پزشکان گیل

مسابقه نویسندگی پزشکی ۲۰۱۸ ایالات متحده

ترجمه: دکتر بابک عزیز افشاری

 این پست با افزوده شدن مقالات جدید از مجله به‌روز خواهد شد.

هر پزشکی دست‌کم یکی از این تجربه‌ها دارد. آن لحظه از سرخوشی یا گاه خشم برآمده از تعامل با یک بیمار که در وجود ما نقش می‌بندد و می‌تواند شخصیت ما را به‌عنوان یک پزشک متحول کند. سال گذشته مجله مدیکال اکونومیکس و Modern Medicine Network یازدهمین دوره مسابقات نویسندگی پزشکی ایالات متحده (۲۰۱۸ Physician Writing Contest) را برگزار کردند. از پزشکان خواسته شد از لحظاتی بنویسند که باعث شده پزشک بهتری شوند. یک کلمه مهرآمیز، یک عمل شجاعانه یا رنجی که در مسیر سلامت یک بیمار متحمل می‌شویم. به روال هر سال، جوایز نفرات اول تا سوم این مسابقه به ترتیب ۵۰۰۰، ۲۵۰۰ و ۰۰۰ دلار بود و همچنین، نوشته‌های برتر در مجله مدیکال اکونومیکس (و برای چهارمین سال متوالی در «پزشکان گیل») منتشر شد.
منابع: ۱ و ۲

مقالات مسابقه نویسندگی پزشکی ۲۰۱۵

مقالات مسابقه نویسندگی پزشکی ۲۰۱۶

مقالات مسابقه نویسندگی پزشکی ۲۰۱۷

دیپلم افتخار:

یک حس درونی

دکتر اینگرید کارلسون

دکتر کارلسون (Ingrid A. Carlson, MD) متخصص چشم کودکان در واشنگتن است. او عضو پانل مرور مقالات مجله چشم کودکان و تنبلی چشم و عاشق پیاده‌روی، سفال‌گری و باغبانی است.

– صبح به‌خیر. گوش کنید!
همه چشم‌ها به دستیار ارشد چهارشانه‌ای دوخته شده که سعی می‌کند یک لیوان کاغذی قهوه را طوری روی تل پرونده‌ها بگذارد که نریزد. نگاه او در بین دانشجویان تازه‌وارد سال سوم می‌چرخد و به‌سرعت ضعیف‌ترین ما را هدف می‌گیرد.
– شپرد!
آدام شپرد یک غول مهربان است که می‌خواهد متخصص کودکان شود.
– بله؟
– تخت ۳۰۹ یک مشتری همیشگی است. یک الکلی ۷۰ ساله که دیشب دوباره بستری شد. چه می‌بینی؟
آن بالا به یک کلیشه رادیوگرافی شکم چشم می‌دوزیم.
آدام پاسخ می‌دهد: انسداد روده؟
حدس خوبی است. دانشجو یک، دستیار صفر. بازی شروع شد. در بخش جراحی عمومی در سال ۱۹۸۹ باید سخت کار می‌کردی، خودت را نشان می‌دادی و هر گاه ناگهان سوالی می‌پرسیدند، جواب درست را بیرون می‌دادی. من هم مثل همه مراقب بودم جواب درست بیرون بدهم.
جلوی اتاق بعدی می‌ایستیم.
– آنجل!
– بله؟
– این خانم دوست‌داشتنی در تخت ۳۱۱، امروز صبح از دوستان طبقه پایین‌مان پیش ما فرستاده شد.
صدایش را نازک می‌کند:
– در روانپزشکی.
سپس یک کلیشه رادیوگرافی قفسه سینه را جلوی نگاتوسکوپ می‌زند.
– تشخیص، لطفاً.
هرگز چنین چیزی ندیده‌ام. دوستم ماروین آنجل هم همین‌طور.
ماروین دقیق و وقت‌شناس و همیشه در ردیف اول است و به پزشکی قانونی علاقه دارد. این باید خوراک او باشد. او به‌دقت هر کلمه را ادا می‌کند.
– به‌نظر می‌رسد اجسام خارجی مات و متعددی وجود دارد…
– بله، و؟
– آن‌ها در چربی زیرجلدی قرار گرفته‌اند.
– و؟
ماروین حرفی نداشت. دستیار یک، دانشجو صفر.
– امروز این فرصت را دارید که به جراحی برای خارج کردن سوزن‌های خیاطی که بیمار ما داخل بدن خود کاشته کمک کنید. ادامه می‌دهیم.
– کارلسون!
– این‌جا هستم.
– ما می‌دانیم این‌جا هستی، کارلسون. تخت ۳۱۳ زن جوانی است با آی‌تی‌پی. آی‌تی‌پی چیست؟
– پورپورای ترومبوتیک ایدیو…
– پوپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک. سیتوپنی. یعنی سلول کم است، مشخصاً پلاکت. به دارو جواب نداده. می‌توانی به ما بگویی کدام جراحی؟
همه در اتاق احساس می‌کنند تابلو امتیاز عن‌قریب است که به‌نفع دستیار ما روشن شود. گلوی من منقبض می‌شود. فکر کن.
– به طحال او مربوط است؟
– درست است. لطفاً رضایت‌نامه او را بگیر. فردا در جراحی طحال‌برداری کمک خواهی کرد.
عصر آن روز وارد اتاق نیمه‌روشن او می‌شوم. بوی تند ماده ضدعفونی‌کننده در هوا موج می‌زند. با نگاه به پرونده، اسم او را پیدا می‌کنم، آنابل ساندرز. او ۲۹ ساله است. همسن من است؟ موهای تیره و کوتاه پشت سرش روی بالش صاف به هم چسبیده است. چهره گرد او در اثر مصرف طولانی استروئید و محو شدن جزییات، ظرافت خود را از دست داده است. نگاه مبهوت او به صفحه تلویزیون دوخته شده است.
– سلام خانم ساندرز، من دانشجوی پزشکی در تیم جراحی شما هستم. کمی کاغذبازی داریم.
او به تلویزیون پاسخ می‌دهد.
– من جراحی نمی‌خواهم.
چیزی نیست. به‌آرامی به او نزدیک می‌شوم.
– خارج کردن طحال وضعیت شما را پایدار خواهد کرد.
– خارج کردن طحال مرا خواهد کشت.
برای چند لحظه هیچ‌یک از ما حرف نمی‌زنیم.
سعی می‌کنم خودم را خوش‌بین نشان دهم.
– اوه، شک دارم.
به‌زور لبخند می‌زنم. شانس مرگ از جراحی اندک است. لکه‌های بنفش پررنگ اطراف انگشتان او باعث می‌شود دستان خود من به‌نحو غریبی بچگانه به‌نظر برسد. حتماً خیلی رنج کشیده است.
– اگر هم بخواهید نمی‌توانید سر من شیره بمالید!
– نمی‌خواهیم. ما، اِ…
ریموت را برمی‌دارم و تلویزیون را ساکت می‌کنم. چشم‌غره می‌رود.
– متوجه نشدی چه گفتم؟
– دوشیزه ساندرز، ما می‌خواهیم بهترین کار را برای شما انجام دهیم.
آنابل زانوهایش را روی سینه جمع کرد. در نگاهم به‌دنبال صداقت می‌گردد. سپس صدایش در ناامیدی فرو می‌رود.
– قول می‌دهی نگذاری بمیرم؟
– خوب من نمی‌توانم، منظورم این است که ما…
در پرونده‌اش می‌چرخم شاید دستاویزی پیدا کنم، علامتی از زندگی، هر چیزی که دندان‌گیر باشد، ولی تنها چیزی که می‌بینم جای خالی امضا زیر ورقه رضایت‌نامه است. به‌نظر می‌رسد همه غروری که با نمرات بالا در آزمون‌های کتبی کسب کرده‌ام، در یک آن در مقابل تجربه زندگی او فروریخته است. اندک اعتماد‌به‌نفس رنگ‌باخته‌ام را جمع می‌کنم.
– جایت امن است. نگران نباش. مشکلی پیش نمی‌آید.
ولی یک جای کار می‌لنگد. بگذار این‌طور بگویم، شاید بهتر است بعداً دوباره بیایم؟ چند گام به‌سوی در می‌روم. طوری التماس می‌کند گویا دارد با خود سرنوشت چانه می‌زند.
– نگذار من بمیرم.
می‌گذارم در بسته شود.
در اتاق پزشکان، دستیار ارشد خوشنود نیست. اطمینان دارد بیمار تخت ۳۱۳ مبتلا به آی‌تی‌پی صرفاً دارد از نمایش کوچک خود لذت می‌برد. او با تاکید روی تقدس جراحی، به من یاد می‌دهد چگونه رضایت بگیرم. بازمی‌گردیم. او خلاصه‌ای از فواید و خطرات گزینه‌های مختلف را برمی‌شمارد. حسب وظیفه نشان می‌دهد که متوجه نگرانی اوست و سپس قلم خود را به او می‌دهد. ۳۲ ساعت بعد، به‌دنبال یک طحال‌برداری بدون عارضه، در مقابل حیرت همگان، آنابل ساندرز فوت می‌کند.
بعد از آن روز، حتی اکنون که مویم سفید شده و تعداد بی‌شماری از بیمارانم با جراحی بهبود یافته‌اند، هرگز کاملاً نفهمیده‌ام چرا او فوت کرد، ولی آنابل ساندرز در روز مرگ خود هدیه ارزشمندی به من داد: توجه کنید. حتی وقتی شرایط عادی به‌نظر می‌رسد، توجه کنید. حتی در شرایط نامناسب به حس درون خود اعتماد کنید. یک دکتر موفق معجون تصمیم‌گیری پزشکی را با یک یا دو قطره عصاره بصیرت می‌آمیزد.
مثلاً پسر ۹ ساله‌ای اخیراً برای نظر دوم ارجاع شده بود. کودک به‌طور متغیر یک بار بینایی ۲۰/۲۰ داشت و بار دیگر کاملاً نابینا بود. هیچ علامت دیگری وجود نداشت. در معاینه فیزیکی همه‌چیز درست بود. معاینه چشم طبیعی بود، پس به مادرش اطمینان دادم. خیلی از بچه‌ها وانمود می‌کنند. عینک جذاب است. آنان را به خانه فرستادم. تا پایان روز صدایی مانند موش ذهنم را می‌جوید. این مادر کودک خود را می‌شناسد. وقتی می‌رفت، قانع نشده بود. نکند از آن کودکان نباشد؟ نه، حالش خوب است. سردرد ندارد. به حس درونم اعتماد کردم و تلفن را برداشتم. خانم گُنزالس، متاسفم که دیروقت مزاحم شدم، ولی می‌توانید لطفاً فرزند خود را فردا دوباره بیاورید؟ مایلم یک آزمایش دیگر انجام دهم. این یک آزمون رایانه‌ای مشکل بود که نیاز به تمرکز طولانی داشت؛ چیزی که معمولاً در کودکان خردسال انجام نمی‌شد.
عصر آن روز یک تماس فوری از تکنیسین داشتم. نقاط کور، لکه‌های تاریک (scotomas)، میدان بینایی کودک را به دو نیمه تقسیم کرده بود. نیمه راست هر دو چشم دید ۲۰/۲۰ داشت. نیمه چپ هر دو چشم در اثر یک تومور مغزی کور شده بود.
در پزشکی، ما با عدسی منطق و استدلال نگاه می‌کنیم. سنگ‌بنای دانش ما توانایی اثبات حقیقت و رد فرضیه است. لازمه نظم دقیق پزشکی چیزهایی است که قابل اندازه‌گیری و تکرار باشد؛ چیزی که در موقعیت‌های عرفانی یا رمزآلود ممکن است ناامیدکننده باشد. حس درونی با آن سازگار نیست و البته باید باشد. یک زن جوان وحشت‌زده که در ۱۹۸۹ فوت کرد این را به من آموخت. توجه به حس درونی به ما امکان می‌دهد به انسان بودن خود افتخار کنیم. این منجر به دستیابی به نوعی ادراک می‌شود که توان تقویت و غنی‌سازی دارد. این از ما دکترهای بهتری می‌سازد.

