پزشکان گیل

ماهنامه‌ی جامعه‌ی پزشکی استان گیلان

گفت‌وگو با دکتر هومان هاشمیان: سرماخوردگی در کودکان (۱)/ گفت‌وگو: دکتر رقیه حج‌فروش

بدست • ۲۱ آبان ۱۳۹۱ • دسته: تیتر اول٬ عفونی٬ کودکان٬ گفت‌وگوی بالینی
عکس: مهراب جوزی

عکس: مهراب جوزی

دقیقاً یک سال پیش بود که با دکتر عبدالرحیم کوشا درباره‌ی «سرماخوردگی و عوارض آن» (عمدتاً سینوزیت و اوتیت) گفت‌وگو کردیم، اما مگر حرف درباره‌ی شایع‌ترین بیماری دنیا تمامی دارد؟ در این شماره از گفت‌وگوهای پزشکی، پای صحبت دکتر هومان هاشمیان، فوق‌تخصص بیماری‌های عفونی کودکان و استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان ‌نشسته‌ایم تا برای‌مان این‌بار از سرماخوردگی و عوارض آن در کودکان و نوزادان بگویند؛ گفت‌وگویی خواندنی و کاربردی که در دو شماره‌ی پی‌درپی تقدیم می‌شود. با سپاس از دکتر هاشمیان، منتظر پیشنهادها، نظرات و انتقادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) هستیم.

یکی از مراجعان همیشگی ما در مطب پزشکی عمومی کودکی است که علایم سرماخوردگی به‌صورت تب، آب‌ریزش بینی و… دارد. برخورد ما با این کودک چگونه باید باشد؟
سرماخوردگی مساله‌ی بسیار شایعی است و شایع‌ترین ویزیت متخصصین اطفال و پزشکان عمومی‌ای که کودکان را ویزیت می‌کنند، همین عفونت‌های ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی است. در این موارد، مهم است که بتوانیم با برخورد صحیح از تجویز بی‌رویه‌ی دارو از جمله آنتی‌بیوتیک‌ها خودداری کنیم.
به‌عنوان مقدمه سرماخوردگی‌ها به دو گروه اصلی تقسیم می‌شوند: گروه اول به‌نام سرماخوردگی یا Common cold معروف است که خود را به‌صورت عطسه و آب‌ریزش و گرفتگی بینی نشان می‌دهد و علایمی مثل تب و گلودرد وجود ندارد. عامل شایع این سرماخوردگی‌ها همان رینوویروس‌ها هستند. اما گروه دوم نازوفارنژیت حاد است که معمولاً علاوه بر علایم فوق، تب و گلودرد و گاه سرفه‌های خشک تحریکی و سوزش یا اشک‌ریزش چشم هم دارد یعنی علایم حادتر است. عامل این‌ها معمولاً آدنوویروس‌ها، آنفلوانزا و پاراآنفلوانزاها هستند.
اگرچه از نظر علمی این دو از هم جدا هستند اما از نظر عملی خیلی با هم متفاوت نیستند. در شروع سرماخوردگی، کودک یکی دو روز کمی سوزش گلو و گرفتگی بینی دارد و سرفه‌ی تحریکی خشک. ممکن است بعد بیماری کمی واضح‌تر ‌شود و عطسه و آب‌ریزش و سوزش چشم خود را نشان ‌دهد و تشدید گلودرد و گاهی تب که معمولاً روزهای دوم تا چهارم به اوج می‌رسد و ترشح بینی کمی چرکی می‌شود. اگر عارضه‌ای رخ ندهد، معمولاً در یک هفته و به‌ندرت گاهی کمی بیشتر بهبود حاصل می‌شود. پس اگر کودکی با این علایم به ما مراجعه کرد، تشخیص اول ما همان سرماخوردگی یا نازوفارنژیت و کلاً همان عفونت‌های ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی است.
در مواجهه با چنین کودکی مهم این است که بدانیم زیاد به دارودرمانی نیاز نداریم. چرا که به‌جز تعداد کمی ویروس که علیه آن‌ها دارو داریم، تقریباً تمام ویروس‌های سرماخوردگی باید سیر یک هفته تا ۱۰ روز خود را طی کنند و دارودرمانی تاثیر چندانی بر آن‌ها ندارد. پس باید به بیمار کمک کنیم یا حداقل با تجویز دارو وضع او را بدتر نکنیم. به‌عنوان مثال نیاز به تجویز آنتی‌بیوتیک نیست، چرا که ممکن است اسهال و درد شکم ایجاد کند. در این شرایط نیاز است بیمار استراحت کند. توصیه به مصرف کافی مایعات، تغذیه‌ی مناسب و کنترل تب (اگر وجود داشته باشد) با استامینوفن می‌شود. بهتر است هوای ملایم یعنی نه خیلی گرم و نه خیلی سرد حفظ شود و استفاده از بخور برای مرطوب کردن هوا هم توصیه می‌شود. استفاده از اکالیپتوس و منتول ضروری نیست؛ اگر زمینه‌ی آلرژی وجود نداشته باشد، ممکن است این داروها به‌خاطر اثرات ضد احتقان کمی کمک کنند ولی در زمینه‌ی آلرژی و آسم، تجویز این داروها ممنوع است و باید همان بخور مرطوب آب به‌طور متناوب یا دایم تجویز شود.

