پزشکان گیل

ماهنامه‌ی جامعه‌ی پزشکی استان گیلان

تشخیص فیزیکی مبتنی بر شواهد 

بدست • 3 ماه ago • دسته: تیتر اول٬ کلینیک٬ يادداشت‌ها

ترجمه: دکتر محمدحسن هدایتی امامی

هنگامی که پزشکان مشغول گذاشتن تشخیص‌اند، منظورشان آن است مشخص کنند ناخوشی بیمار در کدام دسته از بیماری‌ها قرار می‌گیرد؛ با این کار معلوم می‌شود آن ناخوشی چگونه به‌وجود آمده است، پیش‌آگهی‌اش چیست و درمانش کدام است. پس از آن است که پزشکان می‌توانند توضیح دهند چه اتفاقی برای بیمار افتاده و بهترین راه برگرداندن سلامتی وی کدام است. یک قرن پیش این دسته‌بندی بیماری‌ها تقریباً به‌طور کامل متکی بود بر مشاهده تجربی؛ آن‌چه پزشکان در بالین بیماران می‌دیدند، می‌شنیدند و حس می‌کردند. گرچه بعد‌ها آزمایش‌هایی متکی بر فناوری هم وارد میدان شد (مثل آزمایش میکروسکوپی خلط و ادرار) لیکن نقش این آزمایش‌ها ناچیز بود و تقریباً تمام کار تشخیص بر اساس معاینه سنتی انجام می‌شد (تصویر ۱). به‌عنوان مثال، یک قرن پیش اگر بیماری با تب و سرفه مراجعه می‌کرد، هرگاه یافته‌های مشخص پنومونی (تب، تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه، تنفس پر سر و صدا، سیانوز، کاهش حرکات قفسه سینه در طرف مبتلا، ماتیته در دق، افزایش لرزش لمسی، کاهش صداهای تنفسی [و کمی بعد صدای تنفسی برونشی]، ناهنجاری‌های صدای حرف زدن [برونکوفونی، پکتوریلوکی، و اگوفونی] و رال) وجود می‌داشت، برایش تشخیص پنومونی لوبر گذاشته می‌شد. اگر این یافته‌ها را در بیمار نمی‌دیدند، می‌گفتند بیمار دچار پنومونی نیست. در این تشخیص، رادیوگرافی قفسه سینه جایی نداشت زیرا در آن موقع دستگاه رادیولوژی هنوز در همه‌جا فراهم نبود.

تصویر ۱. بالا: یک قرن پیش؛ زمانی که هنوز فناوری‌ها نقش چندانی در کار طبابت نداشتند. پایین: امروز که فناوری‌ها در تصویربرداری و آزمایش‌ها، نقشی پراهمیت درکار طبابت دارند. هنوز موارد فراوانی هست که تشخیص‌شان تنها متکی بر معاینه فیزیکی است. در موارد دیگر هم با تفسیر یافته‌های بالینی در سایه یافته‌ها در فناوری‌ها، می‌توان آن یافته‌های بالینی را که وجود یافته‌های فناوری را دقیق و درست پیش‌بینی می‌کند، یافت و در بیماران بعدی به‌کار گرفت.

تصویر ۱. بالا: یک قرن پیش؛ زمانی که هنوز فناوری‌ها نقش چندانی در کار طبابت نداشتند. پایین: امروز که فناوری‌ها در تصویربرداری و آزمایش‌ها، نقشی پراهمیت درکار طبابت دارند. هنوز موارد فراوانی هست که تشخیص‌شان تنها متکی بر معاینه فیزیکی است. در موارد دیگر هم با تفسیر یافته‌های بالینی در سایه یافته‌ها در فناوری‌ها، می‌توان آن یافته‌های بالینی را که وجود یافته‌های فناوری را دقیق و درست پیش‌بینی می‌کند، یافت و در بیماران بعدی به‌کار گرفت.