دیپلم افتخار:

جنبه انسانی پزشکی

دکتر ترزا توماس

دکتر توماس (Theresa Thomas, DO) پزشک عمومی در کلارکستون، میشیگان است. وی در سال چهارم دانشکده برنده مسابقه سخنرانی با موضوع اشتیاق به کمک به دیگران شد و این اشتیاق طی این سال‌ها هرگز کم نشده است. جنبه مورد علاقه او از پزشکی، مفهوم ارتباط با بیماران است. به‌نظر او، چالش اصلی در پزشکی، رفع موانع مختلفی مانند شرکت‌های بیمه، شرکت‌های دارویی، و به‌طور کلی پول است که برقراری ارتباط معنادار با بیماران را مشکل می‌کند.

من تنها کار می‌کنم و سال‌هاست که مطب شلوغی دارم. در کنار آن یک همسر و مادر سه بچه هستم. جلب اعتماد بیماران، زمان و کار زیادی می‌برد. مانند بسیاری از دکترها، من هم در کار خود داستان‌هایی از موفقیت و لحظات باارزش دارم.
یکی از این داستان‌ها زمانی رخ داد که یک زن نه‌چندان جوان، به‌طور گذری پیش من آمد. زیاد نمی‌شناختمش. پیش از آن هیچ مراجعه پزشکی نداشت چون به‌نظر خودش مشکل خاصی نداشت تا به پزشک مراجعه کند. یک تابستان در خانه لیز خورد و افتاد و به‌دلیل آسیب کمر و مچ دست پیش من آمد. آن روز برایش رادیوگرافی کمر و دست درخواست کردم. گرافی مچ دست چیز مهمی نشان نمی‌داد ولی یک شکستگی فشاری (compression fracture) در گرافی کمر مشاهده می‌شد. ام‌آر‌آی ستون فقرات، شکستگی را تایید کرد و بیمار به یک متخصص ارجاع شد.
در ادامه برای او بررسی پوکی استخوان و نیز درمان شکستگی انجام شد. سپس با وجود پیگیری و تماس‌های ما، او مراجعه نکرد چون تصمیم گرفت برای دیدار یکی از فرزندانش به ایالت دیگری برود. چند ماه بعد، با دخترش آمد. وقتی وارد اتاق شدم و خود را به دخترش معرفی کردم، بلافاصله متوجه شدم مشکلی وجود دارد. جوّ بسیار سرد بود و آن‌ها گفتند که به‌خاطر خطای بزرگی آمده‌اند که من در درمان او مرتکب شده‌ام. وقتی شروع به پرسش از من کردند، شوکه شدم. این‌که آیا واقعاً گزارش‌هایی را که امضا کرده‌ام، خوانده‌ام. درحالی‌که به آنان اطمینان می‌دادم که این کار را کرده‌ام، شروع به جست‌وجو در پرونده الکترونیک او کردم. آنان نشسته بودند و مرا تماشا می‌کردند تا این‌که فهمیدم منظورشان چیست- یک جمله، در لابه‌لای گزارش دو صفحه‌ای ام‌آر‌آی که به یک آنوریسم آئورت اشاره داشت؛ یافته‌ای که در خلاصه پرونده نیامده بود. آشفته بودم.
وقتی به خود آمدم، خطای خود را پذیرفتم و صمیمانه پوزش خواستم. در ادامه نشستم و به اتفاقاتی که افتاده بود گوش دادم. کمردرد او بدتر شده بود چون آنوریسم بزرگ‌تر شده بود و نیاز به جراحی داشت. در این فاصله تشخیص‌های دیگری نیز برای او مطرح شده بود که با وجود درخواست آنان، هرگز گزارشی به دست من نرسیده بود و من از آن‌ها کاملاً بی‌خبر بودم.
سپس دختر او گفت که از دست من عصبانی است و بیمارم نیز دل‌شکسته بود. وقتی حرف‌های آنان تمام شد، من شروع به شرح ماوقع کردم و دوباره پوزش خواستم. گفتم چقدر خوشحالم که اکنون حالش خوب است. ولی توضیح دادم که این مساله در اثر سهل‌انگاری یا عجله رخ نداده، بلکه ناشی از یک اشتباه بوده است. سعی کردم دلایل احتمالی آن را توضیح دهم ولی مسوولیت آن را پذیرفتم. از صمیم قلب به آنان توضیح دادم که چقدر هر روز سنگینی خطاهای احتمالی را بر دوش خود حس می‌کنم. یادآوری کردم که من هم انسان هستم و با این‌که همیشه تلاش می‌کنم درمان را به بهترین شکل انجام دهم، گاهی ممکن است اشتباه کنم. تجربه حقارت‌بار و دردناکی بود، ولی به‌هرحال بابت آن شکرگزارم.
ما به‌عنوان پزشک، ساعات بی‌شماری را حتی بیرون از بیمارستان یا مطب خود کار می‌کنیم و پیگیر درمان بیماران هستیم، چون متعهد به سوگندی هستیم که خورده‌ایم. همه ما فداکاری‌هایی می‌کنیم تا بهترین درمان ممکن را ارایه دهیم و بیماران شاید هرگز از این فداکاری‌ها آگاه نمی‌شوند. وقتی این فداکاری‌ها زیر سوال می‌رود یا یک اشتباه همه تلاش‌ها را بر باد می‌دهد، حس حقارت و دلسردی به ما دست می‌دهد.
بیمار من و دخترش، با این‌که حس بدی داشتند، تحت‌تاثیر عذرخواهی من قرار گرفتند و قول دادند مرا می‌بخشند. از من خواستند، برای جبران، راهی پیدا کنم تا خطاهای مشابه در آینده و برای سایر بیماران رخ ندهد. قول دادم این درخواست را پیگیری کنم و نتیجه را به آنان اطلاع دهم. توانستم سازوکار مطب را طوری ارتقا دهم که حتی از کوچک‌ترین اشتباه در گزارش پرونده الکترونیک پیشگیری شود. از این فرصت برای مرور فعالیت‌های روزمره استفاده کردم و خود را به‌خاطر کامل نبودنم بخشیدم. به خود یادآوری کردم که همیشه متعهد هستم همه تلاش خود را به‌کار بگیرم. همچنین توانستم متغیرهای بسیاری را در فرآیند درمان بیماران شناسایی کنم که خارج از کنترل من است.
اگر آن بیمار پیش من نمی‌آمد و با من حرف نمی‌زد، هرچقدر هم که آن تجربه سخت بود، هرگز فرصت یادگیری، تکامل و ارتقا پیدا نمی‌کردم. این تجربه تا ابد جنبه انسانی پزشکی و اهمیت برقراری ارتباط قوی با بیماران را به من یادآوری خواهد کرد. با کمال تعجب، آن بیمار تصمیم گرفت برای ادامه درمان پیش من بیاید و هنوز هم بخشی از کار من است.