در نازوفارنژیت حاد علاوه بر علایم اولیه‌ی سرماخوردگی (عطسه و آب‌ریزش و گرفتگی بینی)، تب و گلودرد و گاه سرفه‌های خشک تحریکی و سوزش یا اشک‌ریزش چشم هم وجود دارد

شست‌وشوی بینی یا تجویز قطره‌ی بینی چطور؟
قطره‌ی کلرور سدیم بسیار موثر است. درباره‌ی بچه‌های بزرگ‌تر، استفاده از سرم شست‌وشو به‌شیوه‌ی صحیح هم بسیار موثر است.
ممکن است روش ریختن قطره و شست‌وشو را هم توضیح دهید؟
اگر قرار است سر به‌اندازه‌ی کافی عقب نرود، بعد از چکاندن قطره با برگشتن سریع به وضعیت عادی قطره‌ها خارج می‌شود و تاثیر نخواهد داشت. باید کودک بخوابد یا اگر بزرگ‌تر است و همکاری دارد، گردن کاملاً به عقب خم شود. لوله‌ی قطره را باید حداقل یک سانتی‌‌متر داخل بینی برد و آن‌جا چکاند. تعداد قطره‌ها بسته به سن است. در یک نوزاد یا شیرخوار کوچک ۲-۱ قطره کافی است چون بیشتر از آن مشکل تنفسی ایجاد می‌کند؛ هر چند آسپیراسیون نمی‌دهد ولی کودک را آژیته می‌کند. در بچه‌های بزرگ‌تر می‌توانیم ۵-۳ قطره بچکانیم، هر چه بیشتر بهتر.
خوب است بعد از ۳ سالگی کودک را عادت دهیم که با سرنگ و سرم اجازه‌ی شست‌وشو بدهد. سرنگ را در حالی ‌که سر عقب است یا کودک خوابیده، نیم سانتی‌متر داخل بینی می‌بریم و ۲-۱ سی‌سی نرمال سالین ولرم و هم‌دما با اتاق را آرام خالی می‌کنیم نه با فشار (آب سرد تحریک‌کننده است) و طفل باید آزاد باشد که بتواند تخلیه کند. این تخلیه هم نباید با فشار شدید باشد یا سر را به‌سمت پایین خم کنیم تا خارج شود. چون تخلیه‌ی با فشار هم به مخاط بینی صدمه می‌زند و هم خطر ریفلاکس از شیپور استاش به داخل گوش دارد و احتمال اوتیت را افزایش می‌دهد. این کار را تا حد ۲-۱ سی‌سی در هر نوبت تکرار می‌کنیم و در مجموع ۴-۳ نوبت در روز یا در صورت لزوم هر ۶-۴ ساعت.

استفاده از اکالیپتوس و منتول در بخور مرطوب آب ضروری نیست و در زمینه‌ی آلرژی و آسم، تجویز این داروها ممنوع است

ولی گاه می‌گویند شست‌وشو با نرمال سالین مضر است.
خیر، شست‌وشوهای شدید که با تخلیه‌ی خیلی قوی همراه باشد، می‌تواند تحریک کند، اما در این حد که گفته شد، مفید هم هست.
در رابطه با مصرف داروهای آنتی‌هیستامین چه می‌فرمایید؟
مصرف آنتی‌هیستامین‌ها، به‌ویژه آنتی‌هیستامین‌های نسل قدیم مثل کلرفنیرامین یا دیفن‌هیدرامین که پرکاربردتر هم هستند، اصلاً توصیه نمی‌شود. چون ترشحات را غلیظ و حرکت مژک‌ها را کم می‌کند و در سرماخوردگی و به‌خصوص در سینوزیت مضر است. تحقیقاتی که در ایران و سایر کشورها صورت گرفته نشان می‌دهد که داروهای ضد سرفه و خلط‌آور و آنتی‌هیستامین‌ها هیچ اثر اثبات‌شده‌ای در سیر بیماری یا بهبود سریع‌تر ندارد. بیشتر می‌توان گفت نوعی تلقین‌درمانی است تا اثرات مفید.
ولی در عمل چون پدر و مادرها فشار زیادی به پزشک وارد می‌کنند که دارو تجویز کنیم و تجویز ۳-۱ روز این داروها هم در سن بالای یک سال (طبق توصیه‌ی FDA آمریکا بالای دو سال) در یک سرماخوردگی بی‌عارضه مشکلی ایجاد نمی‌کند و حتی تا حدی چون گرفتگی بینی را برطرف می‌کند و علایم را تسکین می‌دهد و پدر و مادر را راضی می‌کند، در راحتی بیشتر بیمار و همکاری بیشتر او یا خانواده کمک می‌کند. اما سیر بیماری را تغییر نمی‌دهد و فقط علامت‌درمانی است. بنابراین می‌توان از شربت‌های سرماخوردگی که کمی آنتی‌هیستامین و ضد احتقان را با هم دارد، استفاده کرد؛ البته طبق دوز مجاز و در سن بالای یک سالگی فقط به‌مدت ۳-۲ روز که علایم گرفتگی بینی و… وجود دارد، اما مصرف طولانی‌تر توصیه نمی‌شود. این نکته هم مهم است که بهترین و بی‌عارضه‌ترین ضد احتقان و خلط‌آور در سنین زیر ۶ ماه همان بخور آب گرم است.

داروهای ضد سرفه و خلط‌آور و آنتی‌هیستامین‌ها هیچ اثر اثبات‌شده‌ای در سیر بیماری یا بهبود سریع‌تر ندارد

