری که برای دیدن برادرم به خانه رفتم، چند روز قبلش از سرطان‌شناس شنیده بود که هیچ درمانی باقی نمانده و بهترین گزینه استراحت در منزل است. هنگام مرگ هیچ روحی از بدن او خارج نشد اما کمک کرد که متوجه شویم رفتن او از زندگی ما و از دنیای انسان‌ها هیچ ارتباطی با وقایع پس از آن نداشت. گذاشتن پیکر او در یک کیسه، تشییع و سوزاندن آن.
ماه‌ها پس از مرگ او، در هنگام ورود به بخش‌های بیمارستان دچار تردید می‌شدم.‌‌ همان زمان بود که استیون را دیدم، پدر جوان دو کودک که حدود ۴۰ سال داشت و به‌نظر سالم بود اما اخیراً تشخیص سرطان لوزالمعده برایش مطرح شده بود. در یک مرکز دیگر برای بررسی وجود خون در مدفوع بستری و سرطان تشخیص داده شده بود. طی روزهای بعد که با او بودم، از پیش‌آگهی خود پرسید و این‌که به خانواده‌اش چه باید بگوید. با او حس راحتی داشتم که پیش از آن با هیچ بیماری نداشتم.
درباره‌ی زندگی حرف زدیم و این‌‌که اگر بدانیم زمان محدود است، یعنی چه. درباره‌ی برادرم به او گفتم و این‌که برداشت من از مرگ چقدر ناگهانی عوض شد. هیچ پاسخی نداشت اما از من خواست سعی کنم زندگی خود را با فاجعه تعریف نکنم بلکه از تجربه‌ام برای ارتقای مهارت‌هایم به‌عنوان یک پزشک استفاده کنم. حرف‌هایش در من اثر داشت و با این‌که دیگر او را ندیدم، می‌دانم که همچنان زندگی خود را با یک تعریف کیفی و نه کمّی ادامه داد.
همین‌طور که در زندگی حرفه‌ای خود پیش می‌روم، تجربه‌هایم مرا برای همیشه تغییر داده‌اند. حال با مهربانی بیشتر و قضاوت کمتری با بیمارانم برخورد می‌کنم. می‌فهمم که تشخیص سرطان، مانند هر تشخیصی، نه‌تنها اعضای بدن را تحت‌تاثیر قرار می‌دهد، بلکه نحوه‌ی دریافت بیمار از بیان آن‌ها را نیز عوض می‌کند.
در غمگساری و بیان تجربیات خود به همکاران و بیمارانم راحت هستم، با این امید که شاید متوجه شوند در حرفه‌ای که مرگ رخدادی روزمره است، بحث از ارزش‌ها، اولویت‌ها و اهداف شخصی در هنگامی که افراد در بستر مرگ هستند، همچنان یک تعهد عالی محسوب می‌شود. هنگامی که می‌خواهم درمان پیش از مرگ را با بیمارانم در میان بگذارم (این‌که معنی آن‌چه هست و چه نیست) این کار را با تمام وجود انجام می‌دهم تا مطمئن شوم روح آنان نیز، در هنگام مرگ، همراه با جسم آنان آرام خواهد گرفت.

بیمار پردردسر
جهان اختر (برنده‌ی لوح تقدیر)
متخصص چشم پزشکی از مریل ویل، ایندیانا

خانم اسمیت این را قبول ندارد. آقای شوارتز با آن مخالف است. آقای جانسون دارو‌هایش را درست مصرف نمی‌کند. دوشیزه فریتش دیگر برای پیگیری مراجعه نکرده است. هر پزشکی با این موارد آشناست. من به‌عنوان یک دستیار تجربه‌های فراوانی از آن دارم. در اوایل دستیاری با عشق و علاقه با تک‌تک بیماران حرف می‌زدم و به‌عنوان یک پزشک با آنان بحث می‌کردم. در این کار پیشرفت کرده بودم؛ پیشرفت چشمگیر. ندایی پنهانی را یافته بودم؛ ندایی پرانگیزه در درون من بیدار شده بود و بنا نداشت دوباره به خواب رود.