دیپلم افتخار:
آینه‌ و سراب
دکتر کابا برهانو

دکتر برهانو (Kaba Berhanu, MD) متخصص داخلی در پورتزموث ایالت ویرجینیاست.

می‌توانستم بگویم که خیلی‌ها عاشقش هستند. می‌توانستم بگویم مرد خوبی است. لبخندش مهربان و از نوعی است که نمی‌توانم بشناسم. لاغر است با موهای پرپشت جوگندمی. وقتی روی تختش می‌خوابد متین و موقر است. وقتی با او صحبت می‌کنم، متوجه می‌شوم که این وقار نیز از خاموشی او می‌آید. این بی‌حرکتی او نامحسوس است- و نیز فریبنده. وقتی نگاهش می‌کنی، آن‌طور که به مریض‌های واقعاً بدحال می‌گوییم، توکسیک به‌نظر نمی‌رسد.
یک روز معمولی است، مثل خیلی از روزهای قبل از آن، شلوغ و پرمشغله. تا به آقای ت برسم، عصر شده و سروکله خانواده‌اش، از پیر و جوان، در اتاق او پیدا شده است. خود را به‌عنوان دکتر اصلی گروه معرفی می‌کنم. در لابه‌لای خوش‌وبش و سلام، همهمه‌ای مبهم حاکی از نگرانی در اتاق می‌پیچد.
یک ذات‌الریه معمولی غیربیمارستانی است که به درمان سرپایی پاسخ نداده است. پزشک عمومی او چند آنتی‌بیوتیک را امتحان کرده بود ولی ظاهراً هیچ‌یک موثر نبوده است؛ نکته‌ای که چشمم را به‌روی آن بسته‌ام. در یک کلام آن را نمی‌بینم.
پس امیدوارشان می‌کنم. می‌گویم طی یکی دو روز آینده از این‌جا خواهد رفت. توضیح می‌دهم که آنتی‌بیوتیک‌های قوی‌تری برایش تجویز خواهیم کرد، تفنگ‌های بزرگ، و آن‌ها با حرکت سر تایید می‌کنند. در حال ترک اتاق، لطیفه‌ای می‌گویم و همه می‌خندند. خوشحالم چون لطیفه‌هایم را معمولاً نمی‌گیرند و به‌ندرت پیش می‌آید لطیفه‌ام خنده‌دار باشد، اتاق پر باشد و همه هم آن را بگیرند و بخندند. بزرگ‌ترین نگرانی‌ام هنگام ترک اتاق این است که طی روزهای آینده وقتی او را ویزیت می‌کنم، آنان خواهند فهمید که لطیفه‌هایم واقعاً نابه‌جا و بدموقع است و اصلاً هم خنده‌دار نیست.
روزها می‌آیند و می‌روند. آقای ت که قبلاً از تخت بیرون می‌آمد و روی صندلی می‌نشست، اکنون بیشتر ترجیح می‌دهد در تخت خود بماند. بعضی روزها به من می‌گوید حالش خوب است، شاید حتی بهتر است، ولی اخیراً می‌گوید شب‌های سختی داشته است. چنان تنگی نفس دارد که تنها کاری که بدون تنگی نفس می‌تواند انجام دهد فکر کردن است. دخترش که اتفاقاً پرستار است اغلب به من می‌گوید تا وقتی سرفه‌اش شروع نشده بود حالش خوب بود و تابستان‌ها با نوه‌هایش والیبال بازی می‌کرد.
دکتر پ، متخصص بیماری‌های عفونی، زنی کوتاه‌قد با چشمان تیزبین و نگاهی که سطحی نیست، اولین کسی است که نگرانی خود را ابراز می‌کند که بیمار احتمالاً سرطان دارد. نفسم می‌گیرد. وقتی به اتاق می‌روم، آقای ت را با یکی دیگر از چندین فرزندش می‌بینم. نمی‌توانم حرفی بزنم و جایی که نمی‌توانم امید بدهم جایگزینی برای آن نیست. بی‌درنگ اتاق را ترک می‌کنم.
سال‌ها عمدتاً قسمت پذیرش درمان بیماران را انجام داده‌ام، ولی به‌ندرت این شانس را داشته‌ام که درباره بیماری این‌چنین در طبقه سوم بیمارستان کوچک‌مان مدعی باشم. پیش‌بینی کرده بودم که بهبود می‌یابد و هر روز برای تحقق هدفی که در ابتدا دست‌یافتنی به‌نظر می‌رسید، تلاش کرده بودم.
بیش از یک هفته از اولین ملاقات من با آقای ت و خانواده‌اش گذشته است. به همسرش که بیرون اتاق او همراه با یک پرستار و پزشک مشاور بیماری‌های عفونی ایستاده نزدیک می‌شوم. ناگهان خانم ت دست خود را روی دهانش می‌گذارد و ضجه می‌زند. حدس می‌زنم که جواب بیوپسی آمده و دکتر پ، پیش از مطلع ساختن آقای ت، این خبر را به او داده است. پرستار خانم ت را در آغوش می‌گیرد.
درحالی‌که نمی‌دانم چه بگویم، خود را برای دلداری دادن یا پاسخ به پرسش‌ها آماده می‌کنم. کسی حواسش به من نیست. پرستار آن لحظه با خانم ت مشغول است. دکتر پ به آنان خیره شده و نگران پیامد‌ گفته خود است. به‌جای پرسه زدن در اطراف آنان، ترجیح می‌دهم به اتاق آقای ت بروم. در همان وضعیت دراز کشیده است. امروز ضعیف‌تر از دیروز است و این لحظه ضعیف‌تر است چون صدای ضجه همسرش را شنیده و می‌داند. پسرش نیز که اکنون می‌داند، دست او را گرفته است. اشک در چشمانم جمع می‌شود و مجبورم بلافاصله بروم.
مدتی بعد در دفترمان روی نیمکت نشسته‌ام و به مدیر دفتر که گاهی به شکل غیررسمی نقش استاد مرا دارد، درباره آن می‌گویم. به‌نظر می‌رسد اشک‌هایم او را متعجب ساخته است. یک بار هم وقتی درباره افتادن فرزند ده ماهه‌ام از پله‌های خانه‌مان به او می‌گفتم، اشک‌های مرا دیده بود. و نیز خبر سومین حاملگی‌ام وقتی کمی زودتر در پی دومی رخ داد و من نمی‌دانستم چگونه می‌توانم نان‌آور خانواده‌ام باشم و دو بچه را در خانه رها کنم و به کار تمام‌وقت بپردازم.
ولی این بار نه‌تنها به‌دلیل پیروزی احتمالی مرگ به‌رغم تمهیدات و دانش پزشکی‌ام، بلکه به این دلیل نیز گریه می‌کنم که ناخواسته از یک خط نامرئی رد شده‌ام. طی سال‌ها، در برخورد با مواردی مانند یک بیمار توکسیک، فاصله خود را حفظ کرده و بیشترین تلاش خود را برای بهتر شدن وضعیت آنان انجام داده بودم. ولی وقتی وارد دنیای آقای ت شدم، به خود اجازه داده بودم همراه با بقیه خانواده امیدوار شوم و سپس ناامید و غمگین شوم و سپس پایان را بپذیرم. مراقبت از آقای ت به من فهماند هنوز این ظرفیت را دارم که در برخورد با غریبه‌ احساس برخورد با خانواده‌ام را داشته باشم و این‌که هنوز با عشقی بیشتر از حد انتظارم در پی کار خوب هستم.

دیپلم افتخار:
گسترش الگوی درمان بیمارمحور:
دینامیک بیمار، خانواده و سگ
دکتر رامگودا بلاکر

دکتر بلاکر (Ramegowda Belakere, MD, PhD) پزشک خانواده در هیوستون تگزاس است.

