پزشکان گیل

مسابقه نویسندگی پزشکی ۲۰۱۶ ایالات متحده 

ترجمه: دکتر بابک عزیز افشاری

گویا پزشکی امروز در آن سوی آب‌ها به‌کلی با آن‌چه ما در این سو در حال انجامش هستیم، متفاوت شده است؛ هر چقدر ما به ثبت و ضبط سوابق پزشکی بیماران‌مان و شرح کارهایی که برای‌شان انجام می‌دهیم بی‌توجهیم، آن‌ها بیشتر از ویزیت بیماران، وقت‌شان را به مستندسازی این موارد و پاسخگویی به مراجعان می‌گذرانند. به‌ویژه مدت زمانی که پزشکان باید صرف پر کردن پرونده‌های الکترونیک سلامت (پیش، پس و در حین ویزیت بیماران) کنند، بر مفهوم کلی طبابت‌شان سایه انداخته و انگار کلافه‌شان کرده است! این موضوع سبب شده است در نهمین دوره مسابقات نویسندگی پزشکی ایالات متحده این بار این پرسش کلیدی به‌عنوان تم موضوعی نوشته‌ها مطرح شود که: «چگونه پزشکان برای این‌که به نیازهای واقعی بیماران بپردازند، در عین حفظ ارتباط با همه آنان، باید بتوانند بر معضلات فرعی روزمره غلبه کنند.» مجله Medical Economics و Modern Medicine Network که برگزارکنندگان این مسابقه هستند، در توضیح انتخاب این تم آورده‌اند: «پزشکان هر روز با چالش‌هایی روبه‌رو هستند که ساعات کاری آنان را هدر می‌دهد؛ از فناوری‌هایی که با هدف تسهیل در جریان امور به‌کار گرفته شده اما در واقع امور را از مسیر عادی خارج کرده است، تا صرف وقت با تلفن برای توضیح راهبردهای درمانی برای مراجعان؛ بنابراین تعجب‌آور نیست اگر در پی بازیافت زمان هدررفته برای این کارها باشند تا روی مهم‌ترین هدف خویش، یعنی ارتقای سلامت بیماران، تمرکز کنند.»
اگر یادتان باشد، سال گذشته هم ترجمه شش نوشته برتر هشتمین دوره‌ این مسابقات را در شماره‌های ۱۴۷ و ۱۴۹ «پزشکان گیل» منتشر کرده بودیم که در سایت مجله هم قابل دسترسی است. همان‌جا هم نوشتیم که جوایز نفرات اول تا سوم این مسابقه به‌ترتیب ۵۰۰۰، ۲۵۰۰ و ۱۰۰۰ دلار است و همچنین نوشته‌های بر‌تر در Medical Economics منتشر می‌شود.

http://medicaleconomics.modernmedicine.com/medical-economics/news/2016-physician-writing-contest-winners

کارتون‌ها از مجله نیویورکر؛ انتخاب: دکتر حسام نوروزی

رتبه اول:
پنج راهبرد تا وقت بیشتری برای بیماران بگذاریم
دکتر آروین کاوال

دکتر آروین کاوال متخصص غدد و یکی از موسسین انستیتو غدد و متابولیسم فیلادلفیای بزرگ است.

حرفه ما شهرت خود را مدیون وقت گذاشتن برای بیماران است؛ چه در مطب، چه با تلفن و چه با ای‌میل. پزشکان، پرسنل درمانی و بیماران به‌خوبی باید بدانند که در نظام پرداخت بیمه‌ای، کسی به وقت گذاشتن برای بیماران پول نمی‌دهد. اما این را هم باید بدانند وقتی که برای بیماران می‌گذاریم، برای آنان باارزش‌ترین چیز است و برای ما رضایتمندی حرفه‌ای را به ارمغان می‌آورد. این واقعیت برای چهارده سال اساس کار ما بوده و تقریباً در همه بخش‌های خصوصی صدق می‌کند.
تلاش برای وقت گذاشتن برای بیماران با عقد قرارداد با بیمه‌هایی آغاز می‌شود که بهتر پول می‌دهند و از پرسنل درمانی توقعات (اصطلاحاً عوامل عذاب) کمتری دارند. ما به‌همین دلیل قرارداد خود را تقریباً با همه بیمه‌هایی که این مفهوم ارزش- بنیان را نمی‌فهمند، لغو کرده‌ایم. اقلیت قابل توجهی از بیماران ما که تحت پوشش چنین بیمه‌هایی هستند، همچنان خارج از قرارداد بیمه‌ای خود و به روش پرداخت مستقیم به ما مراجعه می‌کنند و ما هم البته تخفیف‌هایی برای آنان در نظر گرفته‌ایم.
دوم، همه پرسنل و خود من، پیش از زمان تعیین‌شده، برای ویزیت بیماران آماده هستیم. زمان ویزیت از یک هفته قبل تایید می‌شود تا از حضور قطعی بیمار و انجام آزمایش‌های درخواستی مطمئن شویم (این باعث می‌شود هر ویزیتی مفید و سازنده باشد). در این فاصله، بخش پذیرش مدارک بیمه‌ای و جزییات دیگر مانند تخفیف‌ها و سهم پرداخت بیمار را بررسی می‌کند تا در هنگام مراجعه بیمار، نواقص احتمالی برطرف شود. یک اصل اساسی دیگر در کار ما این است که تنها پرسنلی را نگه داشته‌ایم که در تعامل مستقیم با بیماران هستند. بقیه امور همگی به پیمانکاران خارج از موسسه واگذار شده است.
سوم، سامانه پرونده الکترونیک سلامت (EHR) را طوری طراحی کرده‌ایم که پرسنل می‌توانند همه داده‌های جمعیتی (دموگرافیک) و نتایج آزمایش‌های بیماران را پیش از ویزیت وارد کنند. من معمولاً پیش از ورود بیمار این داده‌ها را مرور می‌کنم تا وقتی با او هستم بتوانم حدود ۸۰% تا ۹۰% زمان ویزیت را به او اختصاص دهم.
چهارم، نحوه استفاده از پرونده الکترونیک سلامت به‌طور کامل به پرسنل آموزش داده شده است. این به ما امکان می‌هد پیش از ویزیت یا پس از آن به یکدیگر پیام بدهیم و باعث می‌شود همه ویزیت‌ها بیمار- محورتر باشند. بسیاری از بیماران ما پمپ انسولین دارند و به‌همین دلیل آنان را تشویق می‌کنیم که داده‌های پمپ را پیش از مراجعه آپلود کنند. ذخیره شدن داده‌های پمپ پیش از ویزیت به من کمک می‌کند آن‌ها را قبل از ورود بیمار بررسی کنم. البته در امور بی‌فایده‌ای مانند سامانه گزارش کیفیت پزشک یا کاربرد هدفمند (Meaningful Use) شرکت نمی‌کنم و نگران چک‌لیست‌های مربوط به آن نیستم و به آن اهمیت نمی‌دهم. جرایم ناشی از این رویه را پذیرفته‌ام و این را به بیماران توضیح می‌دهم. لازم نیست بگویم که با توجه به وقتی که برای بیمارانم باقی می‌ماند، شرکت نکردن در این برنامه چقدر برایم ارزشمند است.
در نهایت همه اعضای گروه ما به بیماران آموزش می‌دهیم که چگونه می‌توانند زمان مفید ویزیت را به حداکثر برسانند. معتقدیم که یک بیمار آموزش‌دیده بیشترین بهره را از تعامل خود با پزشک دریافت می‌کند. آموزش شامل نکاتی درباره طرح بیمه‌ای بیمار است- این‌که سهم پرداخت بیمار چقدر است- تا به بهترین نحو ممکن بدانند برای هر ویزیت چقدر باید بپردازند. این از اتلاف وقت به‌دلیل جر‌و‌بحث هنگام پرداخت جلوگیری می‌کند و وقت بیشتری برای مسایل پزشکی باقی می‌ماند.
به‌طور خلاصه برای این‌که وقتی که با بیماران صرف می‌شود به حداکثر برسد، ضروری است همه افرادی که در این فرآیند دخیل هستند مقدمات لازم را بدانند و تلاش کنند همه فرآیندها به‌دقت تنظیم شود. موضوعی که به‌همین میزان اهمیت دارد این است که پزشکان از عقد قرارداد با بیمه‌هایی که نمی‌توانند یا نمی‌خواهند موانع اداری بی‌فایده (کاغذبازی) را کاهش دهند، خودداری کنند.
اگر معتقد باشیم که وقت صرف‌شده با بیماران ارزشمندترین بخش مراقبت از آنان است، باید انگیزه و شجاعت انجام کاری را که درست است داشته باشیم و زمانی که لازم است چه به بیمه‌هایی که برای وقت ما ارزش قایل نیستند و چه به الزامات جمع‌آوری داده‌های دولتی، نه بگوییم؛ چون وقت بیماران ما را هدر می‌دهند. در مقابل، بیماران قدردان تلاش ما برای وقت گذاشتن برای آنان خواهند بود.