 قطره‌ی فنیل‌آفرین هم در کودکان ممنوع است؟
زیر ۶ ماه و حتی یک سال ممنوع است و می‌تواند خطرناک و گاه با مشکلات قلبی همراه باشد. در سنین بالاتر مصرف ۲-۱ روزه‌ی آن مجاز است (چون مصرف طولانی‌تر باعث وابستگی و برگشت علایم بعد از قطع قطره می‌شود و مصرف مکرر آن هم البته باعث آتروفی مخاط و رینیت آتروفیک می‌شود) اما با ‌توجه به این‌که با مصرف دکونژستان‌های سیستمیک که با دوز صحیح این‌همه عارضه هم ندارد می‌توانیم علایم را کمتر کنیم، نیازی به تجویز قطره نیست.
البته نکته‌ی قابل توجه و مهم این است که مصرف ترکیباتی مثل دیفن‌هیدرامین کمپاند و شربت‌های سرماخوردگی که ترکیبات آنتی‌هیستامین و ضد احتقان دارد در کودکانی که آسم دارند، ممنوع است (یا حتی‌المقدور باید به‌کار نرود) چرا که با تغلیظ ترشحات موکوسی به تشدید آسم منجر می‌شوند. در بچه‌های آسمی فقط باید از برونکودیلاتورها (گشادکننده‌های نای) استفاده کرد و گاهی یکی دو روز اول می‌توان از خلط‌آور استفاده کرد. البته توصیه‌ی موسسات معتبر که روی آسم کار می‌کنند این است که در حمله‌ی آسمی فقط برونکودیلاتور و در مواقع نیاز کورتون بدهیم و خلط‌آور هم ندهیم.
چرا؟ خلط‌آورها چه تاثیر بدی بر آسم دارند؟
اولاً نیازی به تجویز این داروها در حمله‌ی آسم نیست، ثانیاً چون اغلب این داروها با افزایش ترشح موکوس به رقیق شدن آن کمک می‌کنند، به‌نوعی پاتولوژی آسم را که افزایش موکوس در کنار انقباض و انسداد برونشیول‌هاست، تشدید می‌کنند.
مصرف کتوتیفن در آسم چه توجیهی دارد؟
آنتی‌هیستامین‌های نسل جدید کمتر مشکل‌‌سازند چرا که اثرشان روی حرکت مژک‌ها و تغلیظ ترشحات کمتر است و البته کتوتیفن چون تثبیت‌کننده‌ی غشای ماست سل و به‌نوعی آنالوگ خوراکی کرومولین سدیم است، مصرف ۴-۲ هفته یا بیشتر آن در کنترل آسم خفیف که نمی‌خواهیم اسپری تجویز کنیم مفید است، اما در موارد شدیدتر که اسپری تجویز می‌شود، عملاً کاربردی ندارد.
آیا پوشاندن فیزیکی کودک با کلاه یا لباس و استفاده از ماسک تاثیری در ابتلا یا بهبود دارد؟
مطالعات زیادی انجام شده و هیچ مطالعه‌ای نشان نداده است که ایجاد سرماخوردگی ربطی به طرز پوشش یا حتی حمام کردن و موهای خیس و… داشته باشد. یک مطالعه‌ی جدید نشان داده استنشاق هوای خیلی سرد به‌علت لطمه به اپی‌تلیوم سطحی تنفسی و تاثیر بر حرکت مژه‌ها می‌تواند در ایجاد عفونت مخاطی مهاجم ناشی از کلونیزاسیون ویروس‌ها نقش داشته باشد ولی باز باید ویروس وارد بدن شود. پس راه اصلی ابتلا به سرماخوردگی‌ها انتقال فرد به فرد سرماخوردگی‌هاست. به‌عبارت دیگر، تا یک فرد سرماخورده در فاصله‌ی ۵/۱-۱ متری ما نباشد و با عطسه (که ویروس بیشتری پخش می‌کند) یا سرفه یا از طریق دست دادن یا روبوسی یا دست زدن به اشیای آلوده‌ی او ویروس را کسب نکنیم، سرما نمی‌خوریم. یعنی حتی اگر تنها به قطب شمال برویم چون کسی نیست و تنهاییم، سرما نخواهیم خورد!
راهی برای پیشگیری از سرماخوردگی وجود دارد؟
دیده شده که گاهی قبل یا حین بیماری ویتامین C تجویز می‌شود یا استفاده از بخور یا ماسک که هیچ‌کدام تاثیر اثبات‌شده‌ای در پیشگیری ندارد. تنها راه پیشگیری همان رعایت نکات بهداشتی شامل ایزولاسیون تنفسی و عدم تماس با افراد سرماخورده است یعنی شست‌وشوی مکرر دست‌ها به‌خصوص بعد از تماس با افراد مشکوک یا مبتلا به سرماخوردگی، عدم روبوسی و رعایت فاصله‌ی ۵/۱-۱ متری. ماسک هم برای پیشگیری تاثیر چندانی ندارد و فقط اگر فرد سرماخورده از آن استفاده کند، در جلوگیری از انتشار ویروس موثر است. در مجامع شلوغ هم تا حد ممکن باید در فصول اپیدمی آنفلوانزا و سرماخوردگی رفت و آمد نکنیم.
ایزوله‌سازی به‌ویژه درباره‌ی کودکان چند روز است؟ یعنی تا چند روز لازم است کودک به مهد یا مدرسه نرود؟
واقعیت این است که ما انتشار (Shedding) ویروسی را تا مدت‌ها بعد از بهبود داریم. مدت قطعی و اثبات‌شده‌ای برای سرماخوردگی نداریم. اما تقریباً اغلب مطالعات موافق‌اند که یک هفته بعد از بهبودی، دفع ویروس خیلی کم می‌شود و به حداقل ممکن می‌رسد. پس قطعاً باید بهبودی کامل حاصل شده باشد و ۳-۲ روز بگذرد تا خطر انتقال کم شود و یک هفته که بگذرد، این خطر به صفر نزدیک می‌شود.
آیا برای این کودکان پرهیز غذایی خاصی هم داریم؟
پرهیز غذایی به‌طور مستقیم در سیر بیماری تاثیری ندارد. در مقالات خیلی روی رژیم صحبت نشده و فقط می‌گویند مایعات کافی بنوشید. به‌طور قراردادی باید از هر غذایی که گلودرد را تشدید کند مثل غذاهای ترش یا خیلی چرب و سرخ‌کرده یا غذاهای سفت مثل مرغ سوخاری و غذاهای تحریک‌کننده که ادویه‌جات و فلفل دارند پرهیز کرد.
مصرف میوه‌ها؟
در کودکی که سرماخوردگی ساده‌ی بدون عارضه دارد و آسم همراه ندارد، ممنوع نیست.
از روش‌های پیشگیری تزریق واکسن است. در این رابطه توضیح دهید.