پزشکی مدرن، بسیار بیشتر از پزشکی یک قرن پیش، بر فناوری‌ها تکیه دارد و در مورد بسیاری از دسته‌های نوین بیماری‌ها، استاندارد تشخیص نتیجه یک یا چند آزمایش است که با کمک فناوری‌ها به‌دست می‌آید. به‌عنوان مثال، امروز هرگاه بیماری با تب و سرفه مراجعه کند، تشخیص پنومونی لوبر متکی است بر مشاهده انفیلتراسیون در رادیوگرافی قفسه سینه. همچنین سوفل سیستولی را با اکوکاردیوگرافی و آسیت را با سونوگرافی شکم تشخیص می‌دهند. در مورد این بیماری‌ها، توجه اصلی پزشک به نتیجه همین فناوری‌هاست و در تصمیم‌گیری برای درمان، بیشتر به همین یافته‌های فناوری اتکا می‌کند تا به وجود اگوفونی یا انتشار سوفل به گردن یا ماتیته متحرک. این اتکا به فناوری‌ها، دانشجویان پزشکی را دچار تنش می‌کند زیرا ساعت‌های طولانی بر مبنای‌‌ همان معاینه بالینی سنتی آموزش می‌بینند و بعد‌ها هنگامی که به کار طبابت می‌پردازند، متوجه می‌شوند که آموزش به روال سنتی در برابر فناوری‌ها رنگ می‌بازد. بدین ترتیب است که سوال‌هایی بنیادی در ذهن آنان شکل می‌گیرد. ارزش واقعی معاینه فیزیکی سنتی چیست؟ آیا کهنه شده است و باید کنارش گذاشت؟ آیا کاملاً درست است ولی خوب از آن استفاده نمی‌کنند؟ یا چیزی است بین این دو؟

با مشاهده تصویر پیوست متوجه می‌شویم که تشخیص در روزگار کنونی، دوپاره شده است. برای برخی از دسته‌های بیماری، معیار تشخیص هنوز‌‌ همان معیار‌های یک قرن پیش است و متکی است بر مشاهدات تجربی؛ آن‌چه پزشک می‌بیند، می‌شنود و حس می‌کند. به‌عنوان مثال، پزشکان چگونه تشخیص می‌دهند بیمار دچار سلولیت است؟ تنها راه آن است که به بالین بیمار بروید و ببینید آیا بیمار دچار تب، اریتم روشن، گرما، ورم و حساسیت روی پا هست یا نه. در تشخیص این بیماری راه دیگری (چه با فناوری، چه بی‌ فناوری) وجود ندارد. برای تشخیص بیماری پارکینسون، فلج Bell یا پریکاردیت هم (در دوران زندگی‌اش) معیاری متکی بر فناوری وجود ندارد. همه این تشخیص‌ها و بسیاری از تشخیص‌های دیگر در زمینه بیماری‌های پوست، اعصاب، عضلات–استخوان و چشم به‌تمامی متکی است بر مشاهده تجربی پزشکی که تجربه کافی اندوخته است؛ در این گونه موارد، فناوری نقشی فرعی دارد. در واقع دلیل اصلی‌ای که دانشجویان پزشکی هنوز باید معاینه سنتی را بیاموزند و بر آن مسلط شوند، همین وابستگی بسیاری از تشخیص‌ها به یافته‌های بالینی است.

نقش اصلی معاینه بالینی مبتنی بر شواهد، در آن گروه دوم بیماری‌هاست؛ بیماری‌هایی که امروزه آن‌ها را از روی داده‌های به‌دست آمده از فناوری‌ها دسته‌بندی می‌کنند. پزشکان برای تشخیص پنومونی دستور انجام رادیوگرافی قفسه سینه می‌دهند، برای تشخیص سوفل سیستولی اکوکاردیوگرافی می‌کنند و برای تشخیص آسیت، سونوگرافی شکم می‌خواهند. در مورد هر یک از این مسایل، روش مبتنی بر شواهد، یافته‌های سنتی را با معیار‌های فناوری‌ها مقایسه می‌کند، سپس آن دسته یافته‌های سنتی را مشخص می‌کند که احتمال وجود بیماری را زیاد یا کم می‌کند و آن بخشی از یافته‌های سنتی را کنار می‌گذارد که بود و نبودشان تاثیری بر این احتمال ندارد (توجه داشته باشید که معیار تشخیص همچنان متکی بر معیارهای به‌دست آمده از فناوری‌هاست). با استفاده از این شیوه برخورد، پزشکان در پزشکی نوین از روی یافته‌های به‌دست آمده از فناوری‌ها می‌فهمند که هر یافته بالینی چه اهمیتی دارد و وقتی مثلاً با یافته‌ها در رادیوگرافی قفسه سینه، پنومونی را تشخیص می‌دهند، هر یافته بالینی چقدر ارزشمند است و چند درجه اهمیت دارد. مثلاً برای تشخیص پنومونی درجه‌بندی Heckerling را پیشنهاد می‌کنند و برای پیش‌بینی یافته‌های اکوکاریوگرافی، چگونگی انتشار سوفل را روی قفسه سینه ردیابی می‌کنند و برای پیش‌بینی یافته‌ها در سونوگرافی شکم، به‌دنبال موج مایع و ادم می‌گردند. 

بدین ترتیب معاینه فیزیکی در بالین بیمار دو کاربرد دارد. یکی در بسیاری از بیماری‌ها که هنوز معیار فناوری وجود ندارد، مشاهدات پزشک است که تشخیص را معلوم می‌کند. در مورد آن بیماری‌هایی هم که تشخیص‌شان متکی بر داده‌های به‌دست آمده از فناوری‌هاست، پزشک با به‌کار بردن روش مبتنی بر شواهد، به‌سرعت آن چند یافته انگشت‌شماری را که نتایج معیارهای فناوری را مشخص می‌کنند، پیدا می‌کند. این هر دو نوع برخورد با معاینه بالینی، باعث می‌شود که معاینه فیزیکی در مراقبت از بیماران، کارآمد‌تر، دقیق‌تر و در ‌‌نهایت مناسب‌تر باشد.

 

ترجمه از فصل اول:

EVIDENCE-BASED PHYSICAL DIAGNOSIS, 4th edition

Steven McGee, MD, Professor of Medicine

University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington

 

دکتر محمدحسن هدایتی اُمامی

متخصص داخلی- غدد

دانشیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان

نشانی: رشت، گلسار، بلوار سمیه، ساختمان پارس کلینیک، تلفن: ۳۳۱۱۱۲۲۸

Email: hedayati1947@yahoo.com

 

 

 

پزشک، دانشجوی تمام فصول

پزشک که دانشکده پزشکی را تمام کرد، کاملاً برایش روشن است که این «فارغ‌التحصیلی» چیزی نمادین است و او باید در سرتاسر عمر دانشجویی باشد برای تمام فصول. این موضوع هم برایش هیجان‌انگیز است و هم اضطراب‌آور. چرا هیجان‌انگیز؟ زیرا می‌بیند می‌تواند دانش دایماً در حال گسترش را برای درمان بیمارانش به‌کار بگیرد. چرا اضطراب‌آور؟ زیرا در‌‌ همان دم می‌فهمد که هیچ‌وقت به همه آن دانشی که می‌خواهد یا نیاز دارد، دست نخواهد یافت. این هر دو باید چیزی‌های خوبی باشند. پزشک می‌تواند اضطراب خود را به انرژی تبدیل کند و از این راه خود را ارتقا دهد و به اوج توانایی‌هایش برسد. وظیفه پزشک است که با خواندن، شرکت در کنفرانس‌ها و دوره‌های آموزشی، مشورت با همکاران و مراجعه به اینترنت، دانش خود را همیشه تازه و تازه‌تر کند. برای پزشکی که «سرش شلوغ» است، رعایت این وظیفه اغلب دشوار است؛ ولی آموزش مداوم، بخشی جدایی‌ناپذیر از پزشک بودن است و باید در صدر اولویت‌ها باشد.

ترجمه از: اصول طب داخلی هاریسون، چاپ بیستم، ۲۰۱۹، ص ۱۸

 

برچسب‌ها: ٬

دیدگاه خود را بیان کنید.