رتبه دوم:
چگونه با وجود پرونده‌های الکترونیک، به بیماران متعهد بمانیم
دکتر لاری راش

دکتر لاری راش، پزشک عمومی از پنسیلوانیا، ۲۵ سال است که در مطب خصوصی طبابت می‌کند.

پزشکان امروز بیش از همیشه برنامه فشرده دارند و به‌طور ۲۴ ساعته و ۷ روز در هفته مشغول پیگیری شاخص‌های کیفیت خدمات و تفسیر انبوهی از داده‌ها در پرونده الکترونیک هستند. تحلیل نتایج آزمایش‌ و تصویربرداری و خواندن و پاسخ به نامه‌ها جالب است ولی می‌تواند خسته‌کننده باشد. لذت اصلی در پزشکی در تعامل با بیماران است. برقراری ارتباط با بیماران و شنیدن شرح‌حال آنان، بیشترین اهمیت را در رضایتمندی بیمار و پزشک دارد.
برای این‌که با وجود پرونده‌های الکترونیک، به بیماران متعهد بمانیم، رضایتمندی و ارتباط با آنان را حفظ کنیم و همچنان در انتهای روز کاری خوش‌حال باشیم، یک دستور ساده پنج‌تایی وجود دارد. کافی است از سیستم P-FETA پیروی کنید:

P = Pre-chart

این تنها کاری است که خارج از اتاق معاینه انجام می‌شود. شما قصد ندارید بدون آمادگی قبلی وارد اتاق بیمار شوید. پیش از ویزیت مطب کمی وقت بگذارید تا ببینید از هنگامی که آخرین بار بیمار را دیده‌اید چه اتفاق‌هایی افتاده است. این کار ممکن است ۲ دقیقه طول بکشد، یا ۱۵ دقیقه، بسته به پیچیدگی بیمار؛ و به‌جای این‌که آن را به لحظات پیش از ویزیت موکول کنید، می‌توانید شب قبل انجامش دهید.
من این کار را در تعطیلات آخر هفته انجام می‌دهم تا سر وقت، بدون هیچ تاخیر قابل توجهی، برای ورود به اتاق آماده باشم. بسیاری از بیماران ممکن است پس از ویزیت آخر بستری شده یا تصویربرداری، یا ویزیت قلب انجام داده باشند و شما نمی‌خواهید این موارد را زمانی مرور کنید که آنان روبروی شما نشسته‌اند. این باعث خواهد شد به‌جای نگریستن به بیمار، به صفحه رایانه خیره شوید که برای حفظ ارتباط با بیمار خوب نیست.
بیماران این را دوست ندارند. همچنین عدم اطلاع پزشک از بستری شدن آنان نیز برایشان ناخوشایند است. خارج از اتاق ویزیت برای مرور این اطلاعات وقت بگذارید و هنگام ورود به اتاق آماده باشید.

F = Face

به‌معنی چهره ‌به ‌چهره شدن با بیمار است. هیچ چیز برای بیمار بدتر از حرف زدن با پزشکی نیست که با او چهره ‌به ‌چهره نباشد. روی گرداندن از بیماری که در حال حرف زدن است، برای این‌که مطلبی را تایپ کنید، کاملاً بی‌ادبانه است.
چیدمان اتاق معاینه باید طوری باشد که پزشک با بیمار چهره‌ به ‌چهره باشد. رایانه خود را روی سطحی چنان پایین قرار دهید که بتوانید از بالای نمایشگر، بیمار را ببینید. این کار تاثیر به‌سزایی در احساس راحتی و رضایتمندی بیمار دارد. اگر پشت به بیمار باشید، نمی‌توانید واقعاً خوب طبابت کنید.

E = Eye contact

پس از هر جمله‌ای که تایپ می‌کنید، با بیمار تماس چشمی برقرار کنید. حتی کافی است یک لحظه از بالای نمایشگر نگاهی به بیمار بیاندازید و نیم ثانیه با او چشم در چشم شوید. هیچ‌کس دوست ندارد با کسی حرف بزند که به او نگاه نمی‌کند.
مثلاً همه ما تجربه حرف زدن با نوجوانی را داریم که حتی به خود زحمت نمی‌دهد چشم از نمایشگر موبایل بردارد و به شما نگاه کند تا دستکم وانمود کند که گوش می‌دهد. این آزارنده است که سعی کنید با شخصی حرف بزنید که به خود زحمت نگاه کردن به شما را نمی‌دهد.
اگر بیمار از موضوع حساسی مانند فوت همسر یا اعتیاد فرزند یا تشخیص اخیر سرطان حرف می‌زند، شایسته است که تایپ کردن را متوقف کنید. بله؛ باید تایپ کردن را متوقف کنید تا واقعاً گوش بدهید و به بیمار خود نگاه کنید. این رسم ادب است.