خیلی‌ها حتی واکسن آنفلوانزا را به ‌نام واکسن سرماخوردگی می‌شناسند، در حالی ‌که واکسن آنفلوانزا است و آنتی‌ژن‌های مربوط به ویروس آنفلوانزا را دارد. تاثیر خوبی بین ۸۰-۷۰ درصد در پیشگیری از آنفلوانزای فصلی دارد. امسال در خیلی از واکسن‌ها سویه‌ی پاندمیک هم لحاظ شده و تا حدی در پیشگیری از آن هم موثر است، اما هیچ تاثیر اثبات‌شده‌ای روی سرماخوردگی ندارد. چون بیش از ۱۰۰ نوع ویروس سرماخوردگی داریم و خود آن‌ها هم زیرگروه‌‌هایی دارند. بنابراین باید از اول بیمار را مطلع کرد که این واکسن مال سرماخوردگی نیست.
اندیکاسیون‌های تزریق واکسن آنفلوانزا را بفرمایید.
زیر ۶ ماه کماکان توصیه نمی‌شود و به‌طور روتین بین ۶ ماه تا ۵ سال توصیه می‌شود.
آیا در بچه‌های تب‌دار یا سرماخورده منع مصرف دارد؟
مثل تمام واکسن‌ها، اگر بچه بیماری حاد شدید یا تب ‌بالا دارد تزریق نشود، اما در سرماخوردگی معمولی منعی ندارد.
عوارض واکسن چیست؟
معولاً عوارضی ندارد، جز یک تا دو روز تب خفیف یا درد خفیف که در محل تزریق دیده می‌شود. حالت‌های آلرژیک و حساسیت به آن تقریباً ناشایع است. در کودکانی که حساسیت به تخم‌مرغ دارند (در حد آنافیلاکسی) نباید تزریق شود. نکته‌ی مهم این است که خیلی وقت‌ها خانواده‌ها واکسن را تهیه می‌کنند و در یخچال منزل نگه می‌‌دارند و چند روز بعد تزریق می‌کنند. باید به خانواده توضیح داد که یخچال منزل به‌علت باز و بسته شدن مکرر محل مناسبی برای نگهداری واکسن نیست. باید واکسن بعد از خروج از یخچال داروخانه حداکثر ظرف نیم ساعت تزریق شود.
دوز واکسن؟
زیر ۳ سال نصف واکسن، و بعد از ۳ سالگی واکسن کامل. زیر ۹ سال اگر بار اول است، باید دو بار به‌فاصله‌ی یک ماه تزریق شود و از سال بعد یک ‌بار تزریق کافی است. مهرماه زمان مناسب تزریق است و برای افراد پرخطر اواخر شهریورماه.
اندیکاسیون تزریق واکسن برای سنین بالای ۵ سال چیست؟
افراد در معرض خطر شامل افراد با بیماری‌های مزمن ریوی (از جمله آسم)، قلبی- عروقی، غددی، کلیوی، نقص ایمنی و همچنین کسانی هستند که در سنین زیر ۱۸ سال آسپرین مصرف می‌کنند. واکسن برای بزرگسالان بالای ۵۰ سال هم توصیه می‌شود.
برای پزشکان چطور؟
پرسنل پزشکی به‌خصوص کسانی که با اطفال به‌ویژه نوزادان و شیرخواران در تماس‌اند نه برای محافظت خود، بلکه برای حفاظت از بیماران و جلوگیری از انتقال توصیه می‌شود واکسن بزنند. نکته‌ی مهم این است که هر کسی تمایل دارد به آنفلوانزا مبتلا نشود، اگر منع مصرف نداشته باشد، می‌تواند واکسن بزند.
حال با کودکی که با سرماخوردگی مراجعه کرده چقدر منتظر بهبود بمانیم و چه زمانی دارو و آنتی‌بیوتیک برای بیمار شروع کنیم؟
دو معیار برای بهبود سرماخوردگی داریم: یکی این‌که تب اگر وجود داشته باشد، معمولاً بعد از ۳-۲ روز افت کند؛ حتی تب واضح و بالا (۳۹ یا بیشتر) معمولاً باید بعد از ۴۸ ساعت افت ‌کند. نکته‌ی دوم علایمی مثل عطسه، آب‌ریزش و سرفه است که باید طی یک هفته تا حداکثر ۱۰ روز کنترل شود، مگر ویروس‌هایی که لطمه‌ی تنفسی شدید ایجاد کنند که ممکن است در بیمار تک‌سرفه‌هایی برای ۳-۲ هفته باقی بماند.
پس تب بالا هم می‌بینیم؟
بله، به‌ویژه در آدنوویروس‌ها تب تا ۴۰ درجه هم می‌رسد و لکوسیتوز و شیفت به چپ هم داریم و حتی گاهی ESR را هم بالا می‌برد. بنابراین بالا بودن تب ملاکی برای ویروسی یا باکتریال بودن بیماری نیست. هر چند زمانی که مثلاً بیمار با پنومونی تب بالا دارد و توکسیک است، بیشتر عفونت باکتریال مطرح است ولی قطعی نیست.
عوارض سرماخوردگی چیست؟
دو عارضه‌ی شایع در سرماخوردگی داریم: اول عفونت گوش میانی یا اوتیت مدیای حاد (AOM) و دوم سینوزیت.
درباره‌ی علایم سینوزیت توضیح بفرمایید.
تعریف سینوزیت حاد باکتریال این است که بعد از سرماخوردگی گرفتگی و ترشحات بینی (چه ترشح پشت حلق یا PND که در معاینه دیده می‌شود و چه خروج ترشحات از بینی) و سرفه ظرف ۱۰ روز برطرف نشود یا یکی از این دو علامت باقی بماند. سرفه‌های ناشی از سینوزیت معمولاً شبانه است ولی ممکن است در طول روز به‌ویژه اوایل صبح نیز رخ دهد. البته سرفه گاه علل دیگری هم دارد و وجود سرفه بدون سایر ترشحات می‌تواند نشانه‌ی آلرژی و آسم باشد که نیاز است با شرح‌حال و معاینه‌ی دقیق تایید شود. اما اولین تشخیص سرفه‌ی طول کشیده‌ی بعد از سرماخوردگی سینوزیت است.
سرفه‌ها خلط‌‌دار است؟
معمولاً خلط‌دار است، اما سرفه‌ی بدون خلط ردکننده نیست. البته اگر کودکی ۴-۳ روز متوالی تب ۳۹ درجه یا بالاتر به‌همراه ترشح چرکی بینی داشته باشد این هم نشانه‌ی سینوزیت است و نیاز نیست یک هفته تا ۱۰ روز منتظر بمانیم.
 در سرماخوردگی هم ترشحات بینی ممکن است در روزهای اول چرکی ‌شود و خانواده آن را با ترشحات چرکی ناشی از سینوزیت اشتباه کند.
بله، غلظت ترشحات که در روزهای ۲ تا ۴ دیده می‌شود مهم نیست، بلکه ترشحات چرکی روزهای بعد با تب بالا مهم است. یعنی دو نکته نشانه‌ی سینوزیت است: اول ازمان ترشحات معمولی بیش از یک هفته تا ۱۰ روز، دوم ترشحات چرکی روزهای چهارم به بعد که همراه تب باشد. کودک پس از تشخیص سینوزیت باید تحت درمان آنتی‌بیوتیک قرار گیرد و بعد اگر پاسخ به درمان نداد بررسی کامل از نظر وجود زمینه‌ی آلرژیک یا آدنویید هاپیرتروفیه (لوزه‌ی سوم) یا سایر مشکلات انجام شود.