پس از ۱۰ سال طبابت در بیمارستان، شغل من همچنان در حال جالب و جالب‌تر شدن است. افق‌های تازه از تجربیات بیمار، پیوسته با مجموعه‌ای از چالش‌ها همراه است. مثلاً چند ماه پیش، یک زن ۹۳ ساله را با ذات‌الریه دوطرفه، تنگی نفس، سرفه و تب ۳۸/۵ درجه بستری کردم. رادیوگرافی خانم ایکس در درمانگاه اورژانس، کدورت منتشر دوطرفه نشان می‌داد. درمان مناسب شروع شد. پس از پنج روز علایم بهبود آشکار شد. تنگی نفس کاهش یافت و تب فروکش کرد. البته پیشرفت آهسته بود ولی بیمار و سه فرزندش خوشحال بودند. دو پسر از ایالت دیگری آمده بودند تا به خواهر خود که مراقب اصلی مادرشان بود کمک کنند.
متاسفانه در روز ششم مرا به‌طور اورژانسی به بالین بیمار فرا خواندند. او دچار اختلال (دیسترس) تنفسی شده بود. درحالی‌که افکار مختلفی به ذهنم هجوم آورده بود، به کمک این بیمار پیر شتافتم. با چند اقدام درمانی و اکسیژن، به‌سرعت پایدار شد. رادیوگرافی مجدد نشان می‌داد وضعیت ریه‌ها تغییری نیافته است. متخصص ریه فیزیوتراپی قفسه‌ سینه و موسینکس تجویز کرد که مفید بود. ولی روز بعد، اختلال تنفسی برگشت و ادامه یافت. اکوکاردیوگرافی برای رد عود نارسایی احتقانی قلب انجام شد که طبیعی بود و پاسخ او به درمان لازیکس (داروی ادرارآور) داخل‌ وریدی نیز اندک بود. اختلال تنفسی ادامه یافت و علاوه بر بیمار، خانواده او نیز نگران سلامت و بی‌اشتهایی‌اش بودند.
در روز نهم با من تماس گرفته شد تا برای گفت‌وگو به اتاق بیمار بروم. خانم ایکس نگاهی به من انداخت و گفت: دکتر بلاکر، تو دکتر خوبی هستی و تلاش خود را کردی. می‌دانی که من جوان نیستم و خیلی سختی کشیده‌ام. می‌توانی بگذاری راحت بمیرم؟
شگفت‌زده و تا حدی احساساتی، نگاه کردم تا مطمئن شوم حواس او سرجایش است و قدرت تصمیم‌گیری‌اش مختل نشده است. در همین حال، دختر و دو پسرش از من خواستند تا بیرون اتاق صحبت کنیم. بلافاصله پذیرفتم و با هم به یکی از اتاق‌های خالی رفتیم و در را بستم.
پسر بزرگ خانم ایکس گفت: دکتر، به‌نظر می‌رسد مادرم عذاب می‌کشد و با وجود مراقبت مداوم شما، احتمال بهبود کامل ندارد و اکنون حتی غذا هم نمی‌خورد. چگونه می‌توانیم به این عذاب پایان دهیم؟
به دو فرزند دیگر نگاه کردم. هر دو سر را به‌علامت تایید تکان دادند و گفتند: مادر نمی‌خواهد این‌طور زندگی کند.
متوجه شده بودم که ذات‌الریه شدید خانم ایکس رو به بهبود نیست و شانس بهبود در اثر سابقه بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) ناشی از تماس ثانویه با دود سیگار، سن بالا، سوءتغذیه و ضعف عمومی بدن به‌شدت کاهش یافته است. او به‌شدت ضعیف بود و حال از خوردن امتناع می‌کرد. پس از سنجیدن همه جوانب، به آنان پیشنهاد درمان تسکینی (hospice care) دادم. توضیح دادم که این درمان شامل اقداماتی است که در پایان حیات با هدف راحتی بیمار در آخرین روزهای زندگی انجام می‌شود. خانواده پذیرفت که این درمان در منزل انجام شود.
پس از این گفت‌وگو، نزد خانم ایکس برگشتم و با او حرف زدم. توضیح دادم که حال او رو به بهبود نیست و به‌دلیل ذات‌الریه و بیماری زمینه‌ای بدتر شده است. گفتم: متوجه هستم که عذاب می‌کشی؛ ولی باید بدانی که امید هست. تصمیم این است که تحت درمان تسکینی قرار بگیری که تمرکز آن بر راحتی بیمار است تا علاج بیماری.
خانم ایکس خوشحال بود که این را می‌شنید. بلافاصله گفت: بگذار پیش خدا بروم. با تصمیم او کاملاً موافق بودم و گفتم ترتیب درمان تسکینی را در منزل می‌دهم. بیمار پرسید: می‌توانی این کار را امروز انجام دهی؟
می‌دانستم این کار کمی طول می‌کشد و گفتم دست‌کم ۲۴ ساعت زمان خواهد برد. دخترِ خانم ایکس گفت: سعی خودت را بکن، دکتر. سگ او که ۱۰ سال با او بوده، هر روز با اضطراب کنار پنجره در ورودی منتظرش است. اگر امروز بتواند به خانه برود، سگش خوشحال خواهد شد. و احتمالاً مادرم هم به‌شدت خوشحال خواهد شد.
حس گناه جلوگیری از شاد شدن یک سگ باعث شد بدون تردید آن کار را انجام دهم. روال‌های عادی را کنار گذاشتم و با یک موسسه درمان تسکینی تماس گرفتم تا ترتیب کار را بدهد. پس از چند ساعت مدارک امضا شد. بیمار تحت پوشش مستقیم مدیکر بود و مشکلی با درمان تسکینی در منزل وجود نداشت.
ساعت ۶ عصر، درحالی‌که مشغول ویزیت بیماران بودم، تلفن دیگری از موسسه درمان تسکینی دریافت کردم که می‌گفت، دکتر بلاکر، مشکلی هست. امروز نمی‌توانیم او را پذیرش کنیم. احتمالاً فردا این کار انجام خواهد شد. این خبر قلب مرا شکست. آن موسسه نمی‌دانست که پای عشق یک سگ در میان است که بی‌صبرانه منتظر بازگشت صاحب خود به خانه است. چند دقیقه فکر کردم و تصمیم گرفتم تسلیم نشوم. دوباره با آنان تماس گرفتم و قضیه سگ را گفتم.
بیمار همان روز مرخص شد و بلافاصله او را به خانه بردند. لحظه مسرت‌باری بود. چنان احساساتی شده بودم که در اتاقم را بستم و با خودم خلوت کردم. توانسته بودم الگوی مراقبت بیمار-محور خود را طوری گسترش دهم تا یک سگ دوست‌داشتنی را در فرآیند تصمیم‌گیری‌ام دخالت دهم. غریزه‌ام به من می‌گفت به‌عنوان یک دکتر آدم خوشبختی هستم، چون در حین کمک به نیازمندان، می‌توانم درس زندگی هم یاد بگیرم.
حس می‌کنم گسترش مرزهای خدمات درمانی و فراتر رفتن تا ایجاد تفاوت واقعی در زندگی بیماران، نه‌تنها وظیفه حرفه‌ای ما به‌عنوان پزشک است بلکه یک الزام انسانی است که به همه بیماران بدهکاریم. طبابت مشفقانه علاوه بر التیام درد بیماران، باعث ارتقای انگیزه پزشکان و بهبود مهارت‌های اجتماعی ما می‌شود.

دیپلم افتخار:
او در نداشت
دکتر جودی بلک

دکتر بلک (Judy Black, MD) متخصص کودکان در گرانتس پاس، اُرگون است.

تازه دستیاری را تمام کرده و خسته بودم. پس از سال‌ها درس خواندن، بالاخره در یک شهر کوچک یک متخصص کودکان بودم. برای این‌که طبیب کودکان باشم، آماده بودم؛ کسی که طی سال‌های رشد آن‌ها را دنبال کند.
مقدار زیادی مطلب خوانده و یاد گرفته بودم. می‌دانستم چگونه نکات غیرطبیعی را در معاینه پیدا کنم، علایم هشدار را بشناسم، و بیماری را تشخیص داده و درمان کنم. کتاب‌های بچه‌داری را خوانده بودم و شگردهایی را که به والدین در مراحل و موقعیت‌های سخت کمک می‌کند، می‌دانستم.
می‌دانستم اطلاعاتم خوب است، می‌دانستم چگونه آن اطلاعات را به‌کار بگیرم و آماده بودم به مردم کمک کنم. همان روزهای اول و آرمان‌گرایانه بود که یکی از تعیین‌کننده‌ترین لحظات من به عنوان یک متخصص کودکان رقم خورد. در جریان یک ویزیت کودک سالم، والدین یک دختربچه شاکی بودند که او خوب نمی‌خوابد. آنان از کلنجار رفتن با او برای خواباندنش خسته شده بودند. استرس زیادی داشتند و کمک می‌خواستند. من هم خلاقانه تلاش کردم با شگردهایی که یاد گرفته بودم، توصیه‌هایی به آنان بکنم.
در کمال سرخوردگی حس کردم برای هر چه می‌گویم پاسخ آماده‌ای دارند:
– یک چیز که می‌تواند کمک کند…
– آن را امتحان کرده‌ایم.
– توجه کرده‌اید…
– بی‌فایده است.
– شاید بتوانید…
– فقط جیغ می‌زند.
هرچه بیش‌تر تلاش می‌کردم، بدتر می‌شد. و پس از چند دقیقه تلاش ناموفق، تقریباً هیچ ایده‌ دیگری نداشتم. ناامیدانه آخرین پیشنهاد را دادم: شاید فقط لازم باشد در را ببندید و بروید.
پاسخ آماده بود: او در ندارد.
مهماتم تمام شده بود. درحالی‌که احساس شکست می‌کردم، مِن‌مِن کنان گفتم، خوب، پس به‌نظرم مشکلی دارید، و ویزیت را ادامه دادیم.
تعجب کردم که والدین از این‌که نتوانستم مشکل خواب فرزندشان را حل کنم، برآشفته نشدند و نظر من آنان را ناراحت نکرد. ویزیت به‌خوشی تمام شد، و کودک همچنان بیمار من ماند. ولی نمی‌توانستم موضوع را از ذهنم بیرون کنم.
کلافه بودم چون نتوانسته بودم مشکل آنان را حل کنم و کلافه‌تر چون آنان هیچ تمایلی به پاسخ مثبت به هیچ‌یک از توصیه‌هایم نشان نداده بودند. چه اشتباهی کرده بودم؟
بعد از کلنجار با آن تجربه، در نهایت به این نتیجه رسیدم که منظور والدین را درست نفهمیده‌ام. با این‌که نگران خواب بچه بودند، در واقع نمی‌خواستند این مشکل حل شود.
شاید فقط می‌خواستند من بدانم چقدر شب‌ها مشکل دارند. این واقعیت در ابتدا برایم حیرت‌آور بود. ولی بعد فکر کردم مسوولیت من به‌عنوان پزشک کودکان این است که راه‌حل‌هایی برای مشکلات والدین پیشنهاد کنم. وظیفه من در آن نقطه به پایان می‌رسد. من مسوول اجرای آن توصیه‌ها نیستم و این والدین هستند که انتخاب می‌کنند چه توصیه‌ای را اجرا کنند.
شاید عجیب به‌نظر برسد اگر آن اتفاق را یک لحظه تعیین‌کننده بنامیم، ولی باور دارم تاثیر عمیقی در حرفه من داشته است. این‌که بدانم مسوولیت من کجا به پایان می‌رسد، باعث می‌شود هنگام ارایه توصیه‌ها به والدین حس بهتری داشته باشم. اگر انتخاب آنان این باشد که به توصیه عمل نکنند، می‌توانم با لبخندی بدرقه‌شان کنم و برای ارایه توصیه‌های دیگر در ویزیت بعدی آماده باشم.
طی سال‌ها دریافته‌ام زیبایی پزشک کودکان بودن این است که کودکان و خانواده‌های آنان را در طول سال‌های رشد و نمو پی بگیرم. او شاید در آن ویزیت در اتاق خواب خود در نداشت، ولی این شانس بود که شاید زمانی در آینده در داشته باشد.
به‌عنوان پزشک او، آن ویزیت را همیشه به‌یاد دارم و این‌که شاید بتوانیم به همه کمک کنیم که بخوابند.