T = Touch

هیچ‌چیز به اندازه دست دادن به برقراری ارتباط کمک نمی‌کند. در حین شرح‌حال گرفتن، از نظر فیزیکی باید چنان به بیمار نزدیک باشید که بتوانید دست خود را روی زانوی او قرار دهید. اگر مثلاً بیماری به‌دلیل افسردگی شروع به گریستن کند، تایپ کردن را متوقف کنید و او را لمس کنید. حتی یک فشار مختصر دست حاوی این پیام قوی است که شما واقعاً اهمیت می‌دهید.
وقتی به‌نرمی با دست خود روی شانه بیمار می‌زنید، این می‌تواند به او کمک کند تا درباره موضوعاتی که گفتن آن‌ها برای او ناراحت‌کننده یا سخت است، راحت‌تر حرف بزند. برای این کار حتماً باید تایپ کردن را متوقف کنید.

A = Afterward

این شامل مدتی است که معاینه به اتمام رسیده و تصمیم‌گیری درباره طرح درمان و پیگیری بیمار انجام شده است، اما هنوز اتاق را ترک نکرده‌اید. این زمانی است که باید رایانه را کاملاً رها کنید و گفت‌وگو را به شکل شخصی خاتمه دهید. رایانه در این بخش از ویزیت باید از قاب تصویر خارج شود. این زمانی است که تنها باید به بیمار نگاه کنید و درباره یک موضوع غیر‌پزشکی، البته به‌طور مختصر، حرف بزنید.
اتمام گفت‌وگو باید با برقراری یک ارتباط شخصی همراه باشد. اگر بیمار را به‌خوبی می‌شناسید، می‌توانید درباره نوه‌هایش از او سوال کنید یا این‌که وضعیت باغچه‌اش چطور است. اگر هنوز او را به‌خوبی نمی‌شناسید، بهتر است از شغل او سوال کنید یا درباره وضعیت هوا حرف بزنید.
این دو سه دقیقه بیش از آن‌چه بتوانید تصور کنید برای بیماران ارزشمند است. این نشان می‌دهد پزشک آنان یک وجه انسانی هم دارد. این ارتباط بین شما و بیمارتان در حالی که نمایشگر رایانه باز باشد، نمی‌تواند برقرار شود. اگر سعی کنید این سوالات را در حالی مطرح کنید که همچنان به نمایشگر زل زده‌اید و شاخص‌های کنترل کیفی را تیک می‌زنید، چندان موثر نخواهد بود.
به‌طور خلاصه سیستم P-FETA بهترین راه است برای این‌که با وجود پرونده‌های الکترونیک، به بیماران متعهد بمانید. در ویزیت‌های پزشکی امروز، اگر پزشک P را بیرون اتاق بیمار انجام دهد و پنیر (FETA) را به اتاق ببرد، هم پزشک و هم بیمار بیشتر راضی خواهند بود.

رتبه سوم:
زمان و برنامه
دکتر گریگوری لاوسون

دکتر گریگوری لاوسون، پزشک خانواده و استادیار طب خانواده از کالج پزشکی میشیگان است.