دو نکته نشانه‌ی سینوزیت است: اول ازمان ترشحات معمولی بیش از یک هفته تا ۱۰ روز، دوم ترشحات چرکی روزهای چهارم به بعد که همراه تب باشد

آیا برای تشخیص سینوزیت همین علایم بالینی کافی است یا نیاز به تایید با اقدامات تشخیصی هم است؟
زیر ۶ سالگی از آن‌جایی که عکس واترز در رادیولوژی منفی و مثبت کاذب بالایی دارد، توصیه نمی‌شود. از طرفی کودک همکاری مناسبی هم ندارد. بالای ۶ سالگی هم موارد مثبت و منفی کاذب گزارش شده است، پس تشخیص بالینی است. البته در سن بالای ۶ سال می‌شود واترز انجام داد، اما اختلاف نظر وجود دارد و از آن‌جایی‌که با بالین (شرح‌حال و معاینات) هم با احتمال ۹۵ درصد صحت نسبت به سی‌تی اسکن می‌توان تشخیص درست داد، نیازی به رادیولوژی نیست. عکس واترز در سن بالای ۶ سال هم زمانی لازم است که درمان کرده‌ایم و پاسخ ندیده‌ایم و شک به تشخیص داریم. سی‌تی اسکن هم چون روش پرهزینه‌ای است برای کودکانی که مبتلا به سلولیت، اربیت یا عوارضی مثل آبسه‌ی مغز و مننژیت شده‌اند یا در مواردی که سینوزیت مزمن شده است و نیاز به جراحی دارد، انجام می‌شود.

در سینوزیت از آن‌جایی‌که با بالین (شرح‌حال و معاینات) هم با احتمال ۹۵ درصد صحت نسبت به سی‌تی اسکن می‌توان تشخیص درست داد، نیازی به رادیولوژی نیست

وجود سینوزیت نشانه‌ی اضافه شدن باکتری است؟
خیر، سینوزیت عمدتاً رینوسینوزیت ویروسی است و تنها نیم تا ۲ درصد موارد آن باکتریال است. یعنی معمولاً ویروس بینی و سینوس را به‌طور همزمان درگیر می‌کند که خودبه‌خود بهبود می‌یابد، ولی طبق تعریف بالا، اگر بیشتر طول کشید جزو نیم تا ۲ درصدی می‌شود که با اضافه شدن باکتری عارضه‌دار و تبدیل به سینوزیت حاد چرکی ‌شده است. سینوزیت حاد چرکی ۸۰ درصد موارد به‌دنبال سرماخوردگی‌ها و در ۲۰ باقیمانده به‌دنبال رینیت آلرژیک رخ می‌دهد.
درمان سینوزیت حاد میکروبی چگونه است؟
باید آنتی‌بیوتیک درمانی شود و آنتی‌بیوتیک انتخابی هنوز هم آموکسی‌سیلین است. از سه جرم اصلی بروز سینوزیت، مقاومت به آموکسی‌سیلین در پنوموکوک ۲۰ تا ۳۰ درصد، در هموفیلوس آنفلوانزا تا ۵۰ درصد و در موراکسلا تا ۱۰۰ درصد است. اغلب سینوزیت‌های ناشی از موراکسلا و درصدی از سینوزیت‌های هموفیلوس آنفلوانزا خودبه‌خود خوب می‌شود ولی پنوموکوک به‌ندرت خودش خوب می‌شود و معمولاً طول می‌کشد. بنابراین آنالیز آماری کرده و دیده‌اند با توجه به مجموع عوامل فوق اگر کودک سابقه‌ی مصرف آنتی‌بیوتیک و موارد مقاومت به درمان نداشته باشد، در ۸۰ درصد موارد سینوزیت حاد باکتریال وی با آموکسی‌سیلین خوب می‌شود، آن هم با دوز معمول mg/kg 45-40 در روز در سه دوز منقسم برای مدت ۱۴-۱۰ روز. تجربه نشان می‌دهد ۱۴ روز بهتر است، چرا که معمولاً بهبود یک هفته تا ۱۰ روز طول می‌کشد و توصیه می‌شود بعد از آن هم یک هفته ادامه یابد. گفته می‌شود اگر جایی پنوموکوک مقاوم شایع است، آموکسی‌سیلین با دوز بالاتر بدهیم و چون بررسی شده در شیراز و تهران موارد مقاوم دیده شده است پس بهتر است دوز بالاتر یعنی mg/kg 90-80 در روز تجویز شود.
این هم که گفتیم دوره‌ی درمان سینوزیت ۱۰ روز است، مربوط به سینوزیت حاد است وگرنه در موارد تحت حاد که سینوزیت بیش از یک ماه و مزمن که بیش از ۳ ماه طول کشیده باشد، درمان هم ممکن است‌ ۱۲-۶ هفته طول بکشد.
موارد مقاوم به درمان که فرمودید، کدام است؟
اول از همه فردی که طی ۳-۱ ماه قبل آنتی‌بیوتیک گرفته باشد؛ در این‌جا تجویز بی‌رویه‌ی آنتی‌بیوتیک مشکل‌ساز است. دوم اگر بچه‌ی مهد کودکی مبتلا به اوتیت یا سینوزیت شود، چون انواع میکروب‌ها و تماس با آن‌ها زیاد است، معمولاً موارد مقاوم بیشتر دیده می‌شود. سوم بچه‌ی زیر ۲ سال چون کلاً احتمال مقاومت در کودک زیر ۲ سال بالاست. در این موارد سراغ رده‌ی دوم آنتی‌بیوتیک می‌رویم که انتخاب اصلی ما آموکسی‌سیلین و کلاوولانیک اسید است چه به ‌نام کوآموکسی‌‌‌کلاو یا فارمنتین یا کلاویسیلین یا… در موارد مقاومت دوز باید mg/kg 90-80 در روز از آموکسی‌سیلین به‌مدت ۱۴-۱۰ روز باشد. اگر چنین سینوزیت‌هایی پس از ۴-۳ روز پاسخی به تجویز آموکسی‌سیلین ندهد، باید سراغ آموکسی‌سیلین- کلاوولانیک اسید برویم.