دیپلم افتخار:
چیزی را می‌بینیم که می‌خواهیم ببینیم
دکتر استفانی دلئون

دکتر دلئون (Stephanie DeLeon, MD) پزشک متخصص کودکان در اُکلاهوما است.

– برای شما مهم نیست زنده بماند یا بمیرد، مگر نه؟
کلمات مادربزرگش مرا شگفت‌زده کرد، نه به این دلیل که بر سر اقدامات بعدی توافق نداشتیم، بلکه چون به مرگ نوه او حتی فکر هم نکرده بودم.
نوه او یک دختر نوجوان بود که به اعتقاد من با تشنج غیرصرعی و علایم عصبی عملکردی (فونکسیونل) بستری شده بود. روال کار در این قبیل موارد پونکسیون کمر ]کشیدن مایع نخاعی[ است که به درخواست خانواده باید تحت بیهوشی کامل انجام می‌شد. تحت فشار بودیم. من مایل نبودم خطر بیشتری بیمار را تهدید کند و خانواده نمی‌خواست او درد بیشتری تحمل کند. حتی از مطرح کردن پونکسیون پشیمان شدم.
پیشنهاد من برای تجویز داروی آرامبخش رد شد و حال پس از درخواست مادربزرگ از من برای ترک اتاق، در راهرو ایستاده بودیم. این سطح از عدم‌ توافق، برای من، به‌عنوان یک استاد نسبتاً تازه‌وارد، تازگی داشت. در آن لحظه کلافگی من از دست آن بیمار و خانواده‌اش حد نداشت.
می‌دانم که همواره تلاش در برقراری ارتباط احساسی با این بیماران دارم، شاید بیشتر به این دلیل که نمی‌توانم علت بیماری آنان را کاملاً بفهمم و درمان کنم. این باعث می‌شود در تعاملات خود با این بیماران و خانواده آنان دقت بیشتری به خرج دهم و به همین دلیل در آن لحظه خاص، بیش ‌از‌ پیش احساس شکست می‌کردم.
به‌یاد دارم که سعی می‌کردم با زبان بدن و لحن صدا، حس واقعی خود را مخفی کنم. آن بیمار برایم مهم بود. برایم مهم بود که او با تشخیص کنار آمد و در بحث درباره نحوه درمان و فواید و خطرات احتمالی اقدامات مختلف مشارکت داشت.
ولی موضوع زنده ماندن یا مرگ، ربطی به بحث ما نداشت. وقتی مادربزرگ او، آن سوال را از من پرسید، نتوانستم ادامه دهم. ایستاده بودم (احتمالاً دست‌ به‌ سینه، چون وقتی خلع سلاح می‌شوم، نمی‌توانم احساس خود را مخفی کنم.)
در سکوت به مادربزرگ خیره شده بودم و نگرانی او را می‌دیدم. واقعاً تصور می‌کرد نوه‌اش دارد می‌میرد و این‌که من احساس او را درک نمی‌کنم. و این واقعیت، با وجود همه کلافه بودنم، کافی بود تا وضعیت عوض شود و حس کنم اولین بار است که نوه او را واقعاً می‌بینم.
او بیشتر از شرح‌حالی بود که دستیارانم آن روز صبح به من ارایه کرده بودند. چیرلیدری که همیشه در راس هرم بود، تا ‌این‌که یک روز نتوانست به‌حد کافی خوب باشد. دانش‌آموزی با معدل ممتاز که همیشه می‌خواست پیشتاز باشد و بتواند برای کالج بورس تحصیلی بگیرد. دختر نوجوانی که دلش می‌خواست توجه دوست پسر خود را جلب کند. زن خیلی جوانی که برای همه اعضای خانوده احساس مسوولیت می‌کرد، چون مادر خودش اعتیاد را به بچه‌هایش ترجیح داده بود.
در دانشکده پزشکی به ما یاد می‌دهند بیماری را ببینیم. ما علایم و نشانه‌ها را مرور می‌کنیم، آن‌ها را در کنار برخی نکات شرح‌حال می‌گذاریم و به یک تشخیص می‌رسیم. ما یاد می‌گیریم علاوه بر آن بیماری‌ها، با آدم‌ها و زندگی‌ها کنار بیاییم. شاید برخی از ما بتوانیم به‌راحتی با همه این‌ها کنار بیاییم. برای بقیه ما، دیدن بیماران، زندگی‌ها و افراد، فرای بیماری‌هایی که درمان می‌کنیم، مشکل است. چون- رک بگویم- تمرکز بر بیماری و درمان راحت‌تر است.
کار بسیار سخت‌تر این است که خود را به اعماق آب‌های گل‌آلودی بسپاریم که زندگی بیماران ما هستند. ولی تنها با پذیرش این خطر است که می‌توانیم پیوندهایی را برقرار کنیم که از ما پزشکان بزرگ می‌سازد.
وقتی آن روز ساکت شدم، فرصتی برای یک مکالمه دیگر فراهم شد. آن مکالمه باعث شد پونکسیون کمری بدون بیهوشی انجام شود. و در نهایت، خانواده بسیار راحت‌تر با تشخیص کنار آمد.
هرگز نخواهم فهمید انجام همه آزمایش‌های لازم باعث شد رفتار خانواده او تغییر کند یا علت آن، شروع یک مکالمه متفاوت بود. همیشه برای این‌که می‌توانم با بیمارانم و خانواده آنان رابطه موفق برقرار کنم به خود می‌بالم و فکر می‌کنم برقراری ارتباط نقطه قوت من است.
ولی وقتی با یک موقعیت چالشی برخورد می‌کنم، به‌جای تمرکز بر زبان بدن و لحن صدایم، بر این نکته تمرکز می‌کنم که بیمارم را واقعاً ببینم. و دیدن بیمار هرگز باعث نشده اشتباه کنم.

دیپلم افتخار:
چگونه یلپ از من دکتر بهتری ساخت
دکتر گلوریا کیم

دکتر کیم (Gloria Kim MD) پزشک متخصص زنان و زایمان در حومه شیکاگو است.