یک رویه تکراری در بین پزشکان توجه مرا به خود جلب کرده است. یکی از همکاران یک ‌بار گفت: «پزشکی مثل سابق نیست.»
جملاتی می‌شنوم مانند «قبلاً لازم نبود هنگام درمان بیماران، هیچ شخص یا شرکت بیمه‌ای را قانع کنم که کار من ارزشمند است. در گذشته می‌توانستم بیماران بسیار بیشتری نسبت به اکنون ببینم. حال از ما می‌خواهند از نمایه وزن تا مشاوره‌ها را در جدول‌هایی وارد کنیم. کاربرد هدفمند؟ به‌نظر وقتی که برای پر کردن جدول‌ها صرف می‌کنم در واقع بیشتر از وقتی است که مریض می‌بینم. شاید یک منشی لازم داشته باشم.»
حرفه پزشکی پیوسته در حال تغییر است و ملزومات مختلف آن بی‌شک در نحوه طبابت ما تاثیر گذاشته است. ایجاد تعادل بین همه این ملزومات و زمان مفیدی که برای بیماران گذاشته می‌شود برای بسیاری از پزشکان چالش‌برانگیز است. با توجه به حجم بالای مقررات جدید، تصور شدت سردرگمی که برخی احساس می‌کنند چندان سخت نیست.
به‌نظر نمی‌رسد وقت کافی برای صحبت درباره موضوعاتی که بیماران می‌خواهد مطرح کنند باقی مانده باشد. حتی نوبت ویزیت به همه بیماران نمی‌رسد؛ پاسخ به تلفن‌ها و رسیدگی به نتایج آزمایش‌ها و گوش دادن به پیام‌های تلفنی که جای خود دارد.
این‌ها را بگذارید در کنار شکایت بیماران از افزایش سهم پرداخت بیمار برای حق ویزیت پزشک و دارو، تا ببینید چگونه یک پزشک ناچار است تجربه ویزیت باکیفیت را فدای حس اثربخشی کند (یا در برخی موارد به این اکتفا کند که تنها روز به پایان برسد) تا وقت کافی برای رسیدگی به انبوهی از کاغذبازی که روی میز کارش تلنبار شده داشته باشد و چشم‌انداز به‌ظاهر مثبتی ایجاد کند که در این مطب همه چیز مرتب است.
با گوش دادن به این داستان‌ها تجربه‌ای را به‌یاد می‌آورم که در دوران آموزش دستیاری داشتم و دیدگاه من از ویزیت بیماران و مدیریت زمان را شکل داده است: به من توصیه شده بود در آغاز هر ویزیت درباره برنامه زمانی آن با بیمار صحبت کنم. البته مواقعی بود که احساس ‌می‌کردم این کار لازم نیست و معمولاً مشکلی پیش نمی‌آمد؛ اما یک بار مشکلی پیش آمد.
بیماری داشتم که با یک نماینده از یک پرورشگاه بزرگسالان آمده بود. زنی از خویشاوندان نیز او را همراهی می‌کرد. وقتی وارد اتاق ویزیت شدم، چند چیز نظرم را جلب کرد: یک فرم که باید پر می‌شد، چند بسته دارو که باید دوباره نسخه می‌شد و یک فهرست از مشکلات در دست زن خویشاوند که باید به آن‌ها رسیدگی می‌شد.
نگاهی به اتاق انداختم و حس کردم باید تمام تلاشم را برای او انجام دهم. این برای من به‌معنی رسیدگی به همه مشکلات او در زمان مقرر بود. می‌خواستم آنان را از فشار ناشی از مراجعات مکرر برهانم.
پس از معرفی خودم، نگاهی به فهرست داروهای بیمار انداختم. تاریخ فهرست منقضی شده بود. با لپ‌تاپی که در دست داشتم وارد پرونده الکترونیک او شدم و فهرست را به‌روز کردم. پس از چند لحظه به‌سمت آنان برگشتم و پرسیدم:
– اولین خواسته شما در آن فهرست چیست؟
– بعدی چیست؟
– چرا این دارو را مصرف می‌کنید؟
– این ضایعات جلدی، از کی متوجهش شدید؟
– نامه را دقیقاً برای چه می‌خواهید؟
و همین‌طور ادامه دادم.
سعی کردم در حالی‌که همزمان مستندسازی می‌کردم، همه مشکلات را به بهترین وجه ممکن به‌سرعت رفع و رجوع کنم. سر‌در‌گم شده بودم و این را تنها هنگامی فهمیدم که در پاسخ به درخواست برای یک نامه دیگر از کوره دررفتم و صدایم را بالا بردم. زن خویشاوند می‌خواست بیمار اجازه داشته باشد وقتی لب‌هایش خشک می‌شود از نوعی لوازم آرایشی استفاده کند.
– البته که می‌تواند؛ چه لزومی به نامه من هست؟
در تلاش برای یافتن راه ظریفی برای پایان دادن به ویزیت، آهسته برخاستم. زن خویشاوند نگاهی به من انداخت و گفت:
– هنوز کار ما تمام نشده است. چند چیز دیگر هم هست که باید درباره آن‌ها صحبت کنیم.
دیرم شده بود. احساس خوبی نداشتم. به آن‌ها گفتم که باید برای بقیه کارها یک بار دیگر بیایند. زن خویشاوند به‌وضوح عصبانی بود و شروع کرد به جمع کردن چیزهایش. آن هنگام بود که آرزو کردم ای‌کاش برنامه زمانی ویزیت را در آغاز توضیح داده بودم.
با دلسردی اتاق را ترک کردم. بیمار و همراهانش ناراضی بودند و یک ساعت و ۳۵ دقیقه وقتی که گذاشته بودم هیچ ارزشی برای آنان نداشت. به‌علاوه، بیمار بعدی من هم به‌دلیل این تاخیر ناراضی بود. از ویزیت، از بیمار، از زن خویشاوند و از خودم ناامید شده بودم و با وجود آن‌همه وقت که برای بیمار گذاشته بودم، مطمئناً به‌نظر نمی‌رسید ارتباط درمانی موفقی برقرار شده باشد.
توصیه استادم را همواره به‌یاد دارم که صحبت درباره برنامه زمانی ویزیت نه تنها شما را کارآمدتر می‌کند، بلکه کنترل ویزیت را به دست می‌گیرید و بیمار هم احساس می‌کند در مدیریت درمان خود سهیم است. از آن ‌پس، ویزیت‌های بیماران را به این ترتیب انجام می‌دهم:
۱. اعلام حضور: سپاسگزارم که امروز آمدید، آقای جانسون.
۲. تعیین انتظارات: امروز حدود ۱۵ دقیقه با هم هستیم.
۳. مذاکره: به من بگویید چه کارهایی را دوست دارید امروز انجام دهیم تا مشخص کنیم در وقتی که با هم داریم به کدام می‌رسیم.
۴. قدردانی: سپاسگزارم که در این مورد با من همکاری کردید.
با افزایش هزینه‌های سلامت و کسورات، مهم این است که بیماران حس کنند به آنان ارزش قایلیم و گوش می‌دهیم و در طول ویزیت شتاب نمی‌کنیم. مهم این است که بدانند ما حامی آنان هستیم. نظام پرداخت برای خدمات پزشکان عمومی به شکلی است که این پزشکان ناچار هستند تعداد زیادی بیمار ببینند. گاهی این قضیه به بهای یک ارتباط باکیفیت تمام می‌شود.
مذاکره با بیمار درباره زمان‌بندی ویزیت، طبق یک الگوی تصمیمگیری مشترک با محوریت بیمار انجام می‌گیرد. من با محدود کردن استفاده از پرونده الکترونیک در طول ویزیت، به بیمار اطمینان می‌دهم که تمرکز اصلی من روی مشکلات اوست. با دخالت دادن گروه در جنبه‌های مختلف ویزیت- شامل آموزش پرسنل پذیرش برای تسهیل در ثبت‌نام و آموزش پرسنل برای به‌روزرسانی پرونده‌ها- زمان آزاد کافی برای من می‌ماند تا روی درمان بیمار متمرکز شوم. هنگامی که ویزیت آغاز می‌شود، فقط به درمان بیمار می‌پردازم.
این تنها یکی از جنبه‌های درمان بیمار است و ما باید پیوسته در جهت ارتقای ارتباط با بیماران تلاش کنیم. به این ترتیب، پرسنل می‌توانند به‌عنوان بخش جدانشدنی از گروه درمانی به ملزومات این ارتباط رسیدگی کنند. شاید وقت ما نامحدود نباشد اما باید تلاش کنیم ارزش وقت محدودی که داریم دانسته شود.
دفعه بعدی که یک بیمار پیچیده با مشکلات متعدد داشتم، وارد اتاق ویزیت شدم و با اعتماد به نفس و لبخندی بر لب، گفتم: «سلام فرد، سپاسگزارم که آمدی. امروز ما حدود ۳۰ دقیقه با هم هستیم؛ به من بگو دوست داری چه کار کنیم…»

دیپلم افتخار:
ناهار برای بازنده‌هاست
مایکل رایزمن

مایکل رایزمن، پیش از این‌که اخیراً بازنشسته شود، به‌مدت ۲۵ سال ارولوژیست اطفال بود. وی هم‌اکنون از همنشینی با خانواده‌ و دوستان، اسکی روی آب و راکت‌بال لذت می‌برد.