آنتی‌بیوتیک انتخابی در سینوزیت حاد باکتریال هنوز هم آموکسی‌سیلین است و اگر کودک سابقه‌ی مصرف آنتی‌بیوتیک و موارد مقاومت به درمان نداشته باشد، در ۸۰ درصد موارد با آموکسی‌سیلین خوب می‌شود

در موارد حساسیت، داروی جایگزین چیست؟
در موارد حساسیت به پنی‌سیلین، خط دوم سفوروکسیم است که سفالوسپورین نسل دوم است و تحت عنوان فارینات در بازار موجود است و اثر متوسط قابل قبولی روی گرم مثبت‌ها (مثل پنوموکوک) و گرم منفی‌ها (مثل هموفیلوس) دارد و حساسیت باکتری‌ها به آن نسبت به آموکسی‌سیلین بیشتر است.
 دوز سفوروکسیم؟
mg/kg 30 در روز در دو دوز منقسم.
یعنی سفیکسیم که نسل سوم سفالوسپورین‌هاست تاثیر خوبی روی سینوزیت ندارد؟
نخیر. در اکثر کتاب‌ها و مقالات سفیکسیم به‌عنوان درمان سینوزیت توصیه نشده است. مقاومت پنوموکوک نسبت به سفیکسیم کم نیست و روی بقیه‌ی گرم مثبت‌ها هم کم‌اثر و بی‌اثر است. گاه سینوزیت خودش خوب می‌شود و نمی‌توان گفت اثر سفیکسیم بوده یا نبوده است. بنابراین نسبت به سایر داروها، سفیکسیم در عفونت‌های دستگاه تنفس فوقانی درمان انتخابی نیست؛ حداقل به‌تنهایی.
در صورت آنافیلاکسی به پنی‌سیلین، از آن‌جا که در ۱۰-۵ درصد موارد حساسیت متقابل به سفالوسپورین‌ها هم وجود دارد، آزیترومایسین یا کلاریترومایسین توصیه می‌شود.

در صورت آنافیلاکسی به پنی‌سیلین، از آن‌جا که در ۱۰-۵ درصد موارد حساسیت متقابل به سفالوسپورین‌ها هم وجود دارد، آزیترومایسین یا کلاریترومایسین توصیه می‌شود