دیدگاه منتشر شده در یلپ (Yelp، شرکت چند ملیتی آمریکایی با ۱۳۵ میلیون بازدیدکننده ماهانه که دیدگاه‌های کاربران در مورد کسب و کارهای محلی مانند رستوران‌ها، کافه‌ها و… را پردازش و منتشر می‌کند) تند بود. نوشته بود: مراجعه به دکتر کیم وحشتناک است. همه‌چیز از زمان انتظار تا متصدی پذیرش تا پرستاران تا رفتار دکترها با بیماران ناراحت‌کننده است.
نویسنده صراحتاً و پاراگراف به پاراگراف، همه‌چیز را درباره من و مطب من، به شدت و حرارت تمام ردیف کرده بود. با خواندن این دیدگاه، شگفت‌زده شده و در بهت فرو رفته بودم. چنین برخورد بدی را با هیچ بیماری به‌یاد نداشتم که این‌قدر از من متنفر شده باشد.
پرونده او را پیدا کردم. چندین بار او را ویزیت کرده بودم و در واقع تحت درمان با کلومید قرار گرفته بود که موفق بود و هم‌اکنون باردار بود. فرد مضطربی بود و در هر ویزیت پرسش‌هایی داشت. حتی به‌دلیل نگرانی به درمانگاه اورژانس رفته بود و آن‌ها چیز غیرطبیعی پیدا نکرده بودند و مرخص شده بود. به‌‌دنبال آن پیش من آمد و من هم علایم او مختصراً مرور کردم و چیز نگران‌کننده‌ای نیافتم. به او اطمینان دادم و ویزیت را تمام کردم. ظاهراً عصبانی شده و مدتی بعد از ترک مطب ما آن دیدگاه هولناک را نوشته بود. هیچ مشکل ازقلم‌افتاده یا عارضه پزشکی وجود نداشت. تنها از برخورد من برآشفته بود.
تا روزها و حتی ماه‌ها، طنین کلمات او در مغز من بود. دودل بودم که دیدگاه او را صرفاً به‌عنوان یک فرد نمایشی که از من متنفر است، نادیده بگیرم. شاید از من خوشش نیامده چون … است (و جای خالی را با انواع اصطلاحات منتهی به …یست پر می‌کردم.) خیلی وقت‌ها فکر می‌کنم دکترها این دیدگاه‌های منفی را به آن دسته از بیمارانی نسبت می‌دهند که راضی کردن آنان غیرممکن است و آن‌ها را نادیده می‌گیرند. شاید حتی تلاش می‌کنیم با گفتن این‌که صاحب آن دیدگاه ثبات روانی ندارد، با همکاران خود تفریح کنیم. واقعیت این بود که آن دیدگاه برای من واقعاً دردناک بود. من به آن‌چه بیمارانم فکر می‌کنند اهمیت می‌دهم و می‌خواهم مرا دوست داشته باشند.
وقتی عصبانیت و تعصب ابتدایی من فروکش کرد، به‌جای رد دیدگاه او، به همه نکات منفی که او گفته بود توجه کردم. وقت زیادی را برای ویزیت‌های اولیه او صرف کرده بودم ولی ویزیت‌های بعدی کوتاه و ۱۰ دقیقه‌ای بود. در این مواقع به نکات مهم بسنده می‌کنم. راستش با علم به این‌که ویزیت او بیشتر از اغلب بیماران زمان می‌برد، سعی می‌کردم از پرسش‌های انتها-باز پرهیز کنم و تا حد ممکن چک‌لیست را سریع‌تر به پایان برسانم.
در آن زمان پرونده‌های ما دیجیتال شده بود و همزمان با ویزیت، باید تایپ می‌کردم. رایانه جایی بود که اگر می‌خواستم با آن کار کنم باید به بیمار پشت می‌کردم. متوجه شدم که برخی بیماران این کار را نشانه بی‌علاقه بودن من می‌دانند و این‌که آنان را درک نمی‌کنم.
بعد از خواندن نظر او که گفته بود حتی نگاهش نکردم، سعی می‌کردم با بیماران رودررو شوم و لپ‌تاپ را روی زانوهایم می‌گذاشتم. دقت می‌کردم درحالی‌که بیمار صحبت می‌کند، تماس چشمی را حفظ کنم تا احساس نکنند گوش نمی‌دهم.
در مورد زمان انتظار طولانی، متوجه شدم خیلی وقت‌ها از برنامه عقب هستم؛ گاهی بیش از یک ساعت با یک بیمار مشکل‌دار مشغول می‌شوم و سایر بیماران که سروقت مراجعه کرده‌اند، منتظر می‌مانند. وقتی بیماری که ویزیت او قرار بوده ۲۰ باشد، درباره از هم پاشیدن خانواده‌اش به من می‌گوید، ناچارم دستمال کاغذی را به او تعارف کنم و بی‌خیال ساعت شوم. یا وقتی بیمار دیگری از فوت غم‌انگیز پسر نوجوان خود می‌گوید، من نمی‌توانم بی‌تفاوت باشم. چگونه می‌توان از این موضوع گذشت؟ من دکتر زنان و زایمان نشده‌ام که فقط پاپ‌اسمیر بگیرم.
ولی من بدون توجه به بیمارانی که منتظر هستند، عقب می‌ماندم و متوجه شدم که این رویه عادلانه نیست و باید تغییر کند. سعی کردم با افزایش بازدهی در سایر ویزیت‌ها، زمان اضافی برای ویزیت‌های استثنائاً طولانی کنار بگذارم. ولی این کار می‌توانست باعث شود سایر بیماران احساس کنند ویزیت آنان کوتاه است. یک ویزیت سالانه ۳۰ دقیقه‌ای برای من یکی از چندین ویزیت معمولی روزانه است، ولی برای یک بیمار، کاری است که هر سال فقط یک بار انجام می‌شود- ۳۰ دقیقه ارزشمند در طول ۳۶۵ شبانه‌روز. باید این را به‌خاطر می‌سپردم.
همچنین با این دیدگاه تک-ستاره‌ای، متوجه برتری کلمات بر افراد و حتی شهرت آنان شدم. پس از خواندن دیدگاهی که درباره خودم بود، خودم هم حاضر نبودم به چنین دکتری مراجعه کنم! حرف‌های تلخی که یک نفر در یک لحظه عصبانیت در فضای برخط می‌زند، ممکن است آثار طولانی روی هدف مورد نظر داشته باشد. من به‌ندرت نظرات خود را در اینترنت مطرح می‌کنم، ولی این قضیه باعث شد قبل از چنین کاری، دوباره فکر کنم. آیا می‌خواهم دیدگاه من عادلانه باشد و به دیگران کمک کند یا صرافاً می‌خواهم خود را تخلیه کنم؟ یک دیدگاه عادلانه حتی اگر مثبت نباشد، قابل سنجش و اندازه‌گیری است. تخلیه فقط قابل حس است- انفجار خشم‌آلود کلمات.
خوشبختانه بیشتر خوانندگان یلپ می‌دانند که برخی نظردهنده‌ها حتی به رستوران‌های ۵/۴ ستاره‌ای هم یک یا دو ستاره می‌دهند. هیچ دکتری نمی‌تواند ۱۰۰ درصد بیماران خود را راضی و شاد نگاه دارد. باید این را هم می‌پذیرفتم. ولی در عین‌حال نباید هر دیدگاه منفی را به جنون یا اختلالات روانی بیمارم نسبت دهم. اهمیت دیدگاه‌های برخط در پزشکی رو به افزایش است. ۷۲ درصد بیماران برای یافتن یک دکتر، ابتدا به اینترنت مراجعه می‌کنند و ۸۰ درصد آنان به دیدگاه‌های برخط اهمیت می‌دهند.
با تمرکز روزافزون بر بازدهی، پرونده دیجیتال و مستندسازی، در نهایت ما وقت کمتری برای گذراندن با بیماران داریم. ولی با توجه به نقش دیدگاه بیماران در ارزیابی‌ها از پزشکان، ما در یک وضعیت دو-سر-باخت قرار داریم. ما باید در زمان کمتر، طوری رفتار کنیم که بیماران فکر نکنند به آن‌ها گوش نمی‌دهیم و نگرانی‌های آنان برای ما اهمیت ندارد. حتی در جایی خواندم که یک دکتر برای افزایش امتیازهای خود از همه بیماران تشکر می‌کند. بخشی از آموزش دستیاری باید شامل روانشناسی بیماران و راه‌های جلب رضایت آنان در زمان کمتر باشد.
رالف والدو امرسون ]فیلسوف و نویسنده آمریکایی که به سعدی علاقه زیادی داشت و در مدح حافظ نیز مقالاتی نوشته است[ چیزی نوشته که هرگز فراموش نمی‌کنم: هر کس کلمه‌ای به من آموخت، مرا بنده خویش ساخت. این گفته در طول زندگی حرفه‌ای به من کمک کرده است. در هر تعامل چالشی، در هر رخداد غیرمنتظره، وقتی واکنش غریزی ابتدایی من فروکش می‌کند، از خود می‌پرسم آیا چیزی هست که می‌توانستم بهتر انجام دهم؟ آیا چیزی هست که باید تغییر دهم یا بهبود ببخشم؟
با این که یک دیدگاه تک-ستاره‌ای احساسات و غرور مرا جریحه‌دار کرد، باعث نشد خودم را بکشم یا از کارم دست بکشم. از آن یاد گرفتم و رشد کردم. هنوز هم گاهی عقب می‌مانم، ولی نه به‌شدت قبل. یاد گرفته‌ام وقتی وارد اتاقی می‌شوم، آرام باشم و به بیمار نگاه کنم. تماس چشمی باعث می‌شود آنان حس کنند شنیده می‌شوند.
همچنین به فکر سایر بیماران و وقت ارزشمند آنان هم هستم و دقت می‌کنم که از تک‌تک آنان بابت انتظاری که متحمل شده‌اند، تشکر کنم.

رتبه سوم

ناامیدی پزشک می‌تواند به یک مسیر درمانی بهتر منتهی شود

دکتر ملیسا زوک

دکتر زوک (Melissa Zook, MD) از ۱۵ سال پیش تاکنون در لندن پزشک خانواده است. تمرکز اصلی وی طب اعتیاد و مراقبت از مبتلایان به اچ‌آی‌وی است.