به‌قول پدرم که یک جراح عمومی است، «پزشکی در حال تغییر است. پزشکی مثل سابق نیست و شرکت‌های بیمه خصوصی به صورت‌حسابی که برای جراحی می‌فرستم سه جور جواب می‌دهند: ۱. در نوبت بررسی؛ ۲. در نوبت پرداخت؛ ۳. غیرقابل ‌پرداخت.» این پاسخی بود که در سال ۱۹۷۵ به من داد، وقتی گفتم می‌خواهم به دانشکده پزشکی بروم. هر قدر هم که همه‌چیز عوض شود، شرایط به همان شکل باقی است.
تقریباً هر دانشجوی پزشکی یک آلبرت شوایتزر کوچک درون خود دارد. این آلبرت شوایتزر قادر است همه‌چیز را بیاموزد و همه کس را درمان کند؛ اما در نهایت به این نتیجه می‌رسد که باید در محدوده کوچک‌تری متمرکز شود و نتیجه آن ورود به تخصص است. حتی پزشکی خانواده هم مثل قلب یا رادیولوژی، یک تخصص شده است. دوران پزشک عمومی یا جراح عمومی واقعی که همه را درمان می‌کردند به‌سر آمده است.
من ارولوژی اطفال را برگزیدم. شاید برخی حتی ندانید که در ایالات متحده بیش از ۳۵۰ ارولوژیست تمام‌وقت اطفال داریم. طی ۷ سال دوران تخصص جراحی کلیه و مجاری ادراری کودکان، همه‌جور استادی دیده‌ام.
در سال سوم، وقتی اولین دوره چرخشی را می‌گذراندم، استیو دستیار ارشد ما بود. او با قد بلند و اعتماد به‌نفس بالا، سختی‌ها و مشکلات رشته جراحی زنان و زایمان را به سایر دستیاران، دانشجویان و من گوشزد می‌کرد. همان چند ساعت اول متوجه شدیم مانند شرطبندهای حرفه‌ای، تقریباً هر دو یا سه دقیقه مجبور است به پیج (اعلام بلندگو) یا تلفن پاسخ دهد. باورش سخت بود چگونه آن همه را مدیریت می‌کرد: «مریض رو بفرست! رایزمن، ناهار برای بازنده‌هاست…» فوراً فهمیدم که از این پس جیب روپوشم باید پر از بیسکویت و شکلات باشد.
در دوره چرخشی جراحی عمومی با یکی دیگر از اساتید بزرگ زندگی‌ام آشنا شدم. اِد تنها سه سال بزرگ‌تر از من بود. مرا یاد «جان کارتر» در مجموعه تلویزیونی ‘ER’ (اتاق اورژانس، بخش فوریت‌های پزشکی) می‌انداخت. از یک خانواده ثروتمند بود که نمی‌دانستند چرا دست زدن به بدن (نمی‌گویم خون، چرک یا مدفوع) آدم‌ها را به آن زندگی مرفه ترجیح داده است. او هم گفت: «رایزمن… (آن‌جا هم ما را با نام خانوادگی صدا می‌زدند) بالاترین افتخاری که هر کس در این دنیا می‌تواند به تو بدهد این است که یک تکه کاغذ را امضا کند و از تو بخواهد با چاقو به جان او بیافتی. این همیشه یادت باشد و هرگز از سختی کار ناله نکن… این را خودت انتخاب کرده‌ای.»
این توصیه در اوایل دوران حرفه‌ای برای من یک شانس بود. همه از سختی کار می‌نالیدند اما من هرگز. نه این‌که دوست داشته باشم هر روز سر ساعت مشخصی بیدار شوم یا فرصت نکنم در جمع‌های خانوادگی (جشن تولد، عروسی، جشن تکلیف، حتی مراسم ختم پدر بهترین دوستم که مثل پدر خودم بود) شرکت کنم؛ اما مانند پهلوانی که از پیش میان می‌بندد، من هم خود را آماده کرده بودم. زن بسیار باهوش، بسیار مستقل و بسیار زیبایی پیدا کردم که حاضر شد با من ازدواج کند. او مرا و حرفه‌ای را که انتخاب کرده بودم می‌فهمید و طی ۳۳ سال طبابت که با هم بودیم، هرگز حتی یک بار از برنامه کاری من شکایت نکرد. این باعث شد خود من به‌شدت احساس گناه کنم. همه می‌بینیم چقدر از ازدواج‌ها به‌دلیل نبود این تفاهم از هم می‌پاشد.
سال‌ها گذشت تا بفهمم که همان کلمات ساده که اولین بار از دستیار ارشد شنیدم، رویه زندگی حرفه‌ای مرا شکل داده است. دیدگاه استیو روشن بود: «شغل ما مراقبت از بیمار است.» به‌سرعت فهمیدم که مراقبت از بیمار شامل مراقبت از خانواده و مراقبت از مشتریان است.
مادربزرگم به‌مدت ۴۰ سال در کار آشپزی بود. همیشه می‌گفت «باید مشتری‌هایت را بشناسی.» همه یک چیز از تو نمی‌خواهند و این وظیفه توست که بفهمی چه لازم دارند و آن را به آن‌ها بدهی تا موفق شوی.
این پند را در پزشکی به‌کار برده‌ام. مشتری چه لازم دارد یا می‌خواهد. مشتری در تخصص اطفال، معمولاً پزشک ارجاع‌کننده یا والدین کودک هستند نه خود کودک.
وقتی این را فهمیدم، شعار «بچه را فوراً بفرست» را درست کردم و بین پرسنل جا انداختم. برخلاف بسیاری از پزشکان، کسی را نداشتم که دسترسی دیگران به مرا محدود کند. پرستارم، جُوانی، و همه گروه می‌دانستند که من خوشحال نخواهم بود مگر «مشتریان» خوشحال باشند. ناهارهای زیادی را نخوردیم اما نظراتی مانند «تشکر که ما را فوراً دیدید؛ نمی‌دانید که این چقدر برای ما ارزش داشت» ما را به ادامه کار امیدوار می‌کرد. اگر در اتاق عمل بودم و هیچ‌یک از همکارانم در دسترس نبودند، جُوانی، بهترین پرستار دنیا، همراه با آنان می‌آمد و من بچه را بین اعمال جراحی ویزیت می‌کردم.
شاید دیگران بگویند زمان استراحت ناهار را برای تجدید قوا یا انجام کارهای مدیریتی لازم دارند. برای من، دانستن این‌که یک بیمار (یا مشتری) ممکن است آن بیرون نیاز به توجه من داشته باشد، ناراحت‌کننده‌تر بود.
وظیفه و افتخار ما به‌عنوان پزشک این است که به بیماران و مشتریان خود چیزی را بدهیم که نیاز دارند و می‌خواهند. این دیدگاه کمک خواهد کرد به‌سوی موفقیت حرکت کنیم و احساس رضایت کنیم. هیچ راه دیگری قابل قبول نیست.

مساله فدا شدن در پزشکی
اگر پزشکان مراقب خود نباشند، بازنده اصلی بیماران هستند
نقدی بر «ناهار برای بازنده‌هاست»
دکتر ربکا برنارد

دکتر ربکا برنارد، پزشک خانواده از فلوریدا و نویسنده کتاب «چگونه یک پزشک ستاره راک باشیم» است.