دوز تجویزی؟
دو روش برای تجویز آزیترومایسین داریم: روش اول mg/kg 10 در روز برای ۳ روز؛ روش دوم mg/kg 10 برای روز اول و سپس mg/kg 5 برای روزهای دوم تا پنجم. برای درمان فارنژیت استرپتوکوکی توصیه می‌شود mg/kg 10 در روز را برای مدت ۵ روز متوالی بدهیم. دوره‌ی درمانی کلاریترومایسین هم ۱۰ روز است با دوز mg/kg 15 در روز در دو دوز منقسم.
یک نکته‌ی دیگر درباره‌ی موارد مقاوم که توصیه شده دوز بالای کوآموکسی‌‌‌کلاو مصرف شود این است که نسبت کلاوولانات به آموکسی‌سیلین در داروهای ما بالاست، یعنی در کوآموکسی‌کلاو ۱ به ۴ و در فارمنتین ۱ به ۷ است. به‌همین دلیل با دوزهای بالا، کلاوولانات استفراغ و اسهال ایجاد می‌کند که برای بچه قابل تحمل نیست. بنابراین با داروهای خودمان نمی‌توانیم این دوز بالا را تجویز کنیم و حداکثر دوز تجویزی قابل تحمل mg/kg 60-50 در روز است. در مواردی دیده می شود که همکاران مابقی دوز را به‌صورت آموکسی‌سیلین جداگانه تجویز می‌کنند که معلوم نیست تاثیر چندانی داشته باشد، چون اگرچه به این روش دوز آموکسی‌سیلین بالا می‌رود، اما برای این‌که آموکسی‌سیلین به پنی‌سیلیناز مقاوم باشد باید کلاوولانات به‌صورت مولکولی با آن ترکیب شده باشد.
در سینوزیت تجویز ضد احتقان‌ها اندیکاسیون دارد؟
شست‌وشوی بینی خیلی مهم است و توصیه می‌شود. بقیه‌ی داروها توصیه‌ی علمی چندانی نشده، اما عملاً به‌علت ترشحات بالا و احتقان زیاد در چند روز اول همراه آنتی‌بیوتیک ضد احتقان استفاده می‌شود. سودوافدرین بعد از یک سالگی (یا به‌تاکید FDA بعد از دو سال) با دوز mg/kg 1 در هر وعده می‌تواند هر ۸-۶ ساعت تجویز شود. البته گاهی با این دوز بچه تحریک و آژیته می‌شود که می‌توان با همین دوز دو بار در روز به‌مدت ۳-۲ روز تجویز کرد و اثرات آن نیز مناسب است.
خلط‌‌آورها مثل گایافنزین چطور؟
گایافنزین در سیستم تنفسی تحتانی موثر است و در جاهایی که مخاط اپی‌تلیوم مثل سینوس دارند هم ممکن است تا حدی موثر باشد. این دارو ترشح موسین و موکوس را بالا می‌برد تا ترشحات رقیق شود، اما از طرفی حجم ترشحات را هم بالا می‌برد پس در سینوزیت توصیه نمی‌شود. در سینوبرونشیت‌ها که التهاب برونش‌ها و خلط زیاد و غلیظ وجود دارد، می‌توان به‌مدت ۳-۲ روز تجویز کرد. آنتی‌هیستامین‌های نسل قدیم هم کماکان بهتر است مصرف نشوند، چون حرکات مژک‌های تنفسی را تضعیف و ترشحات را غلیظ می‌کند. در مواردی که سرفه‌ها خیلی پروداکتیو است و بیمار خلط دارد (مثل پنومونی، برونشیت یا سینوبرونشیت) در کنار بخور گرم می‌توان خلط‌آور داد ولی نباید خیلی طولانی باشد. اکسپکتورانت در بچه‌های بزرگ‌تر یعنی بعد از ۱۲-۸ سالگی تجویز می‌شود و اصولاً در طب اطفال زیاد به‌کار نمی‌رود. گایافنزین در بچه‌ها بهتر از بروم‌هگزین است و دوز آن در سن ۶-۲ سالگی ۵-۵/۲ سی‌سی و پس از آن ۱۰-۵ سی‌‌سی ۴-۳ بار در روز است ولی فقط کوتاه‌مدت تجویز می‌شود. در مجموع با توجه به طعم بد و این‌که اثر درمانی چندانی هم ندارد نیاز به تجویز نیست.
برای سردرد یا تب می‌شود استامینوفن تجویز کرد.
درباره‌ی سرفه‌های خشک ماندگار توضیح می‌فرمایید؟
سرفه‌های خشک تحریکی را که بعد از سرماخوردگی داریم، می‌توان با دارو کنترل کرد، ولی زیر ۶ ماهگی بهترین ضد سرفه و ضد احتقان و خلط‌‌آور بسیار امن فقط بخور است که همراه با همان شست‌وشوی بینی خیلی خوب اثر می‌کند. مصرف دیفن‌هیدرامین و پرومتازین و… زیر ۶ ماه توصیه نمی‌شود. بعد از یک سالگی برای سرفه‌های خشک تحریکی متعاقب سرماخوردگی می‌توان از یک داروی ضد سرفه مثل دکسترومتورفان یا کلوبوتینول استفاده کرد به‌شرط آن‌که کمتر از ۵-۴ روز تجویز شود، چرا که ممکن است درناژ ترشحات را مختل کند. این داروها فقط علایم را تا حدی کاهش می‌دهد و احتمالاً رضایت والدین را جلب می‌کند. بخور آب گرم هم مفید است. بخور آب سرد فقط در خروسک تاثیر دارد و سایر بیماری‌ها از جمله آسم را تشدید می‌کند.
اگر منع مصرفی نداریم در بچه‌های بزرگ‌تر می‌توان داروی ترکیبی هم تجویز کرد مثل دیفن‌هیدرامین کامپاند که هم خلط‌آور و هم ضد سرفه‌ و هم ضد احتقان است.
منع مصرف مطلق ضد سرفه در آسم است. در بیمار آسمی ضد سرفه ممنوع است. همین‌طور آنتی‌هیستامین‌های قدیمی ممنوع است. البته کتوتیفن آنتی‌هیستامین‌ نسل جدید است که توضیح داده شد. امروزه اعتقاد بر این است که نباید در حمله‌های آسم خلط‌آور مصرف شود و به‌توصیه‌ی دفتر «برنامه‌ی جهانی آسم» (the Global Initiative For Asthma: GINA) در مواردی که فکر می‌کنیم حمله‌ی آسم به‌صورت سرپایی قابل کنترل است، یعنی حمله‌ی آسم با دیسترس تنفسی شدید و سیانوز که باید بیمار تحت‌نظر قرار گیرد، همراه نیست، فقط باید برونکودیلاتور (آن هم فقط اسپری، نه شربت سالبوتامول) همراه با کورتون تجویز شود. یعنی اگر والدین آموزش‌دیده باشند ۳ دوز سالبوتامول با آسم‌یار هر ۲۰ دقیقه تا یک ساعت تجویز می‌شود که اغلب حمله را کنترل می‌کند. در حمله‌های آسم توصیه می‌شود ۵-۳ روز کورتون خوراکی هم بدهیم. پس درمان باید با سالبوتامول و آسم‌یار هر ۴-۲ ساعت ۲ پاف تا کنترل کامل حمله ادامه یابد. در صورت عدم پاسخ آسم به درمان اولیه (۳ دوز سالبوتامول) مراجعه‌ی سریع به اورژانس ضروری است. البته آسم و کنترل آن مبحث وسیعی است که طبعاً در این مقوله نمی‌گنجد.

دکتر هومان هاشمیان
فوق‌تخصص بیماری‌های عفونی کودکان
نشانی: رشت، خیابان نامجو، مرکز آموزشی- درمانی ۱۷ شهریور
تلفن: ۳۳۳۲۶۱۰۱

معرفی برخی از فرآورده‌‌های سرماخوردگی در بازار ایران
دکتر رقیه حج‌فروش

۱٫ قرص سرماخوردگی بزرگسالان (Adult Cold) تولید داروسازی‌های مختلف حاوی:
استامینوفن ۳۲۵ mg
فنیل‌افرین ۵ mg
کلرفنیرامین  ۲ mg
۲٫ قرص‌های سرماخوردگی تولید داروسازی «لقمان» با نام تجاری «کلد استاپ» (Cold Stop) یا داروسازی «ناژو» با نام تجاری «ناژو کلد» (Najo Cold) یا داروسازی «دکتر عبیدی» با نام تجاری «کلداکس» (Coldax) حاوی:
استامینوفن ۵۰۰ mg
سودوافدرین ۳۰ mg
دیفن‌هیدرامین ۲۵ mg
۳٫ قرص سرماخوردگی تولید داروسازی «باختر شیمی» با نام تجاری «بایولنول کلد» (Biolenol Cold) به‌صورت دو قرص زرد برای روز و آبی برای شب.
قرص روز (زرد) حاوی:
استامینوفن ۳۲۵ mg
فنیل‌افرین ۵ mg
دکسترومتورفان ۱۵ mg
قرص شب (آبی) حاوی:
استامینوفن ۳۲۵ mg
فنیل‌افرین  ۵ mg
دکسترومتورفان ۱۵ mg
کلرفنیرامین ۲ mg
۴٫ قرص سرماخوردگی تولید هند با نام تجاری «دولو کلد» (Dolo Cold) حاوی:
استامینوفن ۵۰۰ mg
کافئین ۲۵ mg
کلرفنیرامین ۲ mg
فنیل پروپانول آمین ۱۲٫۵ mg
۵٫ قرص آنتی‌هیستامین دکونژستان تولید داروسازی‌های مختلف حاوی:
سودوافدرین ۳۰ mg
کلرفنیرامین ۲ mg
۶٫ قرص سرماخوردگی کودکان (Children Cold) تولید داروسازی‌های مختلف حاوی:
استامینوفن ۸۰ mg
سودوافدرین ۷٫۵ mg
کلرفنیرامین ۰٫۵ mg
۷٫ شربت سرماخوردگی کودکان (Pediatric Gripe) تولید داروسازی‌های مختلف (۶۰ ml)، هر ۵ ml حاوی:
سودوافدرین ۱۰ mg
کلرفنیرامین ۰٫۶۷ mg