ربِکا در ۳۷ سالگی ظاهر ۷۵ ساله‌ها را داشت. یک زن گِرد با چشمان غمگین، بازوان سنگین و موهای کم‌پشت. وقتی راه می‌رفت، بینی‌اش رو به هوا بود. فکر نکنم عمدی در این کار داشت، فقط شکل بینی‌اش این‌طور بود. ربکا سلامت خود را جدی می‌گرفت. هر چیزی را که دکتر می‌گفت و او می‌خواست که بشنود، به‌خاطر می‌سپرد. در هر ویزیت سه چیز با خود می‌آورد: یک کیسه پلاستیکی پر از قرص، یک فهرست آلرژی و یک جواب ام‌آر‌آی از سال ۲۰۰۹ که بوی سیگار کهنه می‌داد. فهرست آلرژی شامل آب بود زیرا حالش را به‌هم می‌زد. پیش از مرسوم شدن پرونده‌های الکترونیک، پرونده ربکا ۱۰ سانتی‌متر ضخامت داشت.
نقطه اتکای ربکا شوهرش بود؛ مردی که از کودکی می‌شناخت و در ۱۶ سالگی با او ازدواج کرده بود. تروی هرگز از کنارش جنب نمی‌خورد. عصای دستش بود؛ آشپز، خانه‌دار و راننده اختصاصی. در‌حالی‌که تروی همه‌ کارها را راست‌وریست می‌کرد، ربکا می‌نشست. در روزهای خوب، با یک بطری رانش (Ranch، نوعی سُس از ترکیب مایونز، سیر، گیاهان معطر و ادویه) می‌نشست و سبزیجات خام می‌خورد و پپسی رژیمی می‌نوشید. در روزهای بد، می‌نشست و چیپس با مانتین‌دیو (Mountain Dew، به‌معنی شبنم کوهستان، نوشابه‌ای گازدار محصول شرکت پپسی) می‌خورد. ربکا روزهای بد زیادی داشت.
وقتی به شهر آمدم، پرونده ربکا و چند بیمار دیگر از یک همکار به من هدیه رسید. ربکا فهرست بلندبالایی از داروهای متناقض و مشکلات متعدد شامل درد مزمن، تصلب شرایین، سوزش معده، سردرد، اختلال دوقطبی، اضطراب، لوپوس، بیماری دژنراتیو دیسک و فیبرومیالژیا داشت. چندین بار تلاش کردم از پرونده‌اش سر دربیاورم و نتیجه‌ای از آن بگیرم ولی بسیاری از مدارک گم شده بود و هر چه درخواست کردم، هرگز برایم دورنگار (فکس) نشد.
کم‌کم داروهای ربکا را بالا پایین می‌کردم، آزمایش‌های او را حسب وظیفه پیگیری و مرتب او را ویزیت می‌کردم. درمان را براساس دستورالعمل‌ها انجام می‌دادم و چندین بار او را ارجاع دادم. ولی ربکا هرگز بهتر نشد. بهتر از چه، دقیقاً نمی‌دانستم. ولی هرچه با داروهایش ورمی‌رفتم و سعی می‌کردم برای او اهداف کوچک و قابل‌دسترس‌تری تعیین کنم، هیچ‌گونه بهبودی در عملکرد روزانه وی دیده نمی‌شد.
پس از ویزیت‌های بی‌شمار، درحالی‌که ربکا همچنان از مشکلات خود شاکی بود و من تلاش می‌کردم پرونده را درست تیک بزنم تا صورت‌حساب به‌هم نخورد، آن را گم کردم. منظورم این است که در واقع، خودم گم شده بودم. رایانه را خاموش کردم و گفتم بس است. و بعد، سال‌ها ناامیدی و خشم فروخورده را بر سر این زن بینوا خالی کردم. به او گفتم از شنیدن شکایت‌های تکراری‌اش خسته شده‌ام. هر چه در چنته داشته‌ام تمام شده. از بس که او نمی‌خواهد به خودش کمک کند، من هم ناامید شده‌ام. به او گفتم که شاید بهتر باشد پیش دکتر دیگری برود، چون روشن است که کاری از دست من برنمی‌آید.
تقریباً به‌محض خروج آن کلمات از دهانم پشیمان شدم. کارم غیرحرفه‌ای، خودخواهانه و کودکانه بود. پوزش خواستم. ربکا طوری به من نگاه می‌کرد که گویا اولین بار است که متوجه حضور من در اتاق شده است. و بعد هر دو ما زدیم زیر گریه. جعبه دستمال کاغذی را به او دادم و یکی هم خودم برداشتم.
او گفت: مرا تنها نگذار. تو بهترین دکتری هستی که تاکنون داشته‌ام. تنها دکتری هستی که به من گوش دادی و سعی کردی کمکم کنی.
آه کشیدم. عصبانی بودم که او را در موقعیت نامناسبی که کاری هم از دستم ساخته نیست، قرار داده‌ام؛ و حال از رفتار خودم شرمگین بودم. نگاهی طولانی به بیمارم انداختم و نگاهی طولانی به خودم. چرا این‌قدر از دستش عصبانی بودم؟ تقصیر او چه بود؟ چه شد که کار به این‌جا کشید و چگونه می‌توانم درستش کنم؟
روی چارپایه‌ام نشستم و درحالی‌که به تک‌تک این پرسش‌ها فکر می‌کردم، چند دقیقه چشم‌هایم را بستم. سپس نفس عمیقی کشیدم و چشم‌هایم را گشودم: بیا از اول شروع کنیم. بیا همه‌چیز را دوباره مرور کنیم. مثل این‌که یک مریض جدید هستی.
گلویم را صاف کردم: سلام، دکتر زوک هستم. چه کمکی می‌توانم بکنم؟
به‌همان روش کاوشگرانه که با هر بیمار تازه‌ای مصاحبه می‌کنم، با ربکا مصاحبه کردم. با گوشی دیگر به او گوش دادنم و با چشمی دیگر معاینه‌اش کردم. فهرست داروهایش را مرور کردم تا مطمئن شوم تجویز تک‌تک آن‌ها منطقی و مقدارشان مناسب است. نگاه کردم کجای آزمایش‌های تشخیصی ناقص یا نیازمند به‌روزرسانی است. چندین نکته ساده- ولی مهم- در پرونده ربکا یافتم که می‌توانست سلامت او را تحت‌تاثیر قرار دهد. با هم طرح درمانی تازه‌ای تنظیم کردیم. همه‌چیز را برای ربکا نوشتم و با او مرور کردم. من وظایف خود را داشتم و او وظایف خود را. توافق کردیم بعد از یک ماه دوباره هم را ببینیم.
چهار هفته بعد، ربکا سرشار از شور و نشاط بود. هر روز بیرون می‌رفت و به صندوق پستی‌اش نگاهی می‌انداخت. نوشابه را کنار گذاشته بود. وزنش یک و نیم کیلو کم شده بود. تغییرات قبلی را ادامه دادیم و با هم چند تغییر تازه اضافه کردیم. وقتی ربکا دید وزن و سلامت او بهتر شده، تشویق شد بیشتر تلاش کند. کم‌کم و با وجود چند مانع، سلامت ربکا را متحول کردیم. امروز ربکا ۲۰ کیلو سبک‌تر شده و بیشتر روزهای هفته را حدود یک کیلومتر پیاده‌روی می‌کند. داروهایش تقریباً به یک‌چهارم میزان قبلی رسیده است.
ربکا سه درس به من آموخت که هر روز برای هر بیمار به همراه دارم. اول، از خود راضی بودن خطرناک است. تکرار رویه پیشین در یک مطب شلوغ، کار ساده‌ای است. مرور دقیق پرونده یک بیمار پیچیده، تکمیل نواقص و ارزیابی کامل فهرست داروها، نیاز به وقت و تلاش دارد. ولی وقت گذاشتن برای این کار به من اطمینان می‌دهد که هیچ مدرکی گم نشده، هیچ آزمایش غیرطبیعی که نیاز به پیگیری داشته باشد از قلم نیافتاده و هیچ رویه هشداردهنده‌ای از دید من پنهان نمانده است.
دوم، وقتی بیماری را طبق برنامه می‌بینم که از او هراس دارم، از خود می‌پرسم چرا دنبال در خروج اضطراری هستم. اگر بتوانم بفهمم چرا می‌خواهم از آن ویزیت اجتناب کنم، می‌توانم برای حل آن تلاش کنم. گاهی هیچ کاری از دستم برنمی‌آید. در این صورت، شاید بهتر باشد پزشک دیگری در همان مرکز یا یک مرکز دیگر او را ویزیت کند. ولی این مسوولیت من است که خودآگاهی و شجاعت کافی برای تشخیص این قضیه و اقدام لازم را داشته باشم یا ساکت بمانم و با آن کنار بیایم. در هر حال، آگاهی اولین گام برای پذیرش یا تغییر است.
سوم، وقتی در جریان ویزیت از دست یک بیمار عصبانی یا آزرده‌خاطر هستم، لازم است همان لحظه خود را چک کنم و فکر کنم چه چیزی دارد مرا تحریک می‌کند. این باعث می‌شود بایستم، نفس عمیقی بکشم و پاسخ بهتری پیدا کنم. گاهی لازم است مرزها روشن‌تر شود و به‌صورت مکتوب درآید یا ممکن است تعیین نقشه راه (agenda-setting) یا افزایش تعداد ویزیت‌ها لازم باشد. همیشه نمی‌توانم منشاء احساسات خود را در آن لحظه شناسایی کنم، ولی ضمیر آگاه به من می‌گوید پرونده را کنار بگذارم و زمان دیگری آن را مرور کنم.
برای درس‌هایی که ربکا به من آموخت سپاسگزارم.

رتبه اول:
یک پرسش برای رسیدن به نگرانی اصلی بیمار
دکتر والری گریبن

دکتر گریبن (Valerie Gribben, MD) پزشک متخصص کودکان بیمارستان عمومی سان‌فرانسیسکو و استاد دانشگاه کالیفرنیاست. یکی از آثار شناخته‌شده وی پروژه بلیط طلایی (Golden Ticket Project) با هدف مقابله با فرسودگی دستیاران است. در این پروژه از دستیاران خواسته شد برای ارج نهادن به رفتار خوبی که از همکاران خود می‌بینند، یک بلیط طلایی (البته از نوع الکترونیک) به او بدهند. شایع‌ترین رفتاری که از سوی دستیاران شرکت‌کننده در این تحقیق مستحق ارج نهادن شناخته شد، شرکت در کار گروهی بود.