اخیراً مقاله «ناهار برای بازنده‌هاست» را که برنده جایزه شده، درباره فداکاری‌هایی که پزشکان برای بیماران انجام می‌دهند، خواندم. وقتی نظرات این دکتر را درباره جیب پر از بیسکویت و شکلات می‌خواندم، یاد یک استاد جراحی زنان و زایمان افتادم که در دوره دستیاری با او آشنا شدم و عاشق این بود که به انترن‌هایی که خستگی در چشم‌های‌شان موج می‌زد، بگوید: «وقتی بمیرید، می‌توانید بخوابید.»
اما یک چیز را می‌دانید؟ ناهار برای بازنده‌ها نیست. خواب تنها برای مرده‌ها نیست.
خبر مهم: دکترها، مانند هر شخص دیگر، انسان هستند. وقت آن است که این را بپذیریم و به دنیا هم اعلام کنیم. ما سوپرمن نیستیم. ما آدم هستیم. معایب خودمان را داریم؛ اما هر روز به بهترین وجه تلاش می‌کنیم به دیگران کمک کنیم.
مساله این است که فداکاری‌های بسیاری ما را به جایی که هستیم رسانده است و عادت کرده‌ایم که لذت بردن را به تاخیر بیاندازیم. یک جایی در دوران آموزش پزشکی، این توهم به ما دست می‌دهد که سرنوشت ما فدا شدن است. همان‌طور که ناهار برای بازنده‌ها و خواب برای مرده‌هاست.
و چون ما پزشکان بسیار با‌انگیزه، باهوش و انعطاف‌پذیر هستیم، مدت طولانی با بیشترین تلاش به این راه ادامه می‌دهیم؛ اما متاسفانه در یک نقطه فرسوده می‌شویم؛ و اگر پزشکان فرسوده شوند، بیماران بازنده هستند.
این هم فرضیه من درباره علت این مساله: علت این است که پزشکان چنان انعطاف‌پذیر هستند و چنان نگران سلامت بیماران هستند که خود را مورد آزار قرار می‌دهند- جسم ما، ذهن ما و روابط ما- تا استرس عاطفی یا جسمی ما اثری روی بیماران نگذارد. متاسفانه زمانی که دکترها به این نقطه می‌رسند، شدت فرسودگی ممکن است چنان باشد که دست به اقدامات جدی بزنیم؛ و این دلیل اصلی است که اگر دکترها مراقب خود نباشند، بیماران لطمه خواهند دید: چون دکترهای فرسوده کاری انجام می‌دهند که بیش از هر چیز دیگر به بیماران لطمه می‌زند. ما حرفه پزشکی را ترک می‌کنیم. این کار ممکن است به شکل کنار گذاشتن طبابت یا بدتر از آن، خاتمه دادن به زندگی باشد. هر سال حدود ۴۰۰ پزشک- یعنی یک کلاس دانشکده پزشکی- تنها در ایالات متحده خودکشی می‌کنند.
این دلیل اصلی است که چرا مراقبت پزشک از خود این‌قدر در مراقبت از بیمار اهمیت دارد: پزشکان ناراضی دو تا سه برابر بیشتر از دیگران این کار را ترک می‌کنند؛ و امروز دکترها به شدت ناراضی هستند. یک بررسی در سال ۲۰۱۶ نشان می‌دهد ۴۹% دکترها «همیشه یا اغلب» احساس فرسودگی می‌کنند و تقریباً درصد مشابهی از آنان به فکر کاهش ساعات کار، بازنشستگی، تغییر شغل و به‌طور کلی محدود ساختن ویزیت بیمار هستند.
و در حالی‌که بخشی از علت نارضایتی پزشکان شامل افزایش بوروکراسی اداری از جمله رایانه‌ای شدن و چک‌لیست‌ها و نظرسنجی‌های رضایتمندی بیماران است، بخش بزرگ دیگر آن ناشی از تصمیم‌های روزمره ماست: تصمیم به رفتن به محل کار در حالی که مریض هستیم؛ تصمیم به نرفتن به یک قرار دوستانه و در عوض، حضور در یک نشست علمی در بیمارستان؛ تصمیم به پوشش دادن یک همکار به‌جای رفتن به تعطیلات.
برای ما وقتی احساس می‌کنیم دیگران به ما نیاز مبرم دارند، «نه» گفتن سخت است؛ اما اگر یاد نگیریم کنترل نیازهای خود را به‌دست بگیریم، در نهایت چیزی برای فدا کردن باقی نخواهد ماند. این زمانی است که فرسوده می‌شویم و کنار می‌کشیم. و هنگامی که دکترها حرفه خود را رها می‌کنند، چه بلایی سر بیماران ما می‌آید؟ بدون دکتر، بدون درمان، بدون سلامت. نقطه.
پس اگر می‌خواهیم کار درست را برای بیماران خود انجام دهیم، باید نیازهای خود را اولویت‌بندی کنیم تا توان ادامه کار پزشکی را به‌مدت طولانی داشته باشیم. زمان آن رسیده که بپذیریم فدا کردن خویش در قربانگاه پزشکی کار درستی نیست. نباید از حرفه خود به‌عنوان بهانه‌ای برای فرار از تقویت روابط خود استفاده کنیم یا به‌عنوان سنگری که نمی‌گذارد چیزهای جدید یا بالقوه ترسناک را امتحان کنیم یا روح خود را تغذیه کنیم.
همچنین باید به خود اجازه انسان بودن بدهیم: ناکامل بودن و اشتباه کردن؛ اشتباه‌هایی که به‌رغم نهایت تلاش، اجتناب‌ناپذیر هستند. بله؛ ما نیاز به خواب داریم- دست کم هر شب ۷ تا ۸ ساعت- و نیاز ما به خواب، در واقع با افزایش سن بیشتر می‌شود؛ و درست همان‌طور که به بیماران خود می‌گوییم، باید غذای ما منظم باشد، فقط بیسکویت و شکلات نخوریم؛ و بدن ما نیاز به ورزش، هوای تازه و طبیعت دارد.
و هنگامی که در زندگی خود استرس داریم (و همین که یک دکتر باشیم و به بیماران خود گوش بدهیم، به حد کافی پر‌استرس است) نیاز به همان نوع کمک‌هایی داریم که به بیماران خود توصیه می‌کنیم- یک روان‌شناس خوب که به ما کمک کند نسبت به افکار و رفتار خود بینش پیدا کنیم- مثلاً چرا گاهی احساس می‌کنیم دچار وابستگی به کار شده‌ایم یا چگونه می‌توانیم بر تمایلات کمال‌گرایانه خود غلبه کنیم یا چند توصیه ساده روان‌شناختی برای این‌که دکترهای بهتری برای بیماران خود باشیم.
مراقبت از خود با خودخواهی متفاوت است. خوب است. لازم است و درست مانند خوردن و خوابیدن برای بقای ما حیاتی است. پیش از این‌که بتوانید به اطرافیان خود کمک کنید، باید خودتان ماسک اکسیژن بگذارید.
پس بروید و ناهار بخورید. منظورم یک ناهار واقعی در حالی است که در یک کافه یا رستوران یا یک نیمکت در یک پارک نشسته‌اید، نه از جیب روپوش یا در کنار رایانه؛ و کمی بخوابید؛ به آن نیاز دارید، چون بیماران‌تان به شما نیاز دارند.

دیپلم افتخار:
تقلا برای ارتباط بهتر
دکتر استفان والستون

دکتر استفان والستون پزشک عمومی از واشنگتن و علاقه‌مند به دویدن است.