– کلرفنیرامین‌ و دیفن‌هیدرامین با بلوک ‌گیرنده‌های‌ H1، اثرات‌ هیستامین‌ را مهار می‌کنند و اثرات‌ کولینرژیک‌ آن‌ها نیز به خشک‌ شدن‌ مخاط بینی‌ کمک می‌کند.
– فنیل‌افرین، فنیل پروپانولامین و سودوافدرین‌ مقلد سمپاتیک‌اند و با اثر روی‌ گیرنده‌های‌ آلفاآدرنرژیک‌ مجاری‌ تنفسی‌ و عروق و کاهش التهاب و ورم عروق،‌ موجب‌ رفع‌ احتقان ناشی از سرماخوردگی، تب یونجه و سینوزیت ‌می‌شوند. عوارض جانبی نامطلوب این داروها شامل بالا بردن ضربان قلب و فشار خون و گاه تحریک دستگاه عصبی مرکزی (CNS) است.

بخش پایانی این گفت‌وگو: گفت‌وگو با دکتر هومان هاشمیان: سرماخوردگی در کودکان (۲)

برچسب‌ها: ٬ ٬

۱۵ دیدگاه »

  1. بسیار کاربردی و جامع بود . دست مریزاد

  2. باسلامکودکان تا چند ساله گی دچار خروسک میشوند.چه راهی وجود دارد که از مبتلا نشوند.آیآ این حالت در آینده بر طرف میشود.باتشکر

  3. بسیار عالی، جامع و کاربردی بود. متشکرم

  4. .واقعا در درمان سرپایی بیمارانم به من کمک کردممنون از مطالب مفیدتون

  5. با سلام بسیار بسیار مطالب آموزنده و علمی بو د لطفا دکتر وب سایتی جهت کمک به درمان کودکان طراحی نمایند .ممنون. جهت پرسش و پاسخ

  6. سلام با تشکر فراوان از اطلاعات مفیدتون پاینده باشید

  7. عالی بود ممنونم

  8. بسیار جامع وکاربردی بود سپاسگزارم

  9. مطالب پربار وکاربردی بود ممنون

  10. واقعا از شما به خاطر مطلب بسیار مفید،جامع و کاملتون تشکر میکنم سلامتی و خوشی برای شما آرزو دارم عالی بود……..

  11. با سلام
    دختر چهارساله ای دارم که یک هفته پیش تب و گلودرد داشت و او را نزد پزشک بردم
    آنتی بیوتیک آموکسی کلاو داد بعلاوه کتوتیفن و سالبوتامون
    یک هفته داروها و آنتی بیوتیک دادم شیشه ی اول آنتی بیوتیک که تمام شد و من دیگر شیشه ی دوم آنتی بیوتیک را باز نکردم و به او ندادم چون مدفوعش داشت شل می شد و ترسیدم با روندی که پیش می رود اسهال بگیرد
    دمای بدنش بالا می رود، تب می کند اما حالت بیقراری یا درد خاصی ندارد فقط می گوید مامان پاهام درد می کنه و من او را ماساژ می دهم و آرام می گیرد
    راستش می ترسم با استامینوفن تبش را پائین بیاورم چون زیاد تب می کند و می ترسم دارو صدمه ای به جسمش بزند…نمی دانم چکار کنم..واقعا نگران وضعیت دخترم هستم
    راستی با همان وضعیت سرماخوردگی که داشت یک عکس لوزه سوم هم از دخترم گرفتم و دکتر گفت لوزه ی سومش بزرگ است، در صوذتی که خیلی ها می گویند اعتباری به عکس لوزه ی سوم در زمان سرماخوردگی نیست چون در این دوران لوزه خودبه خود بزرگ می شود و باید بعد از بهبودی عکس دیگری گرفته شود…
    راهی جلوی پایم بگذارید…واقعا از شدت دلشوره به مرز نابودی رسیده ام

  12. سلام لطفا اگه میشه جواب منو بدین .سه چهتر زوزه کودک یک ساله من سرما خورد بد یک روز سرماخوردگیش بردمش دکتر براش کتوتیفن نوشت چون آبریزش داشتو سرفه دماقشم ترشو داشت بعد گفت اگه ترشع سبز شد براش آزیترپمایسین ۲۰۰نوشت بده من از فرداش بهش دادم سه شب خورد امروز اسهال استفراق شد در حدی که سرم زدم بهش .بردیمش دکتر .آزیترومایسینو بازم بهش بدم یا اون سه شب کافیه آخه شنیدم این دارو معده روتحریک میکنه وگاهی موجب اسهال هم میشه لطفا راهنماییم کنین از مدت داروش گذشته میترسم بدم لگه ندم بدتر میشه .

  13. سلام اقای دکتر من برانوزاد۳۶روزم به تجویزدکترمتخصص اطفال شربت سالبوتامول استفاده کردم که دچار رعشه دست وپاشدو بعداز دوتایک سی سی قطع کردم ولی دوهفته ست که هنوزرعشه داره،چیکار کنم اقای دکتر

  14. سلام ضمن تشکر از اطلاعات دقیق و جامع ایشان، به عنوان دکتر داروساز نسبت به دو مورد از نظرات ایشان نقد جدی دارم. یک اینکه در حساسیت به پنی سیلین ها تجویز سفوروکسیم و سایر سفالوسپورین ها به علت احتمال حساسیت متقاطع ممنوع مطلق است! دوم اینکه با مهار پنی سیلیناز توسط کوآموکسی کلاو مصرف آموکسی سیلین بصورت همزمان طبق منبع معتبر اپلاید تراپیوتیک مورد تایید است.

  15. باسلام
    ممنون از پست خوبتون.

دیدگاه خود را بیان کنید.