والری می‌گوید نوشتن سرگرمی مورد علاقه اوست. او در ۱۶ سالگی کتاب «افسانه پریان» (Fairytale) را نوشت که در سال ۲۰۱۱ همراه با دو کتاب دیگر تحت عنوان «سه‌گانه افسانه پریان» (The Fairytale Trilogy) منتشر شد.
بریده بودم. البته این اتفاق در سال‌های انترنی تقریباً هر روز می‌افتد. بیمار یک پسربچه سه ساله بود که با چشمان گریان در اتاق معاینه اورژانس این‌سو و آن‌سو می‌رفت و دندان‌هایش را نشان می‌داد. مادرش اما لب فرو بسته بود و نگاهش را از من می‌دزدید. قبلاً به‌دقت برایش توضیح داده بودم که بیماری فرزندش یک سرماخوردگی ساده است و درمان حمایتی با سوپ جوجه و مایعات فراوان را توصیه کرده بودم؛ ولی زبان بدن او حاکی از نارضایتی بود.
زدم بیرون و مورد را با استادم که یک متخصص باتجربه کودکان بود، در میان گذاشتم. چیزی که در نهایت از این داستان گرفتم پذیرفتن این بود که حس می‌کنم یک جای کارم می‌لنگد.
وقتی به اتاق معاینه برگشتیم، استادم به‌آرامی روبه‌روی مادر نشست و به‌نرمی یک پرسش ظاهراً ساده پرسید: چه چیزی درباره بیماری او بیشتر نگران‌تان می‌کند؟
او نگاهی به پسرش که رضایتمندانه روی تخت نشسته بود و آب بینی‌اش را بالا می‌کشید انداخت و گفت: آب بینی‌اش. خیلی وقت است بند نمی‌آید.
استادم ادامه داد: و چه چیزی در این‌باره بیشتر نگران‌تان می‌کند؟
مادر به چشمان استادم نگریست و گفت: خواهرش چند سال پیش درست مثل این آبریزش بینی داشت و همه به آن بی‌اعتنا بودیم، ولی معلوم شد نشت مایع نخاعی بوده.
درحالی‌که چهره‌اش سرشار از احساس شده بود، بغض راه صدایش را بست. مجبور شد چندین بار جراحی شود و تقریباً مرده بود و من به‌شدت نگرانم که برادرش همان مشکل را داشته باشد.
نزدیک بود پرونده از دستم بیافتد. حتی وقتی سابقه خانوادگی را از مادر پرسیده بودم، او گفته بود: همه خوب هستیم.
استادم با یک پرسش، دیدگاه کاملاً تازه‌ای را نسبت به بیمار به‌روی من گشود. پرسشی که توضیحات و احتیاطات مراجعه مجدد (return precautions) را به‌شدت تغییر می‌دهد. استادم همچنین مرا حین یک معاینه کامل گوش، حلق و بینی راهنمایی کرد و وقتی معلوم شد نرمال است، شانه‌های مادر آرام گرفت. او در حین رفتن، درحالی‌‌که بچه با خوشحالی بای‌بای می‌کرد، استادم را بغل کرد.
سال‌ها از آن ملاقات کوتاه می‌گذرد، ولی آن یک پرسش در ذهن من همان درخشش را دارد. من اکنون استاد هستم و به دانشجویان پزشکی و دستیاران تدریس می‌کنم و به آنان یادآور می‌شوم که همیشه در هر ویزیت این پرسش را مطرح کنند: چه چیزی در این باره بیشتر نگران‌تان می‌کند؟
این پرسش، ساده و گول‌زننده به‌نظر می‌رسد ولی پاسخ آن می‌تواند به‌اندازه نتیجه یک آزمایش یا تصویربرداری، نحوه درمان بیمار را تغییر دهد. در دانشکده پزشکی، دانشجویان یاد می‌گیرند بپرسند «امروز چرا آمده‌ای؟» (که والدین ممکن است پاسخ دهند، او تب دارد) ولی بدون آن پرسش کلیدی، بخش دوم پاسخ آنان اغلب فراموش می‌شود: … و ما نگرانیم که نکند تب به مغز او آسیب بزند.
پزشک می‌تواند علایم بیمار را از روی پرونده مرور کند و ببیند که او سردرد، دل‌درد یا خواب‌آلودگی دارد؛ ولی اگر به دکترها یاد بدهیم آن پرسش کلیدی را بپرسند، پاسخ از دیدگاه والدین دور انتظار خواهد بود:
– دختربچه همسایه ما سردرد مشابهی داشت و روز بعد، از خونریزی مغزی فوت کرد.
– نمی‌خواستم این را بگویم، ولی درست پیش از این‌که شروع به بالا آوردن کند، مقداری از داروی ضدتشنج برادرش را خورده بود.
– نگرانم که پدرش وقتی دیشب رفته بودم، او را زده باشد.
البته این ترس به‌هیچ‌وجه محدود به طب کودکان نیست. بیماران و بستگان اغلب در حالی وارد مطب ما یا بیمارستان می‌شوند که تشخیص‌های افتراقی خود را در ذهن دارند و این تشخیص‌ها ممکن است با تشخیص‌های ما همخوانی نداشته باشد. شنیدم یک دکتر به این نگرانی‌های خاموش لقب ملاقاتی‌های نامرئی (invisible visitors) را داده که کنار بیماران نشسته‌اند- ارواح سرگردان جستجوهای اینترنتی، تجارب گذشته و افسانه‌های خانوادگی.
با توجه به تشویق نظام سلامت به افزایش روزافزون حجم بیمار و ویزیت‌هایی که هر روز کوتاه‌تر می‌شود، هم پزشکان و هم بیماران ممکن است بیش از پیش گرفتار ترس‌هایی باشند که پشت‌پرده این ویزیت‌هاست. پس تعجبی ندارد اگر بیماران و والدین به‌طور فزاینده به دکتر گوگل پناه ببرند که به‌سهولت (و بدون قضاوت) حتی به عمیق‌ترین نگرانی‌های آنان پاسخ می‌دهد. در واقع، مطالعه مرکز تحقیقات پیو (Pew Research Center) نشان می‌دهد ۷۲ درصد کاربران اینترنت طی یک سال گذشته جستجوی برخط (آنلاین) مربوط به اطلاعات سلامت را گزارش کرده‌اند.
بارها شده وقتی از والدین می‌پرسم چه چیزی آنان را درباره بیماری فرزندشان بیشتر نگران می‌کند، ابتدا مکث و سپس اعتراف می‌کنند: در اینترنت نوشته بود این علایم ممکن است از سرطان باشد.
ولی این صداقت برای من ارزشمند است: حال، نقطه‌ای برای شروع بحث داریم و می‌توانم توضیح دهم چرا این علایم با آن الگوی خاص سازگار است یا نیست، و نیز بگویم در صورت بروز چه علایمی باید دوباره مراجعه کنند.
پزشکان شاید در افزودن یک پرسش دیگر به فرآیند شرح‌حال و معاینه خود تردید داشته باشند. این فرآیند اغلب خود به اندازه کافی فشرده به‌نظر می‌رسد، ولی یک تلنگر به نگرانی‌های بیماران می‌تواند بر اثربخشی آن بیفزاید و اطلاعات کاربردی و حساسی به دست دهد. همچنین می‌تواند منجر به پرهیز از انجام آزمایش‌ها و اقدامات غیرضروری یا پرهزینه‌ای شود که بیماران به‌دلیل نگرانی از یک تشخیص غیرمحتمل ولی هراس‌انگیز درخواست می‌کنند. دخالت دادن نگرانی‌های بیمار در توضیحاتی که درباره یک تشخیص و درمان داده می‌شود، بزرگ‌ترین ترس او را هدف قرار می‌دهد. در مقابل، اگر پزشک از دیدگاه بیمار نپرسد، مانند یک استدلال قیاسی است که در آن، اطمینان‌بخشی ما به‌چشم آنان پوچ و بی‌معنی به نظر می‌رسد.
و حتی مهم‌تر این که، با آن پرسش- با به رسمیت شناختن آن ملاقاتی‌های نامرئی- در واقع به بیمار می‌گوییم که این‌جا فضایی بی‌خطر برای انسان است تا درباره چیزهای ناراحت‌کننده و تاریک و مخفی حرف بزند.
بارها از بیماران نوجوانم با علایم مبهم پرسیده‌ام: چه چیزی در این باره بیشتر نگران‌تان می‌کند؟
و پاسخ شنیده‌ام:
– فکر می‌کنم ممکن است حامله شده باشم.
– دیشب اتفاق بدی برایم افتاد. خیلی بد. و حتی به مادرم هم نگفته‌ام.
– امروز صبح یک عالمه قرص خوردم. یک عالمه قرص.
پذیرفتن ترس، شجاعت می‌خواهد و همیشه از هر بیماری که این پرسش را تا حد ممکن صادقانه پاسخ دهد سپاسگزارم.
اخیراً در درمانگاه بودم که یک انترن جوان که روبه‌روی من نشسته بود، در حالی که آه می‌کشید، گفت: به‌نظر یک میگرن است ولی پدرش با وجود همه چیزهایی که گفته‌ام، اصرار به سی‌تی ‌اسکن دارد. حس می‌کنم یک جای کارم می‌لنگد.
بعد که بیرون اتاق ایستاده بودم، به خودم وقتی که یک انترن جوان بودم، فکر می‌کردم و در دلم از آن مادر و استادم، دو فردی که با یک پرسش ساده برای همیشه به طبابت من شکل دادند، تشکر کردم.