پزشکان گیل

دکتر رقیه حج‌فروش

گایدلاین مشترک کالج آمریکایی پزشکان (American College of Physician: ACP) و آکادمی آمریکایی پزشکان خانواده (American Academy of Family Physicians: AAFP) برای تعیین فشار خون سیستولیک هدف در افراد بالای ۶۰ سال مبتلا به پرفشاری خون منتشر شد. نسخه کامل این گایدلاین (دستورالعمل) که توسط دکتر امیر قسیم (Amir Qaseem) رییس کمیته گایدلاین ACP و همکارانش نوشته شده ۱۷ ژانویه ۲۰۱۷ در سالنامه طب داخلی به‌صورت آنلاین انتشار یافت و خلاصه آن یکی دو ماه بعد در سالنامه طب خانواده منتشر خواهد شد.
بر اساس این گایدلاین، پزشکان باید درمان را از بیمارانی که فشار خون سیستولی پایدار بالای mmHg 150 دارند آغاز کنند و به فشار خون هدف کمتر از ۱۵۰ برسانند تا خطر سکته مغزی، حوادث قلبی و مرگ را کاهش دهند. این پیشنهاد در رده قوی با شواهد با کیفیت بالا دسته‌بندی شده است.
دکتر نیتین دامل (Nitin S. Damle) رییس ACP در یک گزارش خبری اعلام کرد شواهد نشان می‌دهد کنترل شدید فشار خون فواید کمی دارد و منافع آن در برابر عوارض حاصله قابل توجه نیست.
با این‌همه بر اساس گایدلاین، در مواردی باید فشار خون سیستولیک هدف را پایین‌تر در نظر گرفت؛ مثلاً اگر بیمار سابقه سکته یا حمله ایسکمیک گذرا (TIA) یا خطر قلبی- عروقی بالا (در بیماران مبتلا به دیابت، بیماری عروقی، سندرم متابولیک یا بیماری مزمن کلیه و نیز سن بالا) دارد، پزشکان باید آغاز دارودرمانی یا افزایش دوز دارو را برای رسیدن به فشار سیستولی هدف کمتر از mmHg 140 شروع کنند تا خطر سکته و حوادث قلبی کم شود. گایدلاین تاکید دارد که با این‌همه، این پیشنهاد در رده‌ ضعیف با شواهدی با کیفیت متوسط قرار دارد.
گایدلاین همچنین تاکید می‌کند که بار هزینه باید برای درمان بیماران در ‌نظر گرفته شود؛ پزشکان باید بیشتر فرم ژنریک داروها نسخه کنند که با قیمت پایین‌تر همان تاثیر را دارد.
به‌علاوه تاکید گایدلاین این است که پزشکان باید به‌طور دوره‌ای فواید بالقوه‌ و ضررهای رسیدن به فشار خون هدف را با بیماران خود در میان بگذارند.

فشار خون هدف پایین‌تر، خطراتی هم دارد
در مطالعات مرتبط با این گایدلاین، دکتر جسیکا ویس (Jessica Weiss) و همکاران نشان داده‌اند که فواید فشار خون هدف پایین‌تر (کمتر از mmHg 90/140) باید در مقابل خطرات آن سنجیده شود. کنترل شدیدتر ممکن است در یک دوره ۵ ساله به‌طور متوسط از حدود ۱۰ تا ۲۰ حادثه در هر هزار بیمار پرخطر پیشگیری کند اما در مقایسه ممکن است هزینه و نیز خطر سنکوپ و افت فشار خون بیشتری داشته باشد. البته فشار هدف پایین‌تر بعید است که بر خطر دمانس، شکستگی یا افتادن بیافزاید یا کیفیت زندگی را کاهش دهد.
بیشترین شواهد در تایید هدف درمانی زیر mmHg 140 از یک تک‌مطالعه آمده که فشار خون سیستولیک هدف کمتر از mmHg 120 داشت؛ مطالعه «مداخله فشار خون سیستولیک» (SPRINT) فواید فشار خون هدف سیستولیک کمتر از ۱۲۰ را با فشار خون ۱۴۰ مقایسه کرد و با کنترل شدیدتر، کاهش قابل توجه حوادث قلبی و مرگ را نشان داد. با این‌همه، مطالعه مشابه «عمل برای کنترل خطرات قلبی- عروقی در دیابت» (ACCORD) فواید مشابهی نشان نداد.
دکتر ویس و همکاران می‌نویسند: «زمانی که داده‌های مطالعه SPRINT را از این آنالیز کنار بگذارید، اثرات کنترل سختگیرانه بر کاهش مرگ‌ومیر کم می‌‌شود و اثرات آن بر کاهش حوادث قلبی- عروقی نیز دیگر بارز نیست.»
گایدلاین به «سندرم روپوش سفید» نیز اشاره می‌کند که می‌تواند در تفسیر فشار خون گمراه‌کننده باشد. نویسندگان گایدلاین از پزشکان می‌خواهند پیش از هر تغییر برنامه درمانی مطمئن شوند به صحیح‌ترین عدد فشار خون بیمار خود در یک بازه زمانی رسیده‌اند.
ACP و AAFP شواهد کافی برای این‌که توصیه‌‌ای درباره فشار خون دیاستولیک هدف بدهند، نداشتند.

کاهش قابل توجه در عوارض و بیماری‌های همراه
یادداشت سردبیری مایکل پیگنون (Michael Pignone)و آنتونی و‌یرا (Anthony J. Viera) بر این مطالعه، تاکید می‌کند که بهبود کنترل فشار خون در این گروه از بیماران می‌تواند به‌طور قابل توجهی از مرگ‌ومیر و عوارض بکاهد. در این یادداشت آمده است که ۶۵ درصد آمریکایی‌های بالای ۶۰ سال مبتلا به پرفشاری خون هستند و فقط حدود ۵۲/۵ درصد از این تعداد فشار خون‌شان کنترل شده است (با تعریف کمتر از mmHg 90/140) و بیش از ۱۵ درصد افراد مبتلا به پرفشاری خون از شرایط خود بی‌اطلاع هستند.

پیشگیری از پرفشاری خون
بر اساس گایدلاین جدید ACP/AAFP، برنامه پیشگیری از پرفشاری خون باید شامل موارد زیر باشد:
– باید اندازه‌گیری دقیق فشار خون توسط کارکنان خوب آموزش‌دیده انجام گیرد.
– در تمام بیماران بالای ۴۰ سال (و برخی از بیماران جوان با عوامل خطر مشخص) به‌طور روتین خطرات بیماری قلبی- عروقی ارزیابی شود.
– به سایر ارایه‌دهندگان خدمات سلامت درمان فشار خون بالا بر اساس الگوی تصمیم‌گیری مشترک آموزش داده شود.
– فهرستی فراهم شود که بیماران مبتلا به فشار خون بالا قابل پیگیری باشند.
– برای پیگیری بیمارانی که فشار خون شدید و متوسط دارند، تنها به ویزیت اکتفا نشود.
با اجرای چنین برنامه‌هایی، کنترل فشار خون بسیار بهبود می‌یابد و به‌طور قابل توجهی از مرگ‌ومیر و عوارض ناشی از فشار خون بالا به‌ویژه در افراد مسن کاسته می‌شود.

Ref: medscape.com/viewarticle/874494

دکتر رقیه حج‌فروش
پزشک عمومی

Email:dr.hajf@gmail.com