کار پزشکی در قرن ۲۱ سخت است. این‌که همه از پزشک خواسته‌هایی دارند چیز تازه‌ای نیست اما این خواسته‌ها دایماً در حال تغییر است.
درمانگاه از من توقع دارد حداقل‌ها را برآورده کنم، امتیازهای بالایی از نظر رضایتمندی بیماران کسب کنم، در پایان هفته‌ها و شب‌ها برای پوشش در دسترس باشم و حضورم در مطب باید حس همکاری مثبت ایجاد کند.
شرکت‌های بیمه از من انتظار دارند همه‌چیز را مستند کنم و برای همه‌چیز صورت‌حساب دقیق شامل جدیدترین کدهای بین‌المللی (ICD) ارایه کنم. برای هر تصمیم پزشکی باید دلیل داشته باشم و شدت بیماری را با کدهای HCC و ضرایب RAF تعیین کنم. در مورد وضعیت‌های پیچیده مانند فشار‌ خون بالا و دیابت باید جدیدترین استانداردهای کیفی را رعایت کنم.
اما موضوع خاص امروز، بر بیماران متمرکز است. آنان چه انتظاراتی دارند؟
ویزیت در زمانی که ترجیح می‌دهند. پارکینگ رایگان. آنان انتظار دارند بتوانند در زمان ویزیت درباره تک‌تک نگرانی‌های خود صحبت کنند و با اطلاعات کافی درباره درمان و پیش‌آگهی، اتاق را ترک کنند. آنان توقع دارند به مسیری هدایت شوند که در آن احساس و زندگی بهتری را تجربه کنند. و تنها راهی که من می‌توانم از عهده این چالش برآیم این است که یک ارتباط واقعی بین پزشک و بیمار برقرار شود.
به‌عنوان یک پزشک عمومی مهم‌ترین وظیفه من برقراری ارتباط با بیماران است؛ و این ارتباط جایی است که لذت پزشکی را واقعاً می‌توان یافت. احساس اطمینان کامل و احترام متقابل است. نیاز به صبر و حوصله، گوش دادن فعالانه، اطلاعات شفاف و مفید و حمایت عاطفی واقعی دارد.
یک ثانیه بمانید و شدت رضایتمندی بازیکن مهاجمی را تجسم کنید که پاس خوبی را به همبازی خود در نیمه زمین حریف می‌رساند. وقتی همه‌چیز خوب باشد، احساس فوق‌العاده‌ای به شما دست می‌دهد- او به‌همین دلیل فوتبال را انتخاب کرده است.
در محیط درمانی، برقراری این نوع ارتباط شباهت کمتری به یک سانتر منحنی ساده دارد و بیشتر شبیه مواقعی است که ناچار هستید پا‌به‌توپ شوید و یک‌تنه تک‌تک بازیکنان حریف را پشت سر گذارید و خود را به محوطه جریمه برسانید.
اهل فوتبال نیستید؟ می‌دانم چه حسی دارید: گاهی من هم از نظام سلامت سر در نمی‌آورم.
به‌هر‌حال نمی‌خواهم طوری به‌نظر برسد که انگار ارتباط با بیماران دست‌نیافتنی است. در‌ واقع این دو راهبرد در این مورد به من کمک می‌کند:

۱. بازی را طراحی کنید
متوجه شده‌ام که زمان‌بندی در ابتدای ویزیت، یک راه موثر برای بهینه‌سازی استفاده از زمان است. حتی پیش از این‌که وارد جزییات یک مساله واحد شوم، همه چیزهایی را که در فهرست مشکلات بیمارم قرار دارد در نظر می‌گیرم. اغلب از آنان می‌خواهم این فهرست را پیش از ویزیت بنویسند. برخی مسایل ممکن است بسیار ساده باشند و با یک پاسخ سریع می‌توان رضایت آنان را جلب کرد.
گاهی در کمال حیرت، با این روش توانسته‌ام فهرست‌هایی را در یک ویزیت رفع و رجوع کنم که تعداد اقلام آن دو‌رقمی بوده است و بیماران بی‌تردید قدردان بوده‌اند. گاهی یکی از این مسایل ممکن بود جدی باشد و در میان فهرست بلند‌بالایی از مسایل غیرفوری و خوش‌خیم گم شود. برنامه زمان‌بندی درست در ابتدای ویزیت به من کمک می‌کند مواردی را که نیاز به توجه فوری دارند شناسایی و همان روز رسیدگی کنم.
وقتی به انتهای فهرست می‌رسیم، یک بار دیگر فهرست را با بیمارم مرور می‌کنم. گاهی در این فاصله چیزی به ذهن او می‌رسد. اگر به‌نظر برسد فهرست برای یک ویزیت ۱۵ دقیقه‌ای بیش از حد طولانی است، سعی می‌کنیم با هم اولویت‌ها را مشخص کنیم و برنامه نهایی تعیین شود.
– خیلی خوب آقای تامپسون، می‌بینم که ۹ مورد در فهرست داریم و متاسفانه امروز نمی‌توانیم به همه آن‌ها برسیم. به نظرم درد قفسه ‌سینه از همه جدی‌تر است. اجازه دهید دو مورد دیگر را که برای شما مهم‌تر است، انتخاب کنیم…
این کار به بیماران نقش فعال‌تری در برنامه‌ریزی ویزیت می‌دهد و هنگام رفتن دست‌کم می‌دانند نگرانی‌های دیگر آنان مختصراً شنیده شده است؛ و اگر لازم باشد، می‌توانیم ویزیت بعدی را در آینده نزدیک طوری تنظیم کنیم که به همه آن‌ها رسیدگی شود.

۲. مطمئن شوید بازی را همه می‌فهمند
زمان حساس دیگر برای برقراری ارتباط، اغلب هنگامی فرا می‌رسد که ویزیت در حال پایان است و باید نتیجه‌گیری کنیم. این هم برای بیمار و هم برای خانواده او اهمیت دارد. اغلب نظام سلامت طوری عمل می‌کند که گویا همه بیماران در تعریف یک ویزیت ۱۵ دقیقه‌ای می‌گنجند. مطمئناً برخی بیماران این‌طور نیستند. برای این‌که بتوانم بهترین مشاوره ممکن را ارایه دهم، باید بدانم بیمارم چه می‌داند. مثلاً می‌پرسم:
– آقای گرین، با توجه به مشکلی که گفتید و معاینه‌ای که انجام دادم، به احتمال قوی دچار آسیب روتاتور کاف شانه شده‌اید. اما قبل از ادامه می‌خواهم بدانم درباره آسیب روتاتور کاف چه می‌دانید؟
پاسخ ممکن است این باشد:
– خواهرم دچار آسیب روتاتور کاف شده بود و مجبور به جراحی شد. مطمئنم که نمی‌خواهم جراحی شوم.
بعضی بیماران هم بیشتر از من درباره آسیب روتاتور کاف می‌دانند؛ اما وقتی بدانم نظر آنان چیست، می‌توانم از همان‌جا شروع کنم و با پرداختن به نگرانی‌های خاص آنان، در ‌نهایت یک طرح درمانی را پیشنهاد کنم که موثر و با ارزش‌های آنان سازگار باشد.
برقراری این ارتباط سخت است اما برای این‌که یک پزشک کارآمد باشیم و به یک هدف درمانی برسیم، ضروری است. وقتی از دو فن فوق استفاده می‌کنم، یکی در ابتدای ویزیت و دیگری در انتها، احتمال بیشتری وجود دارد که هنگامی که بیمار در حال ترک درمانگاه است، ما به شکل یک تیم کار کنیم.

دیپلم افتخار:
چگونه می‌توانیم دوستدار پرونده الکترونیک باشیم و برای بیماران هم وقت بگذاریم
دکتر یوگین آیزمن

دکتر یوگین آیزمن، کاردیولوژیست، استاد دانشگاه و نویسنده کتاب «طبابت تلخ» درباره خاطرات خود از خدمت در ویتنام است.