با گذشت زمان خطابه‌های استادانه‌ی من به جملات کوتاه و یکنواخت محدود شد. مطمئناً در برخی موارد پیروزی‌هایی به‌دست آورده بودم. آقای جانسون شروع به استفاده از یک ساعت شماطه‌دار کرد تا شب‌ها یادش نرود دارویش رو بخورد. اما حرف‌های من تکراری‌تر شده بود؛ کلیشه‌ای‌تر. ندای پرانگیزه‌ی درونم خواب رفته بود. نه این‌که دیگر به تلاشم ادامه ندهم. هر چه لازم بود را می‌گفتم. بیمارانم متوجه می‌شدند که در صورت عمل نکردن به توصیه‌ها با خطر کوری روبه‌رو هستند. کوری. این مطمئناً به حد کافی ترسناک است تا بیماران را به پیروی از توصیه‌ها وادار کند؛ نه؟

داستان آقای گیلمور
در سال اول فعالیت خصوصی به‌عنوان یک چشم‌پزشک، یک دسته بیمار به ارث بردم.
وقتی آقای گیلمور به دیدنم آمد، پرونده‌ی قطوری از قبل داشت. صفحه‌ای بعد از صفحه‌ی دیگر با کلمه‌ی «ناسازگار» (Noncompliant) که زیر آن خط کشیده بودند. توصیه‌های جدیدی ارایه شده و با دقت مستند شده بود که او هیچ‌یک از آن توصیه‌ها را نپذیرفته است. چند یادداشت به شکل نقل قول از آقای گیلمور نوشته شده بود. آخرین بار زیر «شکایت اصلی» او با شتاب نوشته بودند: «همه‌تان فقط می‌خواهید پول مرا بگیرید!» این اولین یا آخرین باری نبود که یک بیمار از پرداخت پول سهم خود شاکی بود.
بیشتر پزشکان گواه‌اند که ما واقعاً به بیماران خود اهمیت می‌دهیم، اما بعضی از بیماران هستند که مهارت خویشتن‌داری ما را امتحان می‌کنند. آن بیمار برای من آقای گیلمور بود. پرونده‌اش را به‌دقت خواندم و برای خوشامدگویی به بیمار جدیدم آماده شدم. وقتی وارد اتاق شدم، بازو‌هایش به هم قفل شده بود.
پرسید «دکتر جدید تویی؟» بی‌آزار به‌نظر می‌رسید.
گفتم «بله، منم.» و با احتیاط جلو رفتم. می‌خواستم شروع خوبی داشته باشم.
به‌آرامی نجوا کرد: «پس تو هم می‌خوای همه‌ی پول منو بدزدی؟ خوب، وقتت رو تلف نکن. من هیچ‌کدوم از اون داروهای مسخره رو شروع نمی‌کنم!» هر چه ویزیت جلو‌تر می‌رفت، او بدخُلق‌تر می‌شد و من خلاصه‌اش کردم. به هشدار معمول خودم بسنده کردم که گلوکوم او در حال بد‌تر شدن است و این‌که خودداری از درمان می‌تواند منجر به کوری شود. غرغری کرد که یعنی می‌داند و بدون مساله‌ی دیگری رفت.
برای ویزیت بعدی‌اش برگشت و ویزیت بعد از آن. به‌عنوان کسی که تصور می‌کرد ما از او می‌دزدیم، بی‌آن‌که اعتراض کند سهم پول خود را می‌پرداخت و حتی یک ویزیت را عقب نمی‌انداخت. من توصیه می‌کردم و او نمی‌پذیرفت. مشاوره می‌کردم، مستند می‌کردم، و او به تکه انداختن که مثلاً چقدر این «دکترهای پست» کلاهبردار هستند، بسنده می‌کرد.
آقای گیلمور در ویزیت سوم مرا متهم کرد: «دکتر، به من بگو، چقدر بابت این داروهای مسخره که برام می‌نویسی کمیسیون گیرت می‌آد؟ باید پول خوبی از خیر سر این پیرمرد‌ها و پیرزنایی که بیشتر از ۱۰۰ دلار بابت اون بطری‌های کوچک داروی گلوکوم پرداخت می‌کنن به جیب زده باشی!»
ترسیده بودم. من یک دکتر بودم، نه یک فروشنده‌ی آب‌زیرکاه. درباره‌ی چه حرف می‌زد؟ کمیسیون؟ همه‌ی صحبت‌ها درباره‌ی گلوکوم او را یک لحظه مجسم کردم و بیشتر از هر ویزیت دیگری درباره‌ی آقای گیلمور فهمیدم.
او مرد باهوشی بود که می‌توانست جزییات بسیاری درباره‌ی هر جنگی را در یک آن بگوید و زبان ملی همه‌ی کشور‌ها را بیان کند اما یک جایی در این میان به این نتیجه رسیده بود که دکتر‌ها از راه داروهایی که تجویز می‌کنند پول درمی‌آورند. منطق او این بود که مطمئناً به‌همین دلیل بسیاری از دارو‌ها این‌قدر گران هستند. وقتی اولین نسخه‌ی خود را به داروخانه برد، به او گفته بودند یک بطری کوچک ۵ میلی‌لیتری آن برایش بیشتر از ۱۰۰ دلار تمام می‌شود. اگرچه بیمه آن داروی خاص را پوشش نمی‌داد ولی داروهای مشابه فراوانی وجود داشت که تحت پوشش بیمه بودند اما چون او هرگز به‌طور خاص به قیمت دارو اشاره نکرده بود (و کسی هم نپرسیده بود) او از این واقعیت ساده بی‌خبر بود.
همان روز دارویش را عوض کردم. هزینه‌ی داروی جدید برایش کمتر از ۱۰ دلار بود. البته در ‌‌نهایت به داروی دیگری هم نیاز پیدا کرد که هزینه‌ی آن هم کمتر از ۱۰ دلار بود و یک جراحی لیزر هم انجام شد تا بینایی‌اش حفظ شود اما کشف ساده‌ی من دستاوردی داشت که او به‌راحتی در اختیارم نگذاشت: اعتماد او. بیمار بدخُلق و ناسازگار قبلی من تبدیل به بیمار نمونه‌ام شد؛ بیماری که کار با او لذت‌بخش بود و حتی یک نوبت دارو را فراموش نمی‌کرد.
نتیجه‌ی داستان من بسیار سرراست و ساده به‌نظر می‌رسد اما در دنیای پرشتاب پزشکی، اغلب همین نکات ساده هستند که بیشتر نادیده گرفته می‌شوند. آیا پرسش شما به‌جا بود؟ آیا چیزی را از قلم نیانداختید؟
در سال‌های ابتدایی آموزش، انرژی خود را با تمرکز بیشتر بر ظواهر تلف کردم. آموزه‌ی اساسی دانشکده‌ی پزشکی را فراموش کرده بودم: روی بیمار تمرکز کن، شرح حال دقیقی تهیه کن، معاینه کن، تشخیص بده و درمان را آغاز کن!
آقای گیلمور حق داشت؛ از نظر اقتصادی در فشار بود و به این موضوع عملاً در چند یادداشت اشاره شده بود، اما کسی به آن اهمیت نمی‌داد چون ارتباطی با تشخیص او نداشت. اگر یک بار دچار افت بینایی می‌شد، حتماً می‌پرسیدیم کدام چشمت مشکل دارد؟ چه مدت طول کشیده؟ چه چیزی آن را بهتر یا بد‌تر می‌کند؟‌‌ همان سوالات معروف که، چه، کجا، کی، چرا [زمان و مکان و صفت، انتشار/ به تشدید و تخفیف آید به کار] باید در مورد سازگاری بیمار هم پرسیده شود. چه مشکلاتی در ارتباط با مصرف دارو دارید؟ چرا چنین احساسی دارید؟ چه کمکی از دست ما برمی‌آید؟
می‌توان به‌سادگی به این نتیجه رسید که بیماران از توصیه‌ها پیروی نمی‌کنند چون بی‌تفاوت و سرسخت هستند اما آقای گیلمور به من آموخت که ناسازگاری یک تشخیص استاندارد نیست که درمان استانداردی داشته باشد. مانند بسیاری از بیماری‌ها، زیرگروه‌ها و شاخه‌های مختلفی دارد:
– شوک: کاردیوژنیک، سپتیک، نوروژنیک، هیپوولمیک، آنافیلاکتیک.
– گلوکوم: زاویه باز، زاویه بسته‌ی حاد، زاویه بسته‌ی مزمن، پس‌روی زاویه‌ (Angle recession).
– ناسازگاری: ناشی از محدودیت مالی، عدم دسترسی، عدم آموزش و… فهرست ادامه دارد.
پزشکان با پرسیدن سوال درست و آغاز یک طرح صحیح درمانی، می‌توانند بیماران خود را در موقعیت بهتری برای کمک به خود قرار دهند. وقت آن فرا رسیده که درباره‌ی ناسازگاری به‌عنوان یک وضعیت قابل درمان فکر کنیم. مانند بیمار من، آقای گیلمور که با خوشحالی از بهبودی بیماری خود لذت می‌برد.

آخرین کلماتی که باید به بیمار بگوییم
جوزف سیداری (برنده‌ی لوح تقدیر)
متخصص جراحی گوش و حلق و بینی از ورچستر، ماساچوست

«می‌تونم چند دلار ازتون قرض بگیریم؟ می‌دونین، پول زیادی تو شرط‌بندی باختم و باید قرضم رو بدم.»
«هی شما خوشگل هستین. این روزا با کسی قرار می‌ذارین؟ نظرتون چیه بعد از این‌جا بریم یه نوشیدنی بخوریم؟»
«ببخشید امروز کمی دیرم شده. چطوره معاینه رو بی‌خیال بشیم تا من به بیمار بعدی برسم؟»
کاملاً روشن است که هرگز و در هیچ شرایطی نباید با یک بیمار این‌گونه حرف زد. نه‌تنها با بیمار بلکه با یکی از اعضای خانواده که او را همراهی می‌کند، با پرسنل و حتی با مترجمی که به شما کمک می‌کند نباید این‌طور حرف زد. هرگز از این خط عبور نکنید وگرنه ارتباط پزشک و بیمار به جاهای بسیار بدی خواهد کشید. اما اگر می‌خواهید همه‌چیز را کمی به هم بزنید و ماهیت تعامل خود را با بیماران‌تان تغییر دهید، شاید د‌ل‌تان بخواهد کاری را که من انجام دادم امتحان کنید و این کار تنها با دو کلمه آغاز می‌شود: آخرین کلماتی که باید به بیمار بگوییم! اجازه بدهید توضیح دهم:
همه‌چیز دو سال پیش شروع شد. عضو یک گروه چندتخصصی بودم (و هنوز هستم). گروه ما از هر جهت پیشرو بود و به این قضیه می‌بالید. به‌صورت روتین به بیماران ای‌میل می‌زدیم. یک شاخه‌ی جداگانه برای سلامت جمعی (Population health) و اخیراً یک شاخه‌ی دیگر برای تله‌مدیسین داشتیم. حتی دست به امتحان اپلیکیشن‌هایی برای ارتقای دسترسی و مراقبت از بیماران زده بودیم. با این‌همه هنوز در یکی از حوزه‌ها پیشرفت ناامیدکننده داشتیم و آن میزان رضایتمندی بیماران بود. البته برخی از پزشکان ما در این زمینه خدا بودند، اما بیشتر اعضای گروه در حول و حوش رضایتمندی ۵۰ درصدی درجا می‌زدیم. چون تلاش ما این بود که در همه‌ی زمینه‌ها پیشرو باشیم، وقت آن بود که کاری بکنیم.

آخرین کلمات
انواع روش‌ها را امتحان کردیم تا رضایتمندی بیماران بیشتر شود. از مشوّق‌های مالی و گاهی حتی جریمه بگیرید تا اعلام بهترین‌ها و بد‌ترین‌ها در اینترنت. اما همه بی‌تاثیر بود. تا زمانی که به کمک یک تیم مشاوره، با ایدت آشنا شدیم.
کلمه‌ی اختصاری ایدت (AIDET) یک راز نیست. همه‌ی شما را تشویق می‌کنم که آن را در گوگل جستجو کنید اما به‌طور خلاصه AIDET شامل کلمات کلیدی یک ویزیت از آغاز تا انجام است. حضور بیمار را به رسمیت بشناسید (Acknowledge)، خود را معرفی کنید (Introduce)، اجزای مختلف ویزیت را تعریف۱ (Describe)، تشریح و تفهیم کنید (Explain) و در ‌‌نهایت تشکر کنید (Thank). ساده بود، نه؟
بیمارستان‌ها باید آگاهی بیمار از خدمات درمانی را افزایش دهند. البته کار تیم مشاوره بیش از یک ایدت ساده بود اما تعداد صفحاتی که برای گفتن تمام داستان لازم است شاید بیشتر از کتاب طب داخلی هاریسون باشد. این‌جا به ایدت بسنده می‌کنم.
فکر می‌کردم ساده است، چیزی که پیش از آن هم انجام می‌دادم اما گروه ما پول خوبی به یک مشاور داده بود تا همه‌ی رموز ایدت را به ما یاد بدهد، پس به اتفاق همکارانم سعی کردیم این عصاره را بنوشیم. دیگران در تلاش برای به‌کارگیری آن در امور روزمره بودند اما من روال پیشین را ادامه دادم و سپس اتفاق خنده‌داری افتاد.
پس از سال‌ها درجا زدن، امتیاز تجربیات بیماران (پیش‌تر نام آن رضایتمندی بود) در گروه ما شروع به بالا رفتن کرد. با ۵۰ درصد شروع کردیم. پس از شش ماه به ۶۰ درصد رسیدیم و یک سال بعد ۷۰ درصد. ایدت در عرض دو سال رضایتمندی بیماران را به ۸۲ درصد رساند.
این یک داستان «از فرش تا عرش» مدرن بود. همکارانم همیشه خوب بودند و تمام وجود خود را صرف بیماران خود می‌کردند اما به‌نظر می‌رسید بیماران هم مانند ما همگی هیجان‌زده هستند. امتیاز همه‌ی پزشکان بالا رفته بود، البته تقریباً همه‌ی پزشکان. امتیاز من در این مدت تقریباً ثابت مانده بود.
خوب، امتیاز من همیشه خوب بود. پای ثابت اسامی پزشکانی بودم که امتیاز رضایتمندی بیماران از آنان بالا‌تر از ۷۵ بود اما اکنون که همکارانم به ۸۲ رسیده بودند، ۷۵ بوی ماندگی می‌داد. یک جای کارم می‌لنگید اما خود را توجیه می‌کردم که همه‌ی کار‌ها را درست انجام می‌دهم؛ رفتارم مودبانه و دوستانه بود. به کار بیماران اهمیت می‌دادم و سنگ تمام می‌گذاشتم. هرگز عجله نمی‌کردم. همه‌ی جزییات درباره‌ی شغل و عادت‌ها و خانواده‌ی بیمار را به‌یاد داشتم. در این دنیای جدید که ایدت ساخته بود، همه‌ی وظایف خود را انجام می‌دادم یا شاید تقریباً همه‌ی آن‌ها را.

آیا واقعاً باید از بیمار تشکر کنم؟
آیا واقعاً باید از بیمار تشکر کنم؟ من به آنان کمک می‌کردم. آیا نباید آن‌ها به خاطر قرص یا اسپری یا آزمایشی که برای‌شان می‌نوشتم، از من تشکر می‌کردند؟ خوب، فکر کردم به امتحانش می‌ارزد.
یک بار هنگامی که ویزیت یک بیمار رو به اتمام بود، در حالی ایستاده بودم و دست بیمار را می‌فشردم، گفتم: «متشکرم از این‌که برای این مشکل پیش من اومدین. بیشترین تلاشم رو برای شما انجام می‌دم.» بیمار دوباره دست مرا فشرد و پاسخ داد: «خواهش می‌کنم دکتر، من هم متشکرم.» او را دیدم که در حال خروج از اتاق معاینه به سمت راهرو لبخندی بر لب داشت. به‌نظر می‌رسید متوجه شده که از او متشکرم. تصمیم گرفتم دوباره امتحان کنم.
«متشکرم که دارو رو مصرف کردین؛ می‌دونستم کمک می‌کنه که حال‌تون بهتر بشه.»
به یک کودک خردسال گفتم: «متشکرم که برای چکاپ پیش من اومدی. شش ماه بعد دوباره می‌بینمت.»
«متشکرم که برای حل این مشکل سخت با من همکاری کردین. به زودی حلش می‌کنیم.»
و غیره و غیره و… می‌دانید چیست؟ موثر بود. بیماران من خوشحال‌تر به نظر می‌رسیدند. باور داشتم که می‌دانند به آنان اهمیت می‌دهم اما اکنون این را هم می‌دانستند که از آنان متشکرم. بیماران گزینه‌های متعددی برای مراقبت از سلامت پیش روی خود دارند. ما پزشکان باید این را بدانیم. هنگامی که آنان ما را انتخاب می‌کنند، باید از آنان تشکر کنیم.
سه ماه بعد وقتی امتیازم ۱۰ درصد بالا‌تر رفت، متعجب که نه، شوکه شدم! و سه ماه بعد از آن به عدد مقدس ۹۰ رسیدم.
البته من دانشجویی نبودم که در همه‌ی کلاس‌ها شیفته‌ی گرفتن نمره‌ی ۲۰ است. دلیل شادی من این بود که می‌دانستم ارتباط عمیق‌تری با تعداد بیشتری از بیمارانم برقرار کرده‌ام. این را چند ماه پیش وقتی فهمیدم که متوجه لبخندی شدم که همه‌ی بیماران هنگام ترک اتاق من بر لب داشتند اما امتیاز هم به‌عنوان یک معیار عینی از واقعیت، چیز خوبی بود.
به قول آبراهام لینکلن، برخی اوقات می‌توانید همه‌ی بیماران را راضی کنید یا همیشه می‌توانید برخی بیماران را راضی کنید اما همیشه نمی‌توانید همه‌ی بیماران را راضی کنید؛ اما می‌توانید تلاش کنید تا همیشه از همه‌ی بیماران تشکر کنید که برای ویزیت آمده‌اند.
و مطلب آخر: متشکرم که نوشته‌ام را خواندید. امیدوارم این نوشته به شما امکان دهد ارتباط عمیق‌تری با بیماران خود برقرار کنید و میزان رضایتمندی آنان را بالا ببرید.

۱. در اغلب منابع برای حرف D کلمه‌ی Duration (طول زمان) آمده است. (مترجم)

ماجرای آقای اسمیت
مایکل توماس بکهام (برنده‌ی لوح تقدیر)
متخصص داخلی از ناشویل، تنسی

ناتوانی من از این‌که چگونه با آقای اسمیت رفتار کنم، مایه‌ی سرخوردگی و سرزنش مداوم خودم شده بود. او یکی از دوستان دور پدرم بود و از کودکی مرا می‌شناخت. خودش را عضوی از «خانواده» می‌دانست. علاوه بر قد بلند، هیکل درشت و ترسناکی داشت، با ابروهای پرپشتی که وقتی می‌خواست بی‌اعتنایی خود را به موضوعی نشان دهد تقریباً به هم می‌چسبیدند و لبخند کج و کوله‌ای که آدم تصور می‌کرد این مرد مدام در حال تفریح است.
از‌‌ همان اولین ویزیت در مطب، خودمانی شدن او برایم غیرعادی و ناراحت کننده بود. مرا به اسم کوچک صدا می‌زد. یادآوری کرد که مرا از وقتی که در قنداق بودم می‌شناخته است. در مقابل اظهارنظرهای نابه‌جای او فقط از عصبانیت می‌خندیدم. نمی‌خواستم فکر کند به او بی‌احترامی می‌کنم. به‌زودی فهمیدم که این تازه ابتدای داستان است.
اگر دارو‌هایش فوراً حاضر نمی‌شد از پرستاران ایراد می‌گرفت و بعد با خنده‌ای پوزش می‌خواست، مثل این‌که قصدش فقط شوخی بود. اگر در عرض چند دقیقه پس از مراجعه او را ویزیت نمی‌کردم، خودش در اتاق معاینه را باز می‌کرد و در حالی که به ساعت خود اشاره می‌کرد با صدای بلند می‌گفت: «حتماً دکتر مایک رفته زمین گلف.» پس از این‌که یک بار اشتباه کردم و به یکی از تماس‌هایش با موبایلم جواب دادم، شماره‌ام را ذخیره کرد و بعد از آن مستقیماً به خودم زنگ می‌زد یا پیامک می‌فرستاد و نگرانی‌های خرد و درشت پزشکی خود را مطرح می‌کرد. اصرار داشت در اتاق معاینه داستان‌های تکراری بگوید و من نمی‌دانستم قصد دارد وقت مرا تلف کند یا واقعاً از خود بی‌خبر است.
بعد از یک سال تحمل رفتار بد او که به سرعت بد‌تر هم می‌شد، دیگر طاقت نداشتم. از خودم عصبانی بودم که چرا اجازه دادم این قضیه این‌قدر طول بکشد. حس می‌کردم عملاً کاری نمی‌توانم بکنم چون او از هیچ خط قرمزی عبور نکرده بود که بتواند منجر به قطع ارتباط پزشک و بیمار شود. حس می‌کردم انگار یک تعهد آبا و اجدادی که نمی‌دانستم چیست، دست‌هایم را بسته است.
بالاخره با یکی از اساتید پزشکی مشورت کردم. توصیه‌های او را هرگز فراموش نمی‌کنم: «او این‌جاست که چیزی به تو یاد بده. او این‌جاست که کمکت کنه تا بزرگ بشی.» ابتدا تصور کردم شوخی می‌کند مثل نکته‌های ریز و مرموزی که گاهی یودا (شخصیت خیالی جنگ ستارگان، استاد خردمند و مقتدری که رهبری شورای جدای‌ها را به عهده دارد) می‌گفت. اما او ادامه داد: «به او اجازه دادی از مرز‌ها عبور کنه و این باعث سرخوردگی و ناراحتی تو شده. با این ترتیب هیچ رابطه‌ای ادامه پیدا نمی‌کنه. باید با خودت صادق باشی. باید جایگاه واقعی خودت رو بدونی. نباید تعارف کنی. این بازی رو باید تموم کنی.» حرف‌هایش خیلی پرمعنا بود.
تصمیم گرفتم کاری بکنم. دفعه‌ی بعدی که پیامک داد، برای سرماخوردگی آنتی‌بیوتیک می‌خواست. پیامک دادم: «درست نیست برای دارو به من پیامک بدی. لطفاً فردا به مطبم زنگ بزن.» به پیامک بعدی او «هی! من رفیقت اسمیت هستم! چی شده؟» جواب ندادم.
برای چند دقیقه ترسیده بودم، چون ممکن بود زنگ بزند. وقتی زنگ زد، به عجز و لابه‌هایش گوش دادم اما گفتم که نمی‌توانم به او کمک کنم. باید درباره‌اش در مطب صحبت کنیم. از راه‌های مختلف تلاش کرد مرا متقاعد کند. اول از راه ایجاد حس گناه: «قبلاً هم این کار رو کردی!» بعد با چانه‌زنی: «فقط یه بسته آزیترومایسین تا وقتی بتونم بیام پیشت.» و سپس تهدید: «حالا واقعاً می‌خوای یه دوست قدیمی پدرت رو خراب کنی؟»
صورتم داغ شده بود و بغض داشت گلویم را فشار می‌داد اما کوتاه نیامدم. بالاخره برایم روشن شده بود، این مرد یک استاد کنترل و بهره‌برداری از دیگران بود. چهره‌ی واقعی او را دیدم و علاوه بر احساس خلاصی، حس ‌کردم قدرتمند شده‌ام. من هم واقعیت را فهمیده بودم و می‌دانستم چطور بازی کنم.
چند روز بعد به مطب من برگشت. از این‌که به او دارو نداده بودم گلایه داشت: «عجب زمونه‌ای شده دکتر. حتی برای یه دوست قدیمی هم وقت نداری.» حرف او را قطع کردم. به او فهماندم که اوضاع فرق کرده است: «تصمیم گرفتم دیگه از راه پیامک یا تلفن مستقیم با مریض‌ها تماس نگیرم. درخواست‌های شما واقعاً برایم قابل تحمل نیست. این ارتباط بین پزشک و بیمار درست نیست. اگر رفتار خودتون رو تغییر ندین، نمی‌تونیم ادامه بدیم.»
او خندید و سعی کرد با کلمات تیزهوشانه‌تری حرف خود را بزند. من هم مانند یک ضبط‌صوت صرفاً‌‌ همان حرف را به شکل دیگری تکرار کردم. او پس از این‌که‌‌ همان پاسخ را چهار یا پنج بار شنید، در ‌‌نهایت ساکت شد. شرح‌حال و معاینه‌ی استاندارد را انجام دادم و برای او دارو نوشتم. به او گفتم این‌که به حرف‌هایم گوش می‌دهد و به محدودیت‌هایم احترام می‌گذارد، برای من ارزشمند است و در آینده نیز اگر مشکل پزشکی داشته باشد در خدمت او هستم.
تا مدتی خبری از او نداشتم. وقتی چهار ماه بعد دوباره سر و کله‌اش پیدا شد، باز هم بازی خود را از سر گرفت. با صدای بلند از این‌که باید در اتاق انتظار منتظر بماند شاکی بود. از این‌که معطل شده بود پوزش خواستم اما با اشاره‌ی مستقیم به رفتارش گفتم: «با این شرایط اگر بخواهی آرامش این‌جا رو به‌هم بزنی، نمی‌تونیم ادامه بدیم.» با طعنه گفت: «کم‌کم باید بابت تلف کردن وقتم به من پول بدی.» لبخندی زدم و جواب دادم: «دکترهای زیادی اون بیرون هستن که می‌تونن شما رو به‌موقع ویزیت کنن. فقط پنج دقیقه از وقت‌تون رو می‌گیره. شما می‌تونین پیش اونا برین. من برای مریض‌هام وقت بیشتری می‌ذارم و بعضی وقت‌ها دیر می‌شه. انتخاب با شماست.»
آقای اسمیت باز هم پیش من آمد. با هر ویزیت به‌نظر می‌رسید کمتر ایراد می‌گیرد و قدر‌شناس‌تر می‌شود. ابتدا در برخورد با او راحت نبودم اما با هر برخورد وضعیت بهتر می‌شد. گاهی تکه‌های نامربوطی می‌پراند اما حواسم بود و با آن برخورد می‌کردم.
با کمال تعجب روابط ما شروع به تغییر کرد. رابطه‌ی جدیدی بر اساس صداقت شکل گرفته بود که با آزادمنشی و نشاط همراه بود. به‌نظر می‌رسید احساس جدیدی از احترام نسبت به من و مطبم پیدا کرده است. گویا به محدودیت‌هایی که برایش ایجاد کرده بودم، واقعاً نیاز داشت. مانند کودک نوپایی که محدوده‌ی خود را می‌شناسد و در داخل آن راحت است. هنوز به‌نظر می‌رسید از دردسر بدش نمی‌آید اما خود را نگاه می‌داشت تا آن بازی‌ها را در مطب تکرار نکند.
با گذشت زمان، از ویزیت‌های بی‌تکلف‌مان لذت می‌بردم و یاد گرفته بودم به او احترام بگذارم. حتی به ترس‌های او و مشکلاتی که در روابط خود با جهان داشت غلبه کرده بودیم. او بالاخره با کمک گرفتن از یک مشاور موافقت کرد. یک بار گفت خوشحال است که من تسلیم او نشدم.
آقای اسمیت به من آموخت چگونه می‌توان با بیماران رابطه برقرار کرد. من مرزهای خود را مشخص می‌کنم. به خود می‌آموزم که با احساساتم صادق باشم و آن‌ها را بیان کنم. هر وقت لازم باشد، از سلاح واقعیت استفاده می‌کنم. هیچ‌گاه پا پس نمی‌کشم.
در ‌‌نهایت به‌جای این‌که مراقب احساسات بیمار باشم، اهمیت بیشتری برای سلامت ارتباط پزشک و بیمار قایل بودم و نتیجه معجزه‌آسا بود.