یکی از پزشکانی که دوست دارم با او مشورت کنم، یک ارتوپد است. جواب او اغلب پنج خط یا کمتر است. با دست‌خط خود می‌نویسد اما بسیار خوش‌خط و خواناست (آیا واقعاً ممکن است یک دکتر باشد؟) او می‌نویسد: «بیمار از … شاکی است. یافته‌های من این است. تشخیص احتمالی این است. برنامه درمان این است…»
دیگر چه می‌خواهید؟ بیماران عاشقش هستند. چرا که نه؟ برای شرح‌حال و معاینه وقت می‌گذارد- به‌جای ور رفتن با رایانه.
اما من یک پزشک داخلی قلب هستم و جواب‌هایم پنج خطی نیست. دست‌خط من مثل بیشتر دکترهاست. حتی خودم بعد از دو هفته نمی‌توانم آن را بخوانم. «منظورم چه بوده؟»
هدف پزشکان از نوشتن این است:
۱. پرونده‌ای برای ثبت سوابق، داروها، یافته‌های مثبت و تشخیص
۲. امکان به اشتراک‌گذاری با همکاران در موارد مشاوره یا تغییر پزشک.

پی‌نوشت: فهرست فوق ربطی به مقررات دولت و مزخرفات مشابه دیگر ندارد.
شکایت رایج از پرونده‌های الکترونیک سلامت این است که هزینه آن‌ها بالا و ورود داده‌ها وقت‌گیر است. اما مشکل فراتر از این است. ما ساعت‌ها در دانشکده پزشکی صرف یادگیری نحوه گرفتن شرح‌حال می‌کنیم. یکی از نکاتی که در کله ما فرو کرده‌اند این است که «فقط به کلمات گوش ندهید. حواس‌تان به زبان غیرشفاهی بدن باشد. بیمار شاید یک چیز بگوید اما منظورش چیز دیگری باشد که با زبان بدن به آن اشاره می‌کند.» وقتی نگاه شما به نمایشگر رایانه باشد، چگونه می‌خواهید متوجه زبان بدن شوید؟
آن مشکلاتی را که گفتم باید حل کنیم اما همچنان متوجه ارزش رایانه نیز باشیم. یادداشت‌ها در رایانه قابل چاپ و خواناست. پرونده‌ای عالی از وضعیت فعلی و سوابق دارویی بیمار دارید. نیازی به بایگانی ندارید. همه‌چیز در رایانه ذخیره می‌شود. البته یک نگرانی هست: هر قرن یک‌ بار تشعشعات خورشیدی شدت می‌یابد و ممکن است پرونده‌های الکترونیک را خراب کند.
پس چه باید کرد؟ من مشکل هزینه را با نرم‌افزار رایگان حل کرده‌ام. بله؛ یک نرم‌افزار رایگان برای پرونده‌های الکترونیک که قابل نصب روی رایانه قدیمی شماست. برنامه‌ای که من دارم عالی است. البته محدودیت‌های کوچکی دارد. یک باکس کوچک آگهی تبلیغاتی در گوشه صفحه به چشم می‌خورد. آزارنده نیست. کسی با آن مشکل دارد؟
من از این برنامه طوری استفاده نمی‌کنم که طراحی شده است. علت این است که طوری طراحی شده که خوشایند دولت باشد و چون از اصول دولت پیروی می‌کند، نقاط ضعف خود را دارد. شرح‌حال بیمار را وارد می‌کنم و در مرور دستگاه‌ها به یافته‌های منفی بسنده می‌کنم. «کاربرد هدفمند» تلف کردن وقت است و با طبابت خوب جور درنمی‌آید.
در مقابل وسوسه برش و چسباندن (Cut and paste) مقاومت می‌کنم. برش و چسباندن کار وکلاست. در این برنامه فضاهایی برای سوابق اجتماعی، سوابق پزشکی، پیشرفت رشد، سوابق خانوادگی و… وجود دارد. پر کردن آن‌ها زیاد مشکل نیست اما به‌خاطر داشته باشید که تلاش ما این باید باشد که تعداد کلیک‌ها را به حداقل برسانیم. هر بار که یادداشت جدیدی می‌نویسید، هر عنوان نیاز به یک کلیک دارد. قبل از آن فکر کنید!
من همه سوابق را در یک فضا تحت عنوان «سوابق» می‌گذارم. این فقط یک کلیک می‌خواهد و با استفاده از زیرعنوان، سوابق مختلف را در یادداشتم جدا می‌کنم. یک زیربرنامه برای آلرژی وجود دارد و مجبور هستید علاوه بر نام دارو، واکنش ناخواسته و شدت آن را هم وارد کنید.
این البته کاملاً مفید است اما وقت می‌گیرد. ارزش وارد کردن همه داده‌ها را ندارد. من برای این کار به همان قسمت سوابق با زیرعنوان آلرژی بسنده می‌کنم.
اگر از این روش ورود داده‌ها استفاده کنید، کار دولت را برای کند‌و‌کاو جدول‌های خود بسیار مشکل کرده‌اید. مشکلی ندارد. هدف از این جدول‌ها خدمت به بیماران است و نه هیچ‌کس دیگر. من همچنان بیشتر وقت خود را در حالی می‌گذرانم که پشت به بیمار، به صفحه نمایشگر رایانه خیره شده‌ام؛ اما وضعیت به بدی زمانی نیست که سعی می‌کردم از همه مقررات پیروی کنم. گور بابای مقررات! ما شغل خود را می‌شناسیم و لازم نکرده بوروکرات‌ها به ما بگویند باید چه بکنیم. این بوروکرات‌ها فکر کرده‌اند بیشتر از اساتید ما درباره پزشکی می‌دانند. شغل ما مراقبت از بیماران به بهترین وجه ممکن است. بیشتر وقت من به صحبت کردن با بیمار می‌گذرد، کمی هم صرف معاینه می‌کنم و بسیار کمتر از آن با رایانه مشغول می‌شوم.
من ۸۰ سال دارم و قصد دارم دست کم ۱۵ سال دیگر هم طبابت کنم. همه ما درباره فرسودگی پزشکان شنیده‌ایم. این‌که طی چند سال آینده کمبود پزشک خواهیم داشت. پرونده الکترونیک فقط یک عامل است. به‌نظر می‌رسد دولت فدرال قصد دارد کاری کند طبابت چنان طاقت‌فرسا شود که وقتی به ۶۰ سالگی رسیدیم، زمین را ببوسیم و برای همیشه از در مطب خارج شویم.
علاوه بر پرونده الکترونیک، خروارها کد احمقانه داریم. به حد کافی بد بود که هر بیماری یک کد داشت اما اکنون باید نگران این باشیم که آیا حاد، تحت‌حاد یا مزمن است؟ انگشت سوم دست چپ است یا انگشت چهارم دست راست؟ حتی یک کد برای سوختگی ناشی از آتش گرفتن چوب اسکی داریم. (به‌خدا راست می‌گویم، این کد واقعاً وجود دارد- نگاه کنید.)
بعد از آن باید برای خود ویزیت یک کد بدهیم. کوتاه بود، خیلی کوتاه، طولانی، خیلی طولانی یا بیش از حد طولانی؟
قدیم‌ها از طبابت لذت می‌بردم. برای آمدن بیماران چشم به راه می‌ماندم. بسیاری از بیمارانم را به اسم کوچک می‌شناسم. بسیاری از آنان تعجب می‌کنند که چه‌قدر وقت برای آنان می‌گذارم. طبابت به این می‌